慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康復(fù)的臨床研究進展*

蔡康華

天津市第一醫(yī)院內(nèi)科 300232

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbationof chronic obstructive pulmonarydiseases, AECOPD)為全球發(fā)病率和死亡率第四的疾病[1]，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病(COPD)進行性加重的階段，也是影響COPD患者健康的主要疾病狀態(tài)。AECOPD發(fā)生后患者的肌無力、缺氧、呼吸困難等癥狀進一步加重，出現(xiàn)肺功能下降，運動耐力減退，使患者運動能力和生活質(zhì)量下降，同時增加了死亡率[2]。研究表明，AECOPD每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%[3]。近年來，人們對肺康復(fù)在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用越來越感興趣。研究也表明，在AECOPD發(fā)生期間和/或AECOPD后期進行肺康復(fù)的必要性是明確的[4]。 Cochrane系統(tǒng)回顧在COPD疾病發(fā)作期的肺康復(fù)的20個隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)改善了患者的功能能力和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[5]。因此，對于 AECOPD患者而言，及早進行肺康復(fù)治療對其意義重大。

肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation，PR)是COPD治療的重要組成部分，GOLD指南將PR推薦為治療 COPD的重要措施，目的是改善患者的呼吸困難情況，減少住院風(fēng)險，提高運動耐力以及生存質(zhì)量，提高社會適應(yīng)能力。2013年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)對肺康復(fù)進行了定義，其是根據(jù)患者病情做一個詳細的評估，從而進行一系列的有計劃的個體化干預(yù)措施，包括運動訓(xùn)練、教育行為改變，生理和心理狀況的改善等，其目的在于提高慢性肺部疾病患者生理和心理條件，提高患者長期堅持以促進健康的習(xí)慣和生活質(zhì)量[6]。目前盡管明確了肺康復(fù)在AECOPD中的重要性和必要性，那如何對AECOPD患者進行早期肺康復(fù)鍛煉，國內(nèi)外研究從各自領(lǐng)域角度進行了論證研究，但未有系統(tǒng)闡述。同時目前國內(nèi)呼吸內(nèi)科醫(yī)生對PR的了解有限，也是導(dǎo)致AECOPD患者接受PR治療率低的主要原因，因此需要研究合適、安全的PR方案[7]。本文綜合了近5年來的研究和報道，從肺康復(fù)的安全評估、康復(fù)時機、康復(fù)治療方法幾方面分別進行綜述，為臨床醫(yī)師提供幫助。

1 慢阻肺急性期PR的安全評估

COPD多為老年高齡患者, 常存在運動的潛在危險因素,在急性期進行PR前應(yīng)進行安全評估。Mei He等[8]選取94名患者進行隨機對照研究，入院的患者被隨機分為PR組和常規(guī)對照組。結(jié)果表明PR組6min步行距離(6MWD)、靜息動脈血氧飽和度(SpO2)、運動博格呼吸困難評分明顯改善。此外，PR組總CRQ-SAS評分有較大改善，CAT評分較低。PR組的ADL-D和BODE指數(shù)也有顯著改善。在完成這項試驗的患者中，無嚴(yán)重的不良事件，住院時間也沒有增加。Knaut C等[9]研究也表明，對11例AECOPD老年患者進行入院72h有氧踏車鍛煉，運動15min后患者呼吸頻率、末梢指脈氧、呼吸困難指數(shù)改變無顯著差異，結(jié)果表明運動是安全的。上述研究為AECOPD住院患者實施早期PR提供了安全可行的證據(jù)，說明臨床醫(yī)師無論AECOPD患者有多嚴(yán)重，都應(yīng)在AECOPD發(fā)生后對患者加強PR。

2 慢阻肺急性加重期PR的時機

PR在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用都是不容忽視的。Puhan MA等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者在病情穩(wěn)定后進行PR可以改善肺功能，降低患者再次急性加重的頻率，提高患者的生存質(zhì)量。He M等[11]研究表明，對AECOPD住院患者進行PR可明顯提高患者的運動功能和生活質(zhì)量，改善肺功能。有研究表明，AECOPD患者入院后病情初步穩(wěn)定的平均時間為(4.3±2.1)d，大部分患者這時即可開始康復(fù)運動[12]。說明AECOPD病情相對穩(wěn)定后可開始進行PR，具體時機視病情而定。

3 PR物理治療

AECOPD患者痰液分泌多，老年患者排痰能力差直接影響預(yù)后。目前通過物理療法[13]促進痰液排出，能夠改善呼吸困難，縮短住院時間，是臨床患者比較能接受的肺康復(fù)治療方案。目前常用的方法有高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)(High-frequeneychest wall oscillation，HFCWO)和側(cè)臥位聲門開放呼氣(Expiration with the glottis open in the lateral posture，ELTCOL)。

3.1 HFCWO治療 HFCWO是一種氣道清除系統(tǒng)，其原理是能使充氣的胸帶和空氣脈沖主機由管子相連，迅速地充氣和放氣，氣體高頻率交替地出入背心,使胸壁產(chǎn)生振動，促進痰液向氣道移動、排出[14]。HFCWO系統(tǒng)能均勻地作用于整個胸壁，通過力學(xué)的原理使痰液松解，逐漸向中間大氣道移動，通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動頻率，促進分泌物排出[15]。

