臨床代理決策中的利益沖突及其消解*

陳 化

對(duì)于限制/無行為能力患者的醫(yī)療決策往往采取代理決策模式，即由法定監(jiān)護(hù)人為他們醫(yī)療作出決策。它奠基于社會(huì)習(xí)俗與習(xí)慣法，在形式上具有一定的社會(huì)基礎(chǔ)。通常情況下，親屬能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)判患者的個(gè)人價(jià)值取向和醫(yī)療決定偏好，然而事實(shí)并非總是如此——尤其在患者與親屬?zèng)]有或不能討論醫(yī)療選擇的情況下[1]。在美國(guó)，某些州的成文法明確規(guī)定了代理決策的等級(jí)體系：配偶、成年子女、父母、成年的兄弟姐妹、成年的孫子女；甚至將患者朋友列為監(jiān)護(hù)候選人[2]。我國(guó)2017年新修訂的《民法總則》二十七條、二十八條分別規(guī)定了“限制/無民事行為能力人”的監(jiān)護(hù)人選擇范圍。2021年實(shí)施《民法典》明確區(qū)分了法定代理與委托代理兩種形式及其具體要求。這對(duì)于我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐具有參考價(jià)值，但是衛(wèi)生行政管理部門并無此要求與規(guī)定。在代理者、被監(jiān)護(hù)人與臨床醫(yī)生諸多利益一致共識(shí)達(dá)成的情況下，并不存在倫理困惑與法律糾葛。但是由于患者情況的復(fù)雜性，如長(zhǎng)期處于完全無行為能力狀態(tài)患者的放棄治療、生物技術(shù)臨床應(yīng)用中“受益—風(fēng)險(xiǎn)”平衡的困難，國(guó)家相關(guān)法律制度的缺失，導(dǎo)致代理決策中出現(xiàn)利益沖突與決策隨意現(xiàn)象，被監(jiān)護(hù)人利益被損害，尊嚴(yán)被侵犯。因此，如何在程序合法的前提下，維護(hù)被監(jiān)護(hù)人的最佳利益，避免不同主體間利益沖突，是我國(guó)臨床代理決策中必須回答的問題。

1 利益沖突：臨床代理決策中的問題

患者尊嚴(yán)與最佳利益是代理決策的道德基礎(chǔ)與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[3]。理論上說，在代理決策中，不同主體的決策都應(yīng)當(dāng)圍繞被監(jiān)護(hù)人的最佳利益展開，因此應(yīng)當(dāng)是一致的。然而，基于現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性，代理決策中患者利益、醫(yī)生利益、代理者之間各種利益之間難免出現(xiàn)沖突。在現(xiàn)代醫(yī)療情景下,“利益沖突是對(duì)醫(yī)患主體身份的認(rèn)可與利益多元的表達(dá), 醫(yī)療職業(yè)化和價(jià)值判斷的多元化成為不同主體利益沖突發(fā)生的原因”[4]。在代理決策中，利益沖突既是一種事實(shí)判斷，也是一種價(jià)值判斷。它是對(duì)現(xiàn)實(shí)中監(jiān)護(hù)人、患者與醫(yī)生不同利益間沖突的客觀描述，也因?yàn)檫@種判斷承載著價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)而具有導(dǎo)向性。

