何曉暉教授治療脂肪肝臨證探析

周文真，葛來安，柯夢楠，嚴(yán) 靜，徐 帆

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

脂肪肝是以脂肪沉積于肝臟，出現(xiàn)代謝紊亂為主要特征的一類病證。目前脂肪肝發(fā)病正呈現(xiàn)低齡化、不易察覺等趨勢，可由于失治或者治療不當(dāng)?shù)纫蛩匮葑優(yōu)楦斡不?、肝癌等，引起肝?xì)胞嚴(yán)重受損，使得患者存活率下降[1]。

脂肪肝臨床中多見、易發(fā)，其癥狀各異，輕者可如常人，重者可有右上腹部或肝區(qū)不適，或乏力，或腹脹、惡心欲嘔，甚至出現(xiàn)黃疸、肝大等[2]。當(dāng)前人們物質(zhì)生活的日益豐富以及伴隨著飲食習(xí)慣、生活方式的變化，本病的發(fā)生率正在快速上升，有報告顯示目前我國成人患該病率為15%～25%[3]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機理仍在研究、探索中，治療有其局限性且易復(fù)發(fā)。雖然大多數(shù)脂肪肝患者可以通過調(diào)整起居、飲食、運動、心情等生活方面的行為而獲得癥狀上的好轉(zhuǎn)，但這種方式并非人人都能奏效，仍有一部分患者需要進行藥物治療[4]。目前西醫(yī)治療本病的藥物和手段有限，臨床多采用降脂、護肝、抗氧化等對癥治療，雖有療效但長期服用也易伴隨諸多副作用。而根據(jù)臨床觀察，采用中醫(yī)診治方法，著眼于患者“證”和病機的異同,合理配伍方藥進行辨證施治，效果確切安全。

何曉暉教授是江西省名中醫(yī)，潛心堅守中醫(yī)事業(yè)40余年，積累了許多有價值、富有成效的臨床診治經(jīng)驗，尤其擅長治療脾胃肝膽類病癥及內(nèi)科難治性疾病，現(xiàn)將何曉輝教授治療本病的主要經(jīng)驗歸納如下。

1 病因病機

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里并未記載“脂肪肝”病名，其是西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)多從癥狀、病因病機方面將(非酒精性)脂肪肝歸屬于“肝癖”“脅痛”“積聚”等范疇[5]。眾多研究學(xué)者對本病發(fā)病機理有多種不同的見解，梁亞飛[6]認(rèn)為濁毒是脂肪肝的致病基礎(chǔ)，濁毒是人體氣血津液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，易使氣血經(jīng)絡(luò)循行受阻，瘀血阻滯肝絡(luò)而發(fā)為本病。穆杰等[7]通過對本病臨床診治經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為本病初為肝郁起病，遷延變化釀生痰濕，致使本病發(fā)生發(fā)展。徐亮等[8]認(rèn)為，肝木恣橫乘克脾胃致使肝脾不調(diào)，是本病發(fā)生及日久難愈的根源所在。從中可以看出，不少學(xué)者都認(rèn)為本病發(fā)病臟腑以肝、脾為主，痰、瘀為重要病理因素。

何曉輝教授認(rèn)為，脂肪肝屬于《內(nèi)經(jīng)》中的“膏濁病”，進食高粱厚膩是“膏濁病”形成的關(guān)鍵病因，膏濁是中醫(yī)之“痰”。而脾主運化，將人體水液、飲食物及營養(yǎng)物質(zhì)進行消化吸收并布散全身，也是生痰之源。過食肥甘厚膩、飲酒過多、情志不暢、久坐少動等均可導(dǎo)致脾運化轉(zhuǎn)輸水液功能失調(diào)，水液停滯化生痰濕。因此本病病機為脾運化失司，痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻。其病位(標(biāo))在肝，病根在脾(胰)，所以治當(dāng)以“健脾助運、燥濕化痰”為法。

