從“陰火致病”論治慢性腎炎

李秋子，馬曉燕

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，而“陰火”的產(chǎn)生也不例外，正如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦》所言“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐勞役過(guò)度，而損耗元?dú)?。即脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，則心火獨(dú)盛”[1]。“陰火”即是由于飲食失節(jié)、勞役過(guò)度、七情內(nèi)傷等病因，在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣，《飲食勞倦所傷始為熱中論》認(rèn)為“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖莫?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”[1]；又言“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[1]?？芍瓣幓稹碑a(chǎn)生的基本病機(jī)是脾胃內(nèi)損而致的氣火關(guān)系失調(diào)。脾胃之氣不足，則化源乏力，元?dú)馐в诔漯B(yǎng)，氣機(jī)升降失常，精微下陷，引動(dòng)下焦陰火僭越。元?dú)馀c陰火相對(duì)立，一正一邪，元?dú)馓摀p則陰火亢盛。這種火熱邪氣在體內(nèi)上沖下達(dá)，內(nèi)走外竄充斥全身，竄入心中為心火，竄入肺中為肺火，竄入肝中為肝火，竄入腎中灼傷腎陰為相火，竄及全身為虛火，雖然陰火有不同的代指，但其本質(zhì)一樣[2]。

1 陰火與慢性腎炎

《脾胃論》有言：“脾胃氣虛則下流于腎肝，陰火得以乘其土位……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮。”[1]脾胃位居中焦，為調(diào)節(jié)氣機(jī)的樞紐，上歸心肺、下輸肝腎，使清升濁降、氣機(jī)調(diào)和。脾胃失健，水谷不化，不可上輸而流于下焦，則生濕濁；脾胃清陽(yáng)不升，侵襲下焦，阻塞氣機(jī)，引動(dòng)相火轉(zhuǎn)化為病理之“陰火”?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》所言“腎間受……閉塞其下，致陰火上沖”暗含“陰火”伏藏于腎，位居下焦之意，發(fā)病之時(shí)陰火從腎間上沖危害人體。

2 失于封藏，精微外泄

正常人體靠脾氣散精，灌溉四旁，若脾虛清陽(yáng)之氣不升，則水谷精微下輸膀胱，隨小便而出。正如《天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》所言：“若脾胃虛衰，陽(yáng)氣虛則不能上升，真氣下溜，并于腎肝，是有秋冬而無(wú)春夏?！盵1]若這種情況沒(méi)有得到及時(shí)糾正，病程日久則脾損及腎，腎氣不固，封藏失職，導(dǎo)致精微外泄，在臨床就表現(xiàn)為日久不愈的蛋白尿[3]。因古籍中沒(méi)有病名與蛋白尿相對(duì)應(yīng)，而蛋白質(zhì)屬于精微物質(zhì)，故將蛋白尿歸于“精微外泄”。

3 失于固攝，陰血妄行

脾胃功能受損，脾不攝血；或脾胃衰弱，濕濁下流，陰火內(nèi)盛，灼傷腎絡(luò)，使之結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙，絡(luò)傷血溢，皆可致尿血，正如《醫(yī)學(xué)心悟·尿血》所言：“心主血，心氣熱，則遺熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉。”再加上濕熱、瘀血、熱毒等影響，致使血尿遷延難愈。

4 失于運(yùn)化，水濕泛溢

水腫為慢性腎炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，也是患者就醫(yī)的重要原因。李杲在《脾胃論》中提到：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。”腎主水，腎陽(yáng)的蒸騰作用使得膀胱氣化正常，津液布散周身；然脾胃氣虛，陰火內(nèi)盛，灼傷腎絡(luò)，致使脾腎兩虛，化濕不力，郁久化熱，濕熱夾雜陰火更盛，加重脾腎虧虛；如此往復(fù)，腎主水功能失職，津液失于蒸騰，聚于下焦，發(fā)為水腫。

5 失于制約，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

陰火內(nèi)盛，火性炎上，陰火上沖，引動(dòng)肝風(fēng)；或陰火灼傷腎陰，致腎水虧于下。肝腎同源，肝木失養(yǎng)而肝陽(yáng)獨(dú)亢皆可出現(xiàn)高血壓的臨床癥狀?！懊}洪大而頭痛”“氣高而煩熱”皆可歸于此類。

