陳明嶺運(yùn)用經(jīng)方治療皮膚病驗(yàn)案舉隅

王 璦，劉 閃，陳明嶺

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

陳明嶺教授師承全國(guó)著名皮外科專(zhuān)家、四川省第二屆十大名中醫(yī)艾儒棣教授，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“四川文氏皮外科流派傳承建設(shè)項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人及主要繼承人。陳教授勤學(xué)博識(shí)，重視經(jīng)典的學(xué)習(xí)，尤崇張仲景之《傷寒論》，遵從仲景之“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的理念，強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確，善用經(jīng)方治療皮膚病，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 桂枝茯苓丸治療扁平疣案

患者趙某，女，42歲，2019年7月24日初診。3年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部散在粟米大小的扁平丘疹，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，患者未予重視，未行特殊治療，近期患者自覺(jué)面部丘疹增多，于外院診斷為“扁平疣”，自訴使用過(guò)口服及外用藥(具體不詳)，藥后皮疹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢航谄ふ钤龆?，晨起時(shí)有咳嗽伴痰多，無(wú)發(fā)熱惡寒，平素月經(jīng)量少、夾有血塊，納可，寐差，平素喜熬夜，二便可，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)有力。專(zhuān)科檢查：雙側(cè)外眼角處散在扁平丘疹，顏色呈淺褐色，無(wú)明顯瘙癢。診斷：扁平疣；辨證：痰瘀互結(jié)；治法：活血化瘀兼以祛痰；處方：桂枝茯苓丸加減：方藥：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍20 g，陳皮15 g，半夏10 g，酒黃連12 g，浙貝母20 g，貓爪草20 g，夏枯全草20 g，牡蠣20 g，蕎麥花粉3 g。6劑，水煎服，2日1劑，3次/d，每次100 mL，飯后半小時(shí)溫服。2019年8月6日二診：晨起咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，服藥后大便偏稀，日一次，小便可。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。處方：上方去酒黃連，加麩炒白術(shù)30 g、生地20 g，7劑，服法同前。2019年8月18日三診：皮疹顏色稍變淡，大便偏稀較前好轉(zhuǎn)，舌淡暗，脈細(xì)。上方加板藍(lán)根15 g、磁石30 g，囑患者繼服2個(gè)周期，平時(shí)注意休息，待皮疹平穩(wěn)無(wú)新發(fā)時(shí)可行激光治療，3月后隨訪，皮疹基本無(wú)新發(fā)。

按：扁平疣中醫(yī)稱(chēng)“扁瘊”，《靈樞·經(jīng)脈篇》記載：“手太陽(yáng)之別……虛則生疣?！薄锻饪普凇份d：“枯筋箭乃憂箭傷肝，巧無(wú)榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)。”故中醫(yī)認(rèn)為，本病多歸因于肝火妄動(dòng)，致氣血失和，氣機(jī)失其暢達(dá)則致血瘀凝聚成結(jié)；或血不養(yǎng)肝，燥火內(nèi)動(dòng)，筋氣外發(fā)；或肺脾氣虛，腠理不固，復(fù)感風(fēng)熱濕毒，客于肌表凝聚而成[1]。陳明嶺教授認(rèn)為本病初期由于正氣虧虛，外感風(fēng)熱邪毒，日久脾虛痰蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，則氣滯血瘀痰凝所致。本案患者起病日久，結(jié)合舌脈征象及病情表現(xiàn)，辨證為痰瘀互結(jié)證，患者平素喜熬夜，營(yíng)衛(wèi)不和，正氣虧虛，衛(wèi)外不固則易感風(fēng)熱毒邪，蘊(yùn)于肌表而發(fā)為扁瘊，病程日久則脾氣虧虛運(yùn)化失司，釀生痰濕，氣血失和，痰瘀互結(jié)，則扁瘊日發(fā)增多。選用桂枝茯苓丸，本方為中醫(yī)祛瘀消癥的經(jīng)典方劑，用藥配伍精妙，寒溫相宜，藥物功專(zhuān)，攻堅(jiān)破結(jié)而不傷正，通滯祛瘀而不傷陰，患者痰邪較重，加消瘰丸化痰散結(jié)，病程后期因大便稀溏，苔白膩，加麩炒白術(shù)健脾，有現(xiàn)代研究表明桂枝茯苓丸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用[2]，待患者瘀血得除，正氣恢復(fù)，將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