2 治療經(jīng)驗

2.1 生活方式的改變是治療的基礎(chǔ)

何曉輝教授認(rèn)為，健康、優(yōu)良生活習(xí)慣和方式的養(yǎng)成是治療的基礎(chǔ)。脂肪肝屬于代謝綜合征病理變化的一部分，不能僅僅依賴于藥物治療，生活方式的干預(yù)也是必不可少的重要環(huán)節(jié)。何曉輝教授臨床上十分注重對患者生活方式的指導(dǎo)：一是放松心情、調(diào)整心態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為，肝氣易逆、易郁，應(yīng)保持柔暢而忌郁滯、阻遏，故人體宜保持心情舒暢、平和而忌抑郁、惱怒，因此心理調(diào)節(jié)也是一種不容缺失的重要方式。一方面患者要重視脂肪肝的治療，充分認(rèn)識該病的危害性，積極配合治療，不能輕視甚至聽之任之。另一方面也不必過于緊張、焦慮，保持心情平和，相信脂肪肝是可防、可治的。二是合理飲食，多補充膳食纖維，控制高油脂、高熱能、高糖飲食。何曉輝教授在臨床總是不厭其煩地叮囑病人尤其是肥胖病人，日常要清淡、規(guī)律飲食，避免雞肉、牛排、燒鵝等溫?zé)嵝再|(zhì)食物及甜食、夜宵等，多進補蔬菜、水果和易消化食物，做到膳食葷素均勻，不宜過飽或過饑。三是堅持適當(dāng)運動，增強體質(zhì)。脂肪肝患者應(yīng)根據(jù)自身身體素質(zhì)和條件合理進行身體鍛煉，堅持有氧運動，比如慢跑、快走、五禽戲、太極拳、廣場舞、羽毛球等，以微微出汗、面色紅潤、呼吸稍快為宜，貴在堅持，重在適度，以最大程度地減少體內(nèi)多余的脂肪和熱量。

2.2 健脾燥濕化痰是核心

何曉輝教授認(rèn)為脂肪肝屬于《內(nèi)經(jīng)》中的膏濁病，多由進食高粱厚膩引起，屬中醫(yī)之“痰”。前文提到，何曉輝教授認(rèn)為本病病機為痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻，其病根在脾(胰)，所以，健脾助運、燥濕化痰是治療本病的基本治則，也是要始終堅持的治療核心。何曉輝教授治療脂肪肝的常用方有二陳湯、六君子湯、二術(shù)二陳湯等，常用的化(燥)濕祛痰藥有半夏、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、澤瀉、薏苡仁等，其中法半夏、蒼術(shù)溫燥，燥化濕痰作用顯著，何曉輝教授最為常用。脂肪肝實質(zhì)是痰濕阻滯蘊結(jié)于肝所致，針對“痰濕”這一病機，我們應(yīng)針對性用藥。痰濕的生成與脾失健運密不可分，濕邪當(dāng)予溫藥除之，因此宜配伍溫燥之性、健脾燥濕之品，脾健則痰濁自除，從而標(biāo)本兼治。何曉輝教授健脾燥濕之品常用白術(shù)、蒼術(shù)等，白術(shù)被譽為“健脾補氣第一佳品”，蒼術(shù)是燥濕健脾的典型藥物，“兩術(shù)”常相須共伍，并配伍莪術(shù)活血益氣祛積，使藥效更強?！皻鉁t痰凝，氣行則痰消”，故常增添幾味行氣之藥。何曉輝教授甘溫行氣之品以黃芪常用，黃芪是補脾益氣之要藥，性甘溫，尤其適宜治療氣虛水濕證。何曉輝教授用量在30g以上，量大能充分發(fā)揮功效，振奮人體一身之陽氣，氣行則痰消，促使痰凝之邪消散。另外，何曉輝教授根據(jù)中醫(yī)“治痰濕無溫而不化”思想，又常適當(dāng)加用桂枝、肉桂等溫通助陽藥，以增強散癖消脂之效。