6 臨證治療

由上可知，陰火不同于陽(yáng)明腑實(shí)之陽(yáng)火。單純應(yīng)用寒涼、清利、攻下之品，陽(yáng)火可去，陰火則愈熾。脾胃樞機(jī)不利、元?dú)獠蛔闶且磺屑膊∵M(jìn)展的緣由。元?dú)馐窍忍熘畾?，寓藏于腎，但臨床中依靠單純補(bǔ)腎來(lái)充養(yǎng)元?dú)獐熜跷?。因脾胃已傷，而補(bǔ)腎養(yǎng)陰之品多滋膩礙胃，脾胃之氣虛弱，則虛不受補(bǔ)反增其害。所以臨證治療時(shí)應(yīng)配合健脾，脾胃功能健旺，水谷得化，后天以養(yǎng)先天，元?dú)獾靡猿漯B(yǎng)，則可抑制陰火再生。孫潔等[4]研究李東垣治療陰火病用藥規(guī)律時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥物的歸經(jīng)以脾經(jīng)為最，從用藥的性味來(lái)看，辛味藥使用頻率最高，可知李東垣在治療時(shí)重視升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。

6.1 益腎健脾，益氣升陽(yáng)

針對(duì)慢性腎炎脾胃內(nèi)傷，元?dú)馓摀p，清陽(yáng)下陷，陰火上沖，可將益腎健脾、益氣升陽(yáng)作為基本的治則之一，辨證治療，療效肯定。鄒燕勤[5]認(rèn)為，益腎必健脾，健脾必補(bǔ)氣，補(bǔ)氣健脾益腎為慢性腎炎治本之法，常用四君子湯和參苓白術(shù)散之類益腎健脾湯劑，方中多以生黃芪為君，用量30～40 g，具有補(bǔ)氣健脾、利水消腫之功，輔以太子參、懷山藥、黨參之屬，甘淡平緩，制約黃芪溫燥之性，又可防苦燥之品戕傷元陰。薏苡仁、茯苓、白術(shù)皆有健脾利濕之功，既可健運(yùn)脾胃之氣，又可清利谷氣下流產(chǎn)生的濕濁。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃芪主要成分黃芪甲苷有抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗腎臟纖維化、保護(hù)腎臟、延緩腎病進(jìn)展的功效[6]。楊天仁[7]在益氣升陽(yáng)治療大法的基礎(chǔ)上，提出治濕二法、治中三法、治火三法。治濕二法為益氣升陽(yáng)除濕法和益氣升陽(yáng)燥濕法，用升麻、蒼術(shù)、葛根燥濕健脾，防風(fēng)、茯苓等升陽(yáng)除濕，多用于水腫及便溏癥狀較重的患者。治中三法分補(bǔ)中、和中、調(diào)中，補(bǔ)中法用補(bǔ)中益氣湯加減治療，使清陽(yáng)得升、元?dú)獾灭B(yǎng)；和中法用生姜、人參、白術(shù)、 黃芩、葛根、柴胡、橘皮等藥組成的生姜和中湯使清升濁降；調(diào)中法則在補(bǔ)中的基礎(chǔ)上加入健脾燥濕、通暢氣機(jī)的藥物如柴胡、蒼術(shù)、升麻、木香之類；此三法多用于治療消化道癥狀突出的慢性腎炎患者。治火三法為散火、瀉火及甘溫除熱，散火法以“火郁發(fā)之”為宗旨，治用升陽(yáng)散火湯加減，其中炙甘草與人參甘溫益氣，升麻、防風(fēng)、葛根等風(fēng)藥使清陽(yáng)升而陰火散；瀉火法則在散火的基礎(chǔ)上加入了苦寒泄熱之品，如黃連、黃柏、黃芩等；甘溫除熱法以“勞者溫之，下者舉之”為立法原則，常用補(bǔ)中益氣湯，方中以黃芪為君藥，健脾升陽(yáng)，益氣固表，人參、白術(shù)、甘草共為臣藥，共奏補(bǔ)氣健脾之效，陳皮理氣機(jī)，當(dāng)歸養(yǎng)陰血，再加輕清辛散的柴胡、升麻以助清陽(yáng)上升；此三法多用于熱象明顯伴高血壓的慢性腎炎患者。