利益沖突的事實(shí)判斷表明，代理決策中利益沖突具有不可避免性。從患者角度看，判斷患者利益比較復(fù)雜。佩里格利諾等按照降序的方式將患者利益劃分為終極利益、患者作為人的利益、患者所認(rèn)知的利益以及生物醫(yī)學(xué)利益四個(gè)層次[5]。由于現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展以及生命維持技術(shù)的出現(xiàn)，患者訴求不滿足減輕痛苦，而是治療甚至治愈。而社會(huì)權(quán)利運(yùn)動(dòng)的開展，推進(jìn)了患者自主權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域的主宰。患者對(duì)于其醫(yī)療具有自我選擇的權(quán)利，他們可能會(huì)拒絕那些讓患者處于永久性植物狀態(tài)的醫(yī)療措施。從監(jiān)護(hù)人角度看，家庭對(duì)于中止患者的生命維持療法亦感到困惑：在情感上家屬希望患者繼續(xù)維持生命，但他們也是患者生命維持療法痛苦的經(jīng)歷者與見證者。這個(gè)意義上說，中止對(duì)于患者康復(fù)無實(shí)質(zhì)意義的生命維持療法,只是減少家屬對(duì)患者的愧疚感，對(duì)于家屬或許是符合人道主義的。從醫(yī)生角度看，醫(yī)生的職責(zé)是全心全意救治患者。《希波克拉底誓言》《大醫(yī)精誠(chéng)》等經(jīng)典文獻(xiàn)深刻闡釋了這一理念。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院已經(jīng)由原來的“醫(yī)生工作室”演變?yōu)楠?dú)立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，當(dāng)醫(yī)生利益與其行為捆綁在一起時(shí)，他們的決策還涉及其自身利益甚至醫(yī)院利益。從社會(huì)來看，延長(zhǎng)患者毫無質(zhì)量的生命離不開社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員工作的投入以及先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的使用等，這必然涉及衛(wèi)生資源的分配。對(duì)于那些無實(shí)質(zhì)價(jià)值的治療，醫(yī)生有拒絕實(shí)施的正當(dāng)理由。若一項(xiàng)治療既無效又不能被接受，社會(huì)利益要求其應(yīng)當(dāng)為其他患者節(jié)約資源。2017年英國(guó)的“查理案”[6]，因查理罹患罕見的基因疾病并不斷惡化，只能依靠生命維持系統(tǒng)。盡管其監(jiān)護(hù)人堅(jiān)持要求治療，但是英國(guó)的高等法院最終拒絕了其父母親實(shí)施治療的決策。法院認(rèn)為，痛苦地延長(zhǎng)查理的生命是殘忍的，故應(yīng)當(dāng)關(guān)閉查理的生命維持系統(tǒng)。

利益沖突的價(jià)值判斷表明，利益判斷必然帶有主觀色彩。最佳利益并非完全客觀，也具有其主觀性，如對(duì)于醫(yī)療的偏好與生命的意義等。代理醫(yī)療的理論預(yù)設(shè)，家庭成員總是將被監(jiān)護(hù)人的最佳利益作為首要考量對(duì)象，即使與家庭利益發(fā)生沖突時(shí)亦如此?；貧w現(xiàn)實(shí)，患者最佳利益的維系必須取決于患者利益與家庭利益沖突的嚴(yán)重程度。如果以犧牲全家幸福為代價(jià)以維系患者生命低質(zhì)量的存在，或者代理人義務(wù)履行的缺失，代理者則可能未必會(huì)作出支持患者治療的決策。

在醫(yī)療決策中，代理人的決策往往糾纏著傷害與受益，但是基于其判斷主體的模糊性與標(biāo)準(zhǔn)的抽象，既能為受益行為提供論證，也能為一種傷害行為提供辯護(hù)，即傷害只是一種手段，其目的是為了獲得更大的善?！皟珊ο鄼?quán)取其輕”就是這種邏輯的最好詮釋。正是因?yàn)榇頉Q策中諸多利益的糾纏，醫(yī)生的決策必須在醫(yī)生、醫(yī)院與患者以及監(jiān)護(hù)人利益之間尋求一種平衡，雖然在理論上依然要求醫(yī)生全心全意以患者為中心。如果不能較好處理復(fù)雜的利益關(guān)系，單向度地遵守監(jiān)護(hù)人的決策，容易導(dǎo)致侵犯被監(jiān)護(hù)人尊嚴(yán)與權(quán)益的案例頻繁發(fā)生?！白訉m切除案”因代理人身份的合法性代理簽字切除智障少女的子宮，是我國(guó)代理決策中不可繞開的經(jīng)典案例。鑒于監(jiān)護(hù)人主觀惡意較小，故酌情減輕處罰。它暴露了我國(guó)監(jiān)管制度的缺陷，涉及醫(yī)學(xué)、倫理與法學(xué)諸多方面的悲劇，而成為2005年全國(guó)十大影響性訴訟案。盡管該案早已塵埃落定，但是對(duì)其具有普遍意義上的反思與批判依然具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 辯護(hù)與批判：損害被監(jiān)護(hù)人利益的代理決策

