淺談檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)新模式

黃惠敏 安乃瑞 孫寶清

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸疾病國家重點實驗室 廣州呼吸健康研究院變態(tài)反應(yīng)科，廣東省廣州市 510120

檢驗醫(yī)學(xué)是通過使用各種光電檢測儀器及實驗試劑對臨床標(biāo)本進行生化、免疫學(xué)、微生物等檢測，從而為臨床提供證據(jù)的一門實驗室醫(yī)學(xué)。自1903年賓西法尼亞州立醫(yī)院首次設(shè)立臨床實驗室以來[1]，已有百年歷史。當(dāng)今醫(yī)療大環(huán)境下，應(yīng)運而生的是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識扎實，操作規(guī)范，臨床溝通能力強的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，而以住培為主的畢業(yè)后教育是臨床醫(yī)師合格與否評價最基本的標(biāo)準(zhǔn)。我國教育部、各省市衛(wèi)計委結(jié)合我國的現(xiàn)狀，并根據(jù)各省市的實際情況，同各大三級甲等醫(yī)院一起探索著符合我國基本國情，適合檢驗醫(yī)師成長規(guī)律的培養(yǎng)制度細則。各醫(yī)院遵守住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則并實施培訓(xùn)的過程中，雖然有明確的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容及定期考核與評估，但仍存在著許多問題，因此筆者就上述問題進行初步探討。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度起源及發(fā)展

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度于19世紀(jì)末嶄露頭角，大約于1950—1960年推行，在我國于1921—1978年萌芽，1978—1992年為試驗時期 ，1992—2002年正式建立，2002年后一直在不斷完善成長[2]。如今西方發(fā)達國家以及我國港、澳、臺地區(qū)住培制度已在推行。2010年，上海首次全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)師培訓(xùn)被納入其中[3]。住培制度的建立，是深化我國醫(yī)療及教育的重要舉措，也是跟上國際醫(yī)學(xué)教育及實現(xiàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。規(guī)范的住培制度有助于住院醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化及同質(zhì)化的實現(xiàn)，尤其是對于全科醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，為實現(xiàn)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)進一步分級別診治做鋪墊，會為人民提供安全而高水平的診療服務(wù)。值得注意的是，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院正處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試行階段，住培培訓(xùn)的專業(yè)及學(xué)術(shù)等各方面問題都不統(tǒng)一，在此種環(huán)境下，我國推行試點工作，針對性促進住培的統(tǒng)一化，同時不斷對整個體系進行完善，全國有多個由我國醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)開展的自愿參與者試點來保證住培工作質(zhì)量，并進行監(jiān)督[4]。與時俱進的是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)即“專培”的產(chǎn)生，即住院醫(yī)生完成規(guī)培之后根據(jù)專業(yè)需要尚可進行數(shù)年的專業(yè)培訓(xùn)(5+3+X)。上海是第一個在全國范圍內(nèi)啟動“專培”的地方，其于2013年5月份發(fā)布了《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法(試行)》方案，2014年納入了檢驗專培[3]。至此，全國其他省份陸續(xù)出臺了相應(yīng)的規(guī)培/專培制度，而專培制度的制定納入?？瀑Y質(zhì)認(rèn)證體系的同時將認(rèn)證和培訓(xùn)結(jié)合在了一起，不僅使培訓(xùn)工作標(biāo)準(zhǔn)化，還能促進規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)水準(zhǔn)[5]。

2 檢驗醫(yī)師的職責(zé)

檢驗醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起著重要的作用。檢驗醫(yī)師作為檢驗科和臨床溝通的主要橋梁，在檢驗前檢測項目的申請、標(biāo)本的采集運輸，檢測中干擾因素分析排除，檢驗后報告的審核、異常結(jié)果的復(fù)檢、檢驗結(jié)果的解讀以及和臨床醫(yī)護的溝通等各個環(huán)節(jié)中扮演著重要的角色[6]。同檢驗技師相比，檢驗醫(yī)師的職責(zé)是有區(qū)別的，其主要職責(zé)是把控檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，對測定方法、檢驗?zāi)芰Φ茸鲈u價，將新技術(shù)應(yīng)用于檢測中，培養(yǎng)合格的檢驗員，臨床疑難檢驗問題的答疑，和臨床醫(yī)生一起共同完成疾病的診治以及預(yù)防[7-8]。這就要求檢驗醫(yī)師在具有完備的檢驗知識儲備的同時還要熟悉臨床知識。