2.3 整體局部兼治是關(guān)鍵

中醫(yī)治病講究整體觀念，前文提到脂肪肝屬于代謝綜合征病理變化的一部分，患者常同時并發(fā)肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等諸多病癥，這些病癥均屬于代謝綜合征的范疇，故治療脂肪肝需與上述病癥結(jié)合起來整體論治。另根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，脂肪肝患者多屬痰濕體質(zhì)，許羽潔等[9]對189例本病患者的體質(zhì)進行調(diào)查并隨機分為若干組，統(tǒng)計表明痰濕體質(zhì)的占比最高(24.9%)，其次為濕熱體質(zhì)(16.9%)。痰濕體質(zhì)可由遺傳、氣候、情志、水土、口味偏好等多方面條件引起，故應(yīng)立足整體進行綜合治理。藥物治療應(yīng)當(dāng)與情志調(diào)節(jié)、合理飲食、適度運動相結(jié)合，痰濕體質(zhì)才能改觀，脂肪肝治療也才能取得成效。氣、血是整個人體的根本營養(yǎng)物質(zhì)，氣血不調(diào)，疾病往往由此衍化產(chǎn)生。脂肪肝痰濕阻滯易導(dǎo)致氣血循行失調(diào)，故何曉輝教授在已有行氣藥物的基礎(chǔ)上常再加用活血化瘀藥物，如丹參、三七、炮山甲、山楂、莪術(shù)、王不留行等，可提高散脂消癖的功效。

2.4 病證結(jié)合用藥是路徑

何曉輝教授認(rèn)為，中醫(yī)注重辨證論治，西醫(yī)多注重病，西醫(yī)考慮脂肪肝以脂肪沉積于肝臟，引起代謝紊亂為主要特征；中醫(yī)從“證”出發(fā)，認(rèn)為本病的基本病機是痰濕阻滯蘊結(jié)于肝，肝絡(luò)瘀阻，總的治療原則當(dāng)以化痰消脂為法。不難看出，中西醫(yī)對該病病機的認(rèn)識上可以說是一致的，故何曉輝教授多借鑒現(xiàn)代藥理研究，多選用一些降血脂和改善代謝的中藥，如山楂、丹參、何首烏、澤瀉、荷葉、絞股藍(lán)等。

山楂提取物能極大地減少小鼠體內(nèi)各脂質(zhì)成分的含量，促進血脂轉(zhuǎn)化，具有很強的調(diào)脂作用[10]。何首烏中的部分成分能發(fā)揮顯著的導(dǎo)瀉作用，加快脂質(zhì)在體內(nèi)的排泄，同時促進各脂質(zhì)成分的合成代謝，減少血脂在人體的蓄積，從而起到調(diào)脂等作用[11]。澤瀉中的主要成分能顯著調(diào)控小鼠體內(nèi)各類脂質(zhì)物質(zhì)的水平，防止脂質(zhì)在體內(nèi)過度增長[12]。荷葉提取物能作用于脂肪酸生成及循環(huán)的相關(guān)蛋白，進而減少人體血脂的生成[13]。在臨床組方用藥上，何曉輝教授常在辨證的基礎(chǔ)上選用多種降脂藥物，并根據(jù)患者病情輕重程度，采用中西醫(yī)結(jié)合，對血脂特別高的患者加用一些西醫(yī)減脂藥。脂肪性肝炎治療可以選用一些西醫(yī)護肝降酶藥，也可以選擇部分中藥保肝降酶，如五味子、垂盆草、葉下珠、虎杖等，實行病證結(jié)合用藥，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段聯(lián)用，臨床療效肯定。