1.2 柴胡桂枝干姜湯治療濕疹案

患者李某，男，56歲，2019年8月25日初診。3年前患者自覺(jué)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干、小腿部紅斑丘疹，瘙癢劇烈，搔抓后皮膚破潰，流水，患者自行購(gòu)買(mǎi)外用止癢藥(具體不詳)后，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，停藥后再次復(fù)發(fā)。刻下：小腿踝關(guān)節(jié)處見(jiàn)明顯色素沉著，小腿內(nèi)側(cè)散在紅色丘疹，見(jiàn)抓痕，腰腹部散在紅斑、丘疹，訴瘙癢明顯，遇熱加重，平素易口干、口苦，脾氣較為急躁，常感胸脅脹滿，大便不易成形，飲食辛辣、寒涼食物后易腹瀉，納眠一般，小便正常，舌淡紅，苔白膩，脈沉弦。診斷：慢性濕疹；辨證：少陽(yáng)太陰合病之膽熱脾寒證；治法：清解少陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)；選方：柴胡桂枝干姜湯加減：方藥：竹葉柴胡15 g，黃芩15 g，干姜10 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，天花粉10 g，牡蠣20 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，當(dāng)歸10 g，苦參10 g，白蒺藜15 g，炒白術(shù)15 g。5劑，水煎服，2日1劑，3次/d。2019年9月4日二診：口苦，口干癥狀較前緩解，大便較前好轉(zhuǎn)，仍有瘙癢，上方加磁石15 g、龍骨15 g、紫荊皮10 g，5劑，服法同前。2019年9月14日三診：皮疹顏色變淺，稍有脫屑，無(wú)新發(fā)皮疹，上方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g，囑患者勿搔抓，注意皮膚護(hù)理，再予5劑，后無(wú)新發(fā)皮疹，瘙癢基本緩解。

按：濕疹古代以“風(fēng)”“癬”“瘡”命名，《諸病源候論》言：“諸久瘡者，內(nèi)熱外虛，為風(fēng)濕所乘，……其熱留滯不歇，故瘡經(jīng)久不愈?！惫事詽裾钆c濕邪有著密切的聯(lián)系，《素問(wèn)·至真大要篇》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫蕽裾畹陌l(fā)生與脾之功能失常直接相關(guān)。對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證，現(xiàn)代醫(yī)家見(jiàn)解不同，主要為少陽(yáng)病兼表邪未解、邪入少陽(yáng)兼汗下傷津、少陽(yáng)病兼有水飲、上寒下熱、膽熱脾寒[3]。陳明嶺教授認(rèn)為，平素患者性情急躁，肝膽蘊(yùn)熱，膽熱上擾則出現(xiàn)口干、口苦，邪傷少陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣不利則胸脅脹滿，太陰脾寒，運(yùn)化失司則大便不成形，稍有飲食不慎則腹瀉，故選用柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩清解少陽(yáng)郁熱，天花粉生津清熱，桂枝配干姜通陽(yáng)化陰，干姜配甘草辛甘化陽(yáng)以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，加用白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，白蒺藜疏肝解郁，炒白術(shù)健脾助運(yùn)。二診時(shí)患者仍感瘙癢，“諸痛癢瘡皆屬于心”，加用磁石、龍骨鎮(zhèn)心安神止癢，紫荊皮，味苦，入肝脾經(jīng)，清熱解毒止癢。三診時(shí)患者皮疹色退，偶有皮屑，故加用女貞子、墨旱蓮，滋陰生津。