3 我國檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略

國家衛(wèi)計委于2014年 8月份頒發(fā)了關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)文件，包含針對培訓(xùn)基地的 《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及側(cè)重住院醫(yī)培養(yǎng)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，首次詳細給出了檢驗住培基地及檢驗住培學(xué)員的認(rèn)定、培訓(xùn)、實施細則，檢驗住培學(xué)員除了輪轉(zhuǎn)本科室的亞專業(yè)外，必須輪轉(zhuǎn)呼吸、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)、消化、血液等7個臨床科室，其中本科室22個月，臨床11個月[9]。在國家方針的大原則下，各省后續(xù)相繼出臺了和本省現(xiàn)階段相適應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方案， 本科、學(xué)碩及“四證合一”類別的專業(yè)型碩士培訓(xùn)時間大都為3年，博士1～2年不等。學(xué)員在檢驗科要完成規(guī)定數(shù)量不同類型標(biāo)本的核收、處理、檢測及儀器的校準(zhǔn)、維護、保養(yǎng)等的操作及實驗室質(zhì)量信息管理，定期參與檢驗教學(xué)活動，完成《檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理手冊》的填寫。同樣，在臨床各科室要完成一定數(shù)量病人的管理：獨立辦入院、問病史、書寫大病例、記錄病程、辦理轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院及出院，此外要按時交接班，能熟練搶救危重病人，能流暢匯報病例，積極參與主任大查房、病例討論及科室舉辦的其他類型教學(xué)活動。通過理論實踐結(jié)合訓(xùn)練，最終完成衛(wèi)計委要求掌握的病種及技能操作數(shù)，認(rèn)真完成《住院醫(yī)師病例書寫本》及《檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理手冊》。培訓(xùn)結(jié)束后，通過國家職業(yè)醫(yī)師資格考試者，方可參加全國住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，考試分為理論和實踐兩個部分，理論考試用全國統(tǒng)一試卷，技能考由各省組織，技能和理論考試都通過才算合格，衛(wèi)計委會頒發(fā)全國住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考合格證書。

4 我國檢驗住院醫(yī)師現(xiàn)狀分析

我國檢驗醫(yī)師的培訓(xùn)起步較晚，檢驗醫(yī)師的隊伍目前尚處于初步建設(shè)階段，只有上海等發(fā)達地區(qū)檢驗住院醫(yī)師培養(yǎng)體系較成熟，其他區(qū)域尚處于試行階段，檢驗醫(yī)師崗位定義不清晰[10]。更重要的是，國內(nèi)目前只有檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)和資格準(zhǔn)入制度，沒有檢驗醫(yī)師的資格認(rèn)證體系[11]，職位選擇等方面仍存在著許多問題，主要原因分析如下。

4.1 臨床對檢驗醫(yī)師的需求增加 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，檢驗科在臨床診斷中的角色已不再局限于單純的輔助作用，在疾病的預(yù)防、診治、預(yù)后等過程中的重要性越來越顯著。同時諸多檢驗新項目新技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，并且后續(xù)新項目開展的選擇，亟需檢驗及臨床知識扎實的檢驗醫(yī)師來充當(dāng)檢驗實驗室與臨床科室的溝通紐帶，解釋各項目的臨床意義、參與到多學(xué)科會診等診療活動中，使得臨床科室對檢驗科的依賴性越來越高。此外，我國出臺的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》中有明文規(guī)定：具有診斷性質(zhì)的檢驗結(jié)果必須是檢驗醫(yī)師發(fā)報告[12]。綜上所述，即從法律層面和臨床實際都能體現(xiàn)出了對檢驗醫(yī)師的重要需求。然而，我國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，除了2015年在全國普遍開展起來的人數(shù)極少的“四證合一”類別的檢驗碩士外，只有部分檢驗5年制本科及具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)碩、博士接受了國家檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過國家醫(yī)師協(xié)會組織的職業(yè)醫(yī)師考試及衛(wèi)計委組織的規(guī)培考試后，具備檢驗醫(yī)師資格，因此從數(shù)量上看是遠遠不能滿足臨床需求的。

4.2 帶教精力投入不足 由于近兩年在全國范圍內(nèi)大力開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，各培訓(xùn)基地的制度還處于試行階段。雖然規(guī)定中級及以上職稱的醫(yī)/技師才有帶教資格，但在實際實施過程中，這些級別的帶教老師往往職務(wù)繁多，真正用于帶教的時間又微乎其微，一般是進修生或資質(zhì)不夠的老師充當(dāng)帶教角色。進入臨床科室后，住院醫(yī)師的工作繁重，只能簡單重復(fù)臨床工作，無深度的學(xué)習(xí)。總結(jié)上述兩個方面，住院醫(yī)師只能完成量的提升，無法達到質(zhì)的飛躍。因此有關(guān)部門要定期進行帶教培訓(xùn)，盡可能落實帶教任務(wù)，從而提升帶教質(zhì)量。