針對(duì)現(xiàn)實(shí)中諸多傷害被監(jiān)護(hù)人利益決策的出現(xiàn)，監(jiān)護(hù)人也有辯護(hù)的理由。表面上看，這些理由似乎有合理之處，但實(shí)質(zhì)上均經(jīng)不起推敲，最根本在于推理邏輯的一致性缺失。

2.1 被監(jiān)護(hù)人利益損害的合法性辯護(hù)

對(duì)于侵犯被監(jiān)護(hù)人利益、褻瀆他們尊嚴(yán)的代理決策，若不是主觀故意為之，監(jiān)護(hù)人均有可辯護(hù)的理由。主要包括代理身份的合法性、“患者利益”的標(biāo)簽以及制度缺失。

首先，監(jiān)護(hù)人身份的合法性是他們辯護(hù)的邏輯前提。不論是國(guó)家層面的民法，還是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)均賦予代理人代理決策的合法性?！睹穹倓t》二十九條規(guī)定：“無民事行為能力或者限制民事行為能力的成年人由監(jiān)護(hù)能力的人實(shí)施監(jiān)護(hù)(規(guī)定一定順序)?！弊钚峦ㄟ^的《民法典》第一百六十二條規(guī)定：“代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人名義實(shí)施的民事法律行為，對(duì)被代理人發(fā)生效力?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》等涉及醫(yī)療的法律則從醫(yī)療決策的特殊性強(qiáng)調(diào)：“涉及限制行為能力人或無行為能力人的醫(yī)療決策，由監(jiān)護(hù)人實(shí)施；在診療活動(dòng)中，不能取得患者意見的，需獲得近親屬意見?！睆囊话泐I(lǐng)域到醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)法律規(guī)定，均規(guī)定了監(jiān)護(hù)人對(duì)于無行為能力的監(jiān)管責(zé)任，在某種程度上也賦予監(jiān)護(hù)人代理決策的合法性。但是，合法的監(jiān)護(hù)人身份只是代理決策的必要條件，而非充分條件。身份的合法性并不意味著決策的合法性與正當(dāng)性，尤其是當(dāng)代理人決策傷害被監(jiān)護(hù)人時(shí)，如“智障少女子宮切除案”“閉肛女嬰案”。監(jiān)護(hù)人意味著監(jiān)督看護(hù)的責(zé)任，這是一種必須履行的法定義務(wù)。對(duì)義務(wù)的放棄或者對(duì)因義務(wù)享有的權(quán)利的濫用，都必須且應(yīng)當(dāng)受到法律的懲罰。

其次，患者利益是監(jiān)護(hù)人最強(qiáng)大的辯護(hù)理由。實(shí)際上，只要不是故意傷害的代理決策，都有患者利益的考量。如前所述，不論是誰(shuí)包括法院作出的利益判斷，均具有其主觀色彩，差別只在于程度不同而已，在于更接近于社會(huì)客觀價(jià)值。代理人可能更熟悉被代理人的價(jià)值偏好，與被代理人的關(guān)系也更容易印上個(gè)人色彩，且監(jiān)護(hù)人還需承擔(dān)一定的道德責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任甚至法律責(zé)任，故監(jiān)護(hù)人利益與被監(jiān)護(hù)人利益之間出現(xiàn)交叉、捆綁，難以完全割裂，主觀性極強(qiáng)?！白訉m切除案例”中，監(jiān)護(hù)人以“少女屬重度智障，生活不能自理”為理由辯護(hù)，監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，生理期痛經(jīng)給孩子帶來的是痛苦與悲慘，喪失了作為女性應(yīng)有的尊嚴(yán)與生活質(zhì)量?！芭畫腴]肛案”中，家屬放棄的理由是“患者先天無肛門，不想讓孩子繼續(xù)受折磨”。不排除監(jiān)護(hù)人決策有為了孩子利益的動(dòng)機(jī)，但是當(dāng)中也不否定監(jiān)護(hù)人自身的利益。當(dāng)被監(jiān)護(hù)人的個(gè)體意愿不明確之時(shí)，監(jiān)護(hù)人決策則必須與公共政策保持一致，方可能得到辯護(hù)。