1.3 溫經(jīng)湯治療痤瘡案

患者汪某，女，18歲，2019年7月18日初診?；颊咴V4年前月經(jīng)來(lái)潮后，面部易出現(xiàn)紅斑丘疹，以額頭、面頰部為重，時(shí)輕時(shí)重，自行使用祛痘產(chǎn)品無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)高考結(jié)束，欲求中醫(yī)系統(tǒng)治療?？滔拢好骖a部散在見(jiàn)紅斑、膿皰，顏色較紅，可見(jiàn)痘印及色素沉著，額頭以粟丘疹為主，皮損于月經(jīng)前加重，月經(jīng)后明顯緩解，患者訴近期月經(jīng)將至，平時(shí)月經(jīng)后期伴有痛經(jīng)，月經(jīng)來(lái)時(shí)腹部冷痛，月經(jīng)量少，血色暗紅，夾血塊，納眠可，二便正常，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈沉。診斷：痤瘡；辨證：血虛寒凝挾毒證；治法：溫經(jīng)散寒，清熱解毒；處方：溫經(jīng)湯加減：方藥：吳茱萸 5 g，白芍 20 g，當(dāng)歸10 g，桂枝 10 g，川芎 10 g，干姜 5 g，法半夏10 g，牡丹皮 15 g，麥冬15 g，太子參 30 g，阿膠10 g，益母草15 g，烏藥10 g，菟絲子10 g，炙甘草10 g。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d。2019年8月3日二診：服藥后經(jīng)量較多，痛經(jīng)情況較前好轉(zhuǎn)，面部紅斑丘疹色仍較紅，偶有瘙癢，處方：上方去阿膠，烏藥、菟絲子，加連翹25 g、夏枯草 20 g、皂角刺15 g、白花蛇舌草15 g，4劑，服法同前。2019年8月10日三診：無(wú)新發(fā)皮疹，瘙癢減輕，納眠可，二便調(diào)。處方：加香附15 g，8劑，服法同前。四診：患者基本無(wú)新發(fā)，皮疹顏色變淡，效不更方，繼服4劑，病愈。

按：《金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》云：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜內(nèi)服清肺飲，外敷顛倒散?！北静∷伢w血熱偏盛是發(fā)病的內(nèi)因，飲食不節(jié)、外邪侵襲是致病的條件[4]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，陳明嶺教授認(rèn)為女性痤瘡伴有月經(jīng)不調(diào)者可以從血虛、寒凝論治，女子以肝為先天，以血未用，適逢經(jīng)期失血，且現(xiàn)代女性多嗜食寒涼且起居不慎，易致寒邪傷內(nèi)侵，血虛合并寒凝同時(shí)致病導(dǎo)致沖任失調(diào)，沖任二脈通過(guò)經(jīng)絡(luò)與面部聯(lián)系，沖任失調(diào)則面部皮膚氣滯血瘀，沖任虛寒余下，陰虛煎灼于上則發(fā)為痤瘡。溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病病脈證并治篇》，主治由沖任虛寒、瘀血阻滯引起的婦科疾患，結(jié)合本案病例的病機(jī)，故方以溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀；改生姜為干姜加強(qiáng)溫宮散寒之效，患者月經(jīng)將至故加用益母草活血調(diào)經(jīng)，烏藥、菟絲子溫腎散寒，二診患者經(jīng)期已結(jié)束，皮疹色仍紅，需加強(qiáng)解毒之功，故加用連翹、夏枯草、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒消腫，三診加香附理氣調(diào)中。

2 討論

經(jīng)方大多藥味精簡(jiǎn)，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，且有極大的靈活性，陳明嶺教授認(rèn)為經(jīng)方往往著眼于整體，注重對(duì)疾病的整體把握，強(qiáng)調(diào)六經(jīng)辨證與方證辨證的統(tǒng)一，這也適用于皮膚病的治療。結(jié)合以上病案，皮膚病的癥狀雖然在表，但其病機(jī)確與氣血、五臟六腑密切相關(guān)，同時(shí)需關(guān)注婦人的經(jīng)帶胎產(chǎn)而進(jìn)行整體論治，及所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，將經(jīng)方進(jìn)行正確的加減，往往能發(fā)揮顯著的療效。