4.3 我國檢驗醫(yī)師的崗位定義不明確 2003年檢驗醫(yī)師分會在首都北京成立，標(biāo)志著我國的檢驗行業(yè)逐漸向國際靠攏，著重培養(yǎng)集臨床、教學(xué)和科研能力并行的高素質(zhì)的檢驗人才。然而發(fā)展至今，有關(guān)檢驗醫(yī)師的各項制度仍不成熟，醫(yī)療界的認(rèn)知和接受度很低，檢驗醫(yī)師的隊伍單薄，不能得到社會認(rèn)可及扶植政策的傾向[13]。目前國內(nèi)只有上海等大城市個別大型醫(yī)院設(shè)置了檢驗醫(yī)師崗位，然而其職責(zé)、晉升、考核及各項保障制度等與檢驗醫(yī)師相差甚遠。由于全國只存在為數(shù)不多的檢驗崗位，使得用人單位相應(yīng)提高了對檢驗醫(yī)師的學(xué)歷要求，一般博士研究生學(xué)歷才能在發(fā)達城市從事檢驗醫(yī)師工作，極少數(shù)偏遠地區(qū)偶有檢驗醫(yī)師招聘，學(xué)歷一般為碩士研究生及以上。由于缺乏制度方面的保障，當(dāng)前通過檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的檢驗醫(yī)師大部分仍然在走檢驗技師路線，造成了檢驗人才的浪費。

5 對檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議及應(yīng)對措施

5.1 檢驗住院醫(yī)師方面 (1)嚴(yán)格要求自己，熟練掌握檢驗科各種檢測的原理和操作, 以便正式入職后能更好地管理并指導(dǎo)實驗室的各項工作，使檢驗的質(zhì)量及測定數(shù)據(jù)的有用性得到保證；(2)在輪轉(zhuǎn)臨床科室期間要不斷拓寬培養(yǎng)臨床思維能力，積極參與院內(nèi)、院外會診，加強和臨床醫(yī)患溝通；(3)熟悉各種試驗的原理及實驗室檢測條件，對不同場景下異常檢測結(jié)果能做出合理的解釋,充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控的作用，優(yōu)化臨床的診斷和治療；(4)不斷培養(yǎng)一般試驗的設(shè)計及研究能力；(5)了解臨床各科室對診療策略的制定、檢驗科新的檢驗項目的開展，對不同疾病發(fā)生機制的最新進展等方面有深刻的認(rèn)識。

5.2 帶教老師方面 (1)明確檢驗醫(yī)師培訓(xùn)要求：國內(nèi)各三甲教學(xué)醫(yī)院檢驗科每年會承擔(dān)不同層次進修人員、檢驗本?？啤z驗學(xué)碩實習(xí)及檢驗“四證合一”專碩等的帶教任務(wù)。人員類別不同，培訓(xùn)自然不能一概而論。比如本科生只要求掌握檢驗科基本的操作流程，熟悉本科室所開展項目的檢測原理，會基本的上機操作差不多算合格。而檢驗住院醫(yī)師的要求相對高許多，不僅要能熟練操作各項檢測，還要懂得其臨床意義，掌握其質(zhì)量控制，從而對異常結(jié)果的答疑。顯而易見，住院醫(yī)師培訓(xùn)對帶教老師的要求相對較高，至少中級職稱及以上人員才有帶教資格。而三甲教學(xué)醫(yī)院具備帶教資格的老師本身從事著臨床檢測工作的同時，大多數(shù)還要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，臨床標(biāo)本量又大，使得分配于住院醫(yī)師教學(xué)的時間相對不足。(2)培訓(xùn)考核要求要精細：規(guī)培學(xué)員進入檢驗科不同亞科室要有詳細明確的入科培訓(xùn)，覆蓋標(biāo)本采集、生物安全柜、高速離心機等的操作規(guī)范及注意事項，大型檢測儀器的日常操作、保養(yǎng)校準(zhǔn)等。為每位學(xué)員指定具有規(guī)培帶教資格的帶教老師，嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊中要求完成的測試，掌握的內(nèi)容及技能執(zhí)行，帶教盡量騰出足夠的時間指導(dǎo)和督促住院醫(yī)師完成任務(wù)，提高能力。此外，在出科考核上，帶教要嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)學(xué)員的平時表現(xiàn)及對知識的掌握情況客觀評分，使出科考核切實達到實際效果。

5.3 規(guī)培政策方面 自新的醫(yī)療改革以來，我國在醫(yī)療方面取得了較大的進步。規(guī)培制度已推廣數(shù)年，上海等地的培訓(xùn)已較規(guī)范，且取得了一定的成效，但目前仍存在醫(yī)師資源薄弱等許多問題，我國政府的政策引導(dǎo)作用顯得特別重要，需要更為系統(tǒng)的變革，所有的規(guī)培政策都應(yīng)有連續(xù)、均衡及協(xié)調(diào)性保障。 中央在宏觀調(diào)控的同時結(jié)合地方色彩，進一步完善和促進適合各地發(fā)展的規(guī)培政策。尤其在醫(yī)療發(fā)展落后的邊遠地區(qū)，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求更為迫切，國家應(yīng)有相應(yīng)政策的傾斜，出臺有強針對性及操作性方針準(zhǔn)則，盡量達到各地區(qū)醫(yī)療資源的均衡化。

總之，我國檢驗醫(yī)師仍處于起步階段，我們應(yīng)該意識到檢驗醫(yī)師培養(yǎng)的重要性和必要性，不斷完善培訓(xùn)制度，提升師資力量，規(guī)范培訓(xùn)過程。相信在不久的將來，檢驗醫(yī)師的隊伍會不斷壯大，能極大促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。