最后，制度缺失造成沖突發(fā)生時(shí)產(chǎn)生隨意操作。作為普遍規(guī)范的制度，對(duì)于社會(huì)成員具有共同的約束力。其普遍性表明不能解釋某些特殊境遇中的現(xiàn)象，其滯后性往往不能回答社會(huì)發(fā)展中遭遇的某些問題，其抽象性意味著對(duì)于解答具體問題的有限性?！白訉m切除案”和“閉肛女嬰案”，均暴露了我國(guó)對(duì)于相關(guān)具體法律制度的缺失。如“子宮切除案”的無罪辯護(hù)中強(qiáng)調(diào)：“認(rèn)為許多發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于重度癡呆兒是否需要割除子宮,以減輕父母或監(jiān)護(hù)人的負(fù)擔(dān)，減輕國(guó)家的負(fù)擔(dān)均有明確的法律程序規(guī)定，而目前我國(guó)法律對(duì)此尚無任何規(guī)定。在既沒有允許割除規(guī)定,也沒有不允許割除規(guī)定的情況下,不能因?yàn)樽隽烁畛男袨?就讓本案的被告承擔(dān)法律缺失的責(zé)任?！盵7]應(yīng)當(dāng)說，制度的建構(gòu)與執(zhí)行在某種程度上并不完善，尤其在面臨遭遇倫理困境的決策時(shí)，將患者生命交由監(jiān)護(hù)人決策，而獨(dú)立第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)的缺席是制度設(shè)計(jì)不足的地方。反過來看，正是這種不足表明在處理法律灰色地帶的情況時(shí)，更需謹(jǐn)慎認(rèn)真，否則極容易觸犯法律制度，畢竟任何審判必須考量其社會(huì)導(dǎo)向性。

2.2 對(duì)傷害被監(jiān)護(hù)人利益代理決策的批判：一致性不足

推理在臨床倫理決策中發(fā)揮重要作用，因此也能為決策提供辯護(hù)。推理發(fā)揮作用與進(jìn)行辯護(hù)的最好方式就是決策者保持邏輯上的自洽性，即按照推理者的推理方式進(jìn)行論證，若結(jié)論契合其實(shí)施方式、初衷，那么行為就能得到辯護(hù)，否則就不能得到辯護(hù)。

代理決策者的責(zé)任植根于美德倫理學(xué)，代理者的德性是一致性的前提，臨床代理決策亦不例外。按照澤格澤布斯克(Zagzebski)[8]的理性信念原則:“PRB1：S的信念P在文化C中是理性的，只有在C文化之外且具有實(shí)踐智慧的人相信P，如果他在文化C中S所處的境遇中。”這一原則要求代理決策者具有實(shí)踐理性或?qū)嵺`智慧，并假定代理決策者不是站在自己的立場(chǎng)而是被監(jiān)護(hù)人的立場(chǎng)作出合理且理性的決策。在亞里士多德看來，實(shí)踐智慧是在正確的時(shí)間、對(duì)正確的人以正確的方式表達(dá)正確的情感。正確就是符合道德，具有責(zé)任感。代理者作出決策不僅要求其身份的合法性，更要求其決策的合理性。決策在邏輯上具有內(nèi)在一致性，而且要求決策者具有“堅(jiān)定的意志、謹(jǐn)慎與勇敢、理性的謙遜與自主”[9]的知識(shí)德性。