3.2 ELTGOL治療 ELTGOL是采用側(cè)臥位，把聲門打開求呼吸的一種氣道排清技術(shù)。適合意識清楚排痰困難的患者，尤其是AECOPD患者，可促進痰液引流，減少急性發(fā)作次數(shù)。目前，ELTCOL被認為是分泌功能受損患者的一種新的有效手段，較單一的體位引流更能有效地延長氣道分泌物的排出[7]。

4 PR運動鍛煉

運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)方案的基石，是不可或缺的組成部分，是改善COPD患者肌肉功能的最佳方法[16]，從而能改善呼吸困難, 提高運動耐力和心肺功能。包括呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激等。

4.1 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練方法有多種，包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，呼吸訓(xùn)練通過在呼吸時拉伸胸壁的呼吸肌來減少胸壁僵硬，并有助于擴大呼氣流量和減少休息時肺的過度膨脹[17]。此外，通過減少胸壁硬度和增加其靈活性，減少肺在休息時的過度膨脹可能產(chǎn)生更大的膈肌靈活性。因此，這種效果能提高運動能力，包括嚴(yán)重的AECOPD患者都能完成他們的鍛煉?？s唇呼吸和膈呼吸等訓(xùn)練方法，目的是改變呼吸肌的補充，研究表明，這些訓(xùn)練能改善呼吸肌的功能，可以減少呼吸困難，另外還可以改善6min步行距離(6MWD)[18]。

4.2 耐力訓(xùn)練 指的是一般耐力訓(xùn)練，大多為有氧訓(xùn)練，目的是通過訓(xùn)練，提高心肺功能。通常應(yīng)用于PR的癥狀限制運動訓(xùn)練，屬于低強度運動。中度至高強度運動可能不適合于呼吸功能受損的急性患者。在其他研究中，低強度運動已被發(fā)現(xiàn)有利于AECOPD患者[19]。根據(jù)肺功能分級制定訓(xùn)練強度，對于重度AECOPD患者可以采用間歇訓(xùn)練法，研究表明間歇訓(xùn)練對重度慢阻肺患者是獲益的。

4.3 阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是一種對抗阻力訓(xùn)練，可以增強體能，促進新陳代謝，改善心肺功能。呼吸阻力訓(xùn)練可以提高呼吸肌功能，減少呼吸肌纖維的萎縮，從而使肺的通氣功能改善。有研究表明，通過手臂力量訓(xùn)練可減輕患者的手臂疲勞感，改善呼吸困難，提高外周肌肉力量，使手臂運動能力以及日?；顒幽芰Φ靡蕴岣遊20]。

4.4 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是一種替代康復(fù)技術(shù)，通過電流刺激特定肌肉收縮，達到鍛煉四肢肌肉的目的，增加運動能力。適用于功能嚴(yán)重受損或不能活動的患者。Giavedoni S等[21]研究表明，對于AECOPD的患者進行NMES是安全可行的。根據(jù)最近的一項薈萃分析,它可以顯著提高該亞組患者的6min步行距離,可增加37m(P<0.001)[22]。

5 PR健康教育

健康教育是AECOPD康復(fù)過程中不容忽視的部分，應(yīng)貫穿肺康復(fù)始終。有效的健康教育可以提高患者及家屬對COPD的認識和自我監(jiān)測的能力，減少急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量[23]。教育內(nèi)容包括急性加重的預(yù)防、情緒和焦慮管理、正確使用任何處方呼吸藥物、疫苗接種以及由呼吸護士提供的營養(yǎng)的重要性等。AECOPD易合并焦慮、抑郁，健康教育應(yīng)注意患者心理動態(tài)，及時給予干預(yù)。呼吸護士還提供COPD加重的認識、家庭和社會支持信息。此外，呼吸內(nèi)科醫(yī)生定期檢查患者的用藥情況。同時加強患者的自身管理也非常重要，這樣能幫助患者掌握更有效地管理疾病的技能，應(yīng)該鼓勵使用自我管理戰(zhàn)略。在隨訪過程發(fā)現(xiàn)通過健康管理，包括改變健康行為、改善精神狀態(tài)、增加體力活動以及早期識別癥狀和急性加重(AECOPD)的體征，對控制COPD急性發(fā)作被認為是有益的[24]。

6 總結(jié)

AECOPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練需將呼吸科、康復(fù)科、心身疾病科等多個科室聯(lián)合管理，是多學(xué)科的個體化綜合管理。綜上所述，在COPD急性加重發(fā)生后，進行肺康復(fù)是非常有必要的，應(yīng)在患者病情相對穩(wěn)定情況下進行，具體時機依病情而定。肺康復(fù)的方法、手段有多種，可以結(jié)合康復(fù)儀器進行鍛煉，具體怎樣選擇適合患者的方法還需臨床醫(yī)生結(jié)合患者病情、經(jīng)濟狀況、依從性等方面綜合考慮后進行使用。在進行肺康復(fù)訓(xùn)練之前，對患者做好安全評估，避免不良事件發(fā)生同樣重要。目前臨床上在AECOPD發(fā)生后，肺康復(fù)在與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和運動能力方面產(chǎn)生的益處已經(jīng)被認可。然而，臨床工作上實際AECOPD發(fā)生后進行肺康復(fù)的轉(zhuǎn)診率和完成率很低，因此迫切需要進一步研究如何增加和改善AECOPD后的康復(fù)可及性。