6.2 根據(jù)病邪兼夾加減用藥

脾虛易生濕，而在“陰火”內(nèi)盛的情況下，郁而化熱，則成濕熱，此類患者可加生薏苡仁、茵陳等藥物清熱利濕。濕熱日久傷氣損陰，并可兼夾風(fēng)邪，招致外濕，此時(shí)可加入祛風(fēng)藥，偏于寒者可用紫蘇葉、桂枝、麻黃等；偏于熱者可用蟬蛻、桑葉、牛蒡子等。現(xiàn)代研究表明祛風(fēng)藥可通過(guò)抗炎、免疫調(diào)節(jié)等從多個(gè)方面治療慢性腎小球腎炎[8]?！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，陰火愈熾盛，元?dú)庥撍?，日久則血行乏力，滯而成瘀。通過(guò)腎臟病理檢查發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎的病理?yè)p害多為增生性或硬化性病變，發(fā)病過(guò)程中血脂升高、凝血因子含量升高，血小板活化，血漿內(nèi)皮素含量增高而易呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，腎小球有微血栓形成[9]，這也證明了血瘀的客觀存在，此類患者可適量加用活血化瘀藥，如丹參、赤芍、三七等。實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，這類藥有抗變態(tài)反應(yīng)作用，可以減輕腎臟反應(yīng)性炎癥，改善腎小球毛細(xì)血管的高濾過(guò)狀態(tài)，增強(qiáng)腎小球排泄功能，改善腎血流，故對(duì)腎臟病變有恢復(fù)作用[10]。濕熱、血瘀蘊(yùn)久不化皆可釀而成毒，因此清熱解毒藥如半邊蓮、白花蛇舌草、土茯苓之類也為臨床常用藥。這類藥有抗炎、解熱作用，能抑制溶血性鏈球菌等多種病原微生物的活性，可截?cái)嗫乖漠a(chǎn)生，阻斷免疫復(fù)合物的形成，從而減少腎臟病理?yè)p害[11]。對(duì)于久病或頑疾可選用蟲(chóng)類藥，如僵蠶、水蛭、蟲(chóng)等對(duì)于減輕蛋白尿及水腫均有效。

7 病案舉隅

患者申某，男，32歲，2019年11月6日初診?；颊呗阅I炎1年，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療半年余，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)診?？滔拢貉嵬?，口苦，心煩，腰膝酸軟，乏力，納少，寐可，尿泡沫多，夜尿頻多，4～5次/夜，便溏。查體：雙下肢指壓痕(+)，舌紅，苔黃膩，脈弱。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，鏡檢紅細(xì)胞：15～20/Hp，腎功能正常。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：腰痛病(氣陰兩虛兼濕熱證)；方藥：玉腎消旦湯加減：組方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，鱉甲15 g，鉤藤20 g，穿山龍20 g，半邊蓮20 g，夏枯草20 g，石韋20 g，車前子20 g，白花蛇舌草30 g，蜜桑白皮15 g，墨旱蓮20 g，狗脊20 g，續(xù)斷15 g，僵蠶12 g，川芎15 g，茵陳30 g，土茯苓40 g，薏苡仁30 g，女貞子15 g，熟地黃20 g，五倍子15 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2019年11月20日二診：服藥后患者腰酸痛及口苦癥狀好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)乏力，夜尿2～3次/夜，大便稀溏；舌質(zhì)紅，苔略膩，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(1+)，鏡檢紅細(xì)胞8～12/Hp。24 h尿蛋白定量：0.56 g/24 h。上方加仙鶴草30 g、葛根20 g，繼服14劑。

2019年12月4日三診：乏力癥狀改善，大便調(diào)，無(wú)其他不適感；舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(±)，鏡檢紅細(xì)胞：3～5/Hp，24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。上方去薏苡仁，將女貞子改為20g，繼服14劑。此后該患者長(zhǎng)期于門(mén)診隨診，24 gh定量波動(dòng)于0.25～0.36 g/24 h，鏡檢紅細(xì)胞波動(dòng)于0～5/Hp，自述各項(xiàng)癥狀明顯改善，無(wú)明顯不適。

按：此患者已明確診斷為慢性腎小球腎炎，中醫(yī)辨證為腰痛病(氣陰兩虛兼濕熱證)，病位在脾腎，以氣陰兩虛為本、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。初診時(shí)患者以蛋白尿、血尿及濕熱之標(biāo)實(shí)癥狀為主，故治療應(yīng)以清熱利濕為主先治其標(biāo)，輔以補(bǔ)腎健脾，予薏苡仁、茵陳以清熱利濕，半邊蓮、土茯苓、白花蛇舌草清熱解毒、降蛋白，續(xù)斷、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰，山萸肉、五倍子補(bǔ)腎固澀，熟地、墨旱蓮、女貞子等滋補(bǔ)腎陰，黃芪、黨參、白術(shù)等健脾助運(yùn)以防藥物滋膩礙胃。二診時(shí)，患者濕熱證有所緩解，故重在治療本虛之證，加葛根以升脾胃清陽(yáng)之氣，以助脾胃恢復(fù)樞機(jī)。該患者治療以補(bǔ)腎健脾、益氣升陽(yáng)為根本，輔以養(yǎng)陰清熱利濕，不同時(shí)期各有側(cè)重，從而緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展。

8 結(jié)語(yǔ)

“陰火”是慢性腎炎病情發(fā)生和進(jìn)展的致病因素，可使臟腑功能失調(diào)、精血津液代謝紊亂，并隨著個(gè)人體質(zhì)寒化或熱化，久之形成惡性循環(huán)。益氣升陽(yáng)藥物的使用是通過(guò)藥品的性味斡旋中州，恢復(fù)脾胃清陽(yáng)之氣，從源頭抑制“陰火”再生，因此從脾胃論治慢性腎炎也可作為臨床治療的思路之一。