在德性代理者預(yù)設(shè)基礎(chǔ)上，一致性能用來解決臨床代理中的利益沖突。在美國(guó)，代理人因宗教原因而常常侵犯患者利益，且代理人作出的決策甚至與醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)截然相反。按照一致性原則，有學(xué)者針對(duì)基于宗教決策沖突提出的兩部分規(guī)則：(1)世俗的理性條件；(2)合理的條件[10]。結(jié)合代理決策具體言之，上述兩個(gè)規(guī)則可表述為：(1)當(dāng)代理人的選擇直接影響到患者的生命質(zhì)量與長(zhǎng)度，決策者應(yīng)當(dāng)完全按照世俗的理性進(jìn)行決策，而不能按照自己的宗教觀決策；(2)當(dāng)宗教信念在決策中出場(chǎng)時(shí)，這些信念必須是理性的，契合決策者的綜合價(jià)值觀與道德信念。若決策者的要求違反其中任何一個(gè)條件，都會(huì)被拒絕。上述兩個(gè)條件對(duì)于現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境中的非宗教因素產(chǎn)生的臨床代理沖突，亦可適用。因?yàn)榇頉_突均是代理者以個(gè)體的價(jià)值觀為根據(jù)作出決策，它違反醫(yī)療關(guān)懷并侵犯被監(jiān)護(hù)人的健康利益，更有甚者因患者與代理者潛在的利益沖突而犧牲患者利益。這種模式忽視了代理人應(yīng)維護(hù)患者利益的要求，將代理等同于代替決定，誤讀代理決策的內(nèi)涵。簡(jiǎn)言之，上述條件基于理性的一致性而具有普適性價(jià)值，能超越于宗教因素對(duì)臨床代理沖突的解決具有解釋意義。這種一致性即在于其決策的價(jià)值預(yù)期與其決策實(shí)際上對(duì)他者造成的傷害。以2007年“肖志軍案”為例剖析，患者李麗云已經(jīng)昏迷，醫(yī)院建議剖腹產(chǎn)要求肖某在手術(shù)同意書上簽字。肖某的決策表示想救患者，但是肖某拒絕“簽字”，而醫(yī)院非常清楚不手術(shù)患者肯定死亡。換言之，肖某不簽字的代理決策實(shí)際上是對(duì)患者生命的傷害。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)判定這種決策內(nèi)在一致性的缺失，并為患者實(shí)施手術(shù)。即代理者的決策不符合上述條件，不應(yīng)遵守。

在判斷個(gè)體決策是否具有合理性時(shí)，只有立足于個(gè)體德性基礎(chǔ)以及一致性論證，方可判斷。若個(gè)體德性不足，放棄其應(yīng)有的責(zé)任，那么一致性辯護(hù)則喪失了其意義。實(shí)際上，所有人在辯護(hù)時(shí)，都不愿意承認(rèn)自己的道德缺失。從這個(gè)意義上說，一致性辯護(hù)往往就有較強(qiáng)的可能性與現(xiàn)實(shí)性。那么，代理決策中出現(xiàn)沖突該如何解決呢？

3 沖突的消解：從共識(shí)達(dá)成到司法介入

作為臨床醫(yī)生，如果發(fā)現(xiàn)代理人的決策明顯與自己對(duì)患者利益的判斷不一致，并可以肯定代理人的決策是對(duì)患者尊嚴(yán)的傷害與利益的損害，為較好地保護(hù)患者，也為保護(hù)被監(jiān)護(hù)人，醫(yī)務(wù)人員需要做兩件事情：其一，爭(zhēng)取與監(jiān)護(hù)人就被監(jiān)護(hù)人的最佳利益達(dá)成共識(shí)；其二，在共識(shí)無法達(dá)成的情況下，尋求倫理咨詢介入。