3 病案舉隅

朱某，男，54歲，2019年3月2日門診初次就診。主訴：肥胖、脂肪肝5年余。病史：患者自幼喜吃甜食，喜坐少動，體型稍肥胖。工作清閑，久坐少動，愛吃夜宵，5年多來體重迅速增加。初診時體質(zhì)量105 kg,身高1.76 m,體質(zhì)量指數(shù)約為33.9。彩超提示脂肪肝(重度)；肝功能示 AlT 91U/L，AST 72U/L，血膽固醇(TC) 7.5 mmol/L，甘油三酯(TG)3.4 mmol/ L?，F(xiàn)癥見：身體困重，納食偏多，大便溏薄不成形，3～4次/天，感喉中似有黏痰，咯吐不出，喉中有異物感，晨起明顯。白天昏昏欲睡，呵欠連連。舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌淡紅，苔黃白根部稍厚膩；脈重按略弦滑。治療經(jīng)過：西醫(yī)診斷為脂肪性肝炎、高脂血癥；中醫(yī)辨證為脾虛不運、痰濁內(nèi)阻，治以健脾化濕、化痰消脂為法，用二術(shù)二陳湯為主方進行加減，擬方如下：蒼術(shù) 15 g、炒白術(shù) 15 g、法夏 10 g、陳皮8 g、茯苓 30 g、薏苡仁30 g、山楂15 g、三七3 g、澤瀉20 g、草決明15 g、制首烏20 g、荷葉20 g，顆粒劑，日1劑，共14劑。并特別囑咐患者控制飲食，每天慢跑快走，以微微出汗為宜。

2019年3月25日二診：體質(zhì)量103 kg，比服藥前減少2 kg,訴身體困重乏力較初診時好轉(zhuǎn)明顯，大便次數(shù)減為2～3次/天，尚成形。舌胖大可見消退，膩苔較前稍好轉(zhuǎn)。守前方加葛花10 g,蒼術(shù)增至20 g,共28劑，服法、注意事項同前。

2019年4月19日三診：體質(zhì)量96 kg，1個多月后減重9 kg,精神狀態(tài)良好，大便1次/日，成條。舌苔干凈。復(fù)查肝功能正常，TC 7.0 mmol/L，TG 2.8 mmol/L。彩超提示脂肪肝(中度)。再以上方為基礎(chǔ)加減治療8周后，結(jié)果提示：體質(zhì)量84 kg，脂肪肝(輕度)，血脂稍偏高。再次囑患者忌油膩飲食、堅持規(guī)律運動，以維持療效。

按：本案為典型的脂肪肝患者，緣于患者飲食不節(jié)、久坐少動而致脾胃損傷，中焦運化失常，加之患者平時多進食肥甘厚膩，釀成痰濕，痰濕阻滯血脈，肝脈瘀阻而發(fā)為本病。何曉輝教授首先從患者生活方式著手，再三叮囑患者加強身體鍛煉、合理飲食，再以健脾燥濕化痰方劑加減治療，以二術(shù)二陳湯進行化裁，起健脾助運、祛濕化痰之效，并加用山楂、澤瀉、草決明、何首烏降脂消癖，三七活血散瘀，荷葉升清降濁。經(jīng)過近3個多月的綜合治療，療效顯著，患者肝功能恢復(fù)正常，血脂降低，由初診時的重度脂肪肝漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度脂肪肝。令人可喜的是，經(jīng)飲食、運動干預(yù)，患者治療效果明顯，且療效穩(wěn)定。

4 結(jié)語

何曉暉教授通過長期、大量的臨床積累，并充分借鑒各醫(yī)家的經(jīng)驗學(xué)說，博采眾長，善于思考和運用，構(gòu)建了具有鮮明特色且療效顯著的診治體系。何曉輝教授認(rèn)為脂肪肝屬于《內(nèi)經(jīng)》中的“膏濁”病，其病位(標(biāo))在肝，病根在脾(胰)，治以“健脾助運、燥濕化痰”為法，也是本病自始至終的治療核心。同時注重患者生活方式、運動、情志等方面的調(diào)節(jié)，整體局部兼治，病證結(jié)合用藥，臨床療效顯著。