3.1 尋求共識(shí)的達(dá)成

臨床醫(yī)生何時(shí)以及是否采納監(jiān)護(hù)人的決定？我們首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，臨床醫(yī)生與患者監(jiān)護(hù)人的價(jià)值觀可能存在較大差異，因此，消除價(jià)值分歧尋求共識(shí)成為臨床醫(yī)生首先需要解決的問題。為此，Howe[11]提供了三個(gè)轉(zhuǎn)換新方法：(1)與代理人共同探究他們的終極關(guān)懷，并賦予其更大的道德意義；(2)使用滑動(dòng)刻度(sliding scale)模式，嘗試完成這些關(guān)懷；(3)盡可能與代理人建構(gòu)積極的關(guān)系，尤其是在雙方對(duì)于治療意見存在根本沖突的情況下。在美國(guó)，宗教可能是臨床醫(yī)生與代理人對(duì)于“終極關(guān)懷”解讀不一致的重要原因。在中國(guó)，臨床醫(yī)生與監(jiān)護(hù)人或家屬發(fā)生沖突的原因則比較復(fù)雜。既有現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)能力的因素，也有家庭成員間利益沖突的緣故。為深入挖掘價(jià)值沖突中的價(jià)值共識(shí)，臨床醫(yī)生不但需要維護(hù)代理人的尊嚴(yán)，并通過有效溝通尋找雙方對(duì)患者訴求產(chǎn)生的價(jià)值交集，這些發(fā)現(xiàn)有助于增進(jìn)彼此信任、尊重甚至妥協(xié)。正如菲斯特(Fiester)[12]所言，沖突雙方“盡管深陷困境，但依然可以將彼此看作是合理的、充滿關(guān)懷、忠誠(chéng)與出于善意的；這種新的理解范式在解決因某方基于自私或不夠仁慈的猜忌中走得更遠(yuǎn)”[13]。在現(xiàn)實(shí)中，代理人的決策表達(dá)往往并非患者的終極關(guān)懷，更多是代理者的關(guān)懷。然而，患者的終極關(guān)懷亦可能與監(jiān)護(hù)人的期待不謀而合，我們并不需要考察這種可能性。作為臨床醫(yī)生需要做的就是，賦予監(jiān)護(hù)人終極關(guān)懷更大的意義。在臨床實(shí)踐中，盡管臨床醫(yī)生已盡最大努力，若依然無法達(dá)成共識(shí)，則需要尋求倫理咨詢。

3.2 倫理咨詢

咨詢被界定為“提供職業(yè)或?qū)I(yè)建議”。倫理咨詢是指應(yīng)家屬或臨床醫(yī)務(wù)人員之需，為幫助患者、家庭成員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決在照護(hù)患者過程中的提供識(shí)別、分析與解決倫理難題和道德困境的支持性服務(wù)。20世紀(jì)60年代～80年代，隨著醫(yī)學(xué)生物技術(shù)應(yīng)用于臨床，為患者、家屬以及醫(yī)務(wù)人員提出尖銳的倫理問題。與此同時(shí)，醫(yī)生的傳統(tǒng)權(quán)威不僅遭遇患者權(quán)利與消費(fèi)者權(quán)利的挑戰(zhàn)，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)方式而發(fā)生改變，在這些醫(yī)院中患者由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者以及醫(yī)療技術(shù)人員等構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)照護(hù)。如何為無行為能力或者嬰幼兒患者放棄維持生命的治療提供臨床決策，因擔(dān)心民事犯罪甚至刑事犯罪而面臨法律真空。在這種境遇中，解決倫理難題并沒有訴諸于法庭而是用倫理咨詢面臨諸多不確定。因此，倫理咨詢是在美國(guó)法律真空背景下為解決倫理難題而提出的具有創(chuàng)造性意義的路徑。真正確定將倫理委員會(huì)介入臨床決策是1976年的“昆蘭案”，在昆蘭的決策中，新澤西最高法院嘗試性地使用倫理委員會(huì)幫助那些生命末期患者的決策。1992年，美國(guó)的醫(yī)療照護(hù)資質(zhì)認(rèn)證機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)發(fā)表了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證要求，即所有機(jī)構(gòu)必須建立解決涉及生命末期爭(zhēng)議的解決機(jī)制。

倫理咨詢由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的處理倫理問題衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)開展，最大優(yōu)點(diǎn)在于為解決臨床倫理提供多視角與多學(xué)科的討論，從而更全面地回答某個(gè)臨床問題。臨床專家為咨詢提供技術(shù)支持與臨床經(jīng)驗(yàn)，法學(xué)人員為決策提供權(quán)利保障與程序合法性機(jī)制，倫理學(xué)專家則為倫理決策提供原則主義倫理學(xué)、德性倫理學(xué)與決疑法三種方法。這些問題需要記錄在患者的病歷中，但是倫理咨詢的目的是為了給患者家屬提供支持。一般而言，倫理咨詢是實(shí)用主義導(dǎo)向的，即為現(xiàn)實(shí)的患者照護(hù)決定提供實(shí)踐幫助[13]。倫理咨詢強(qiáng)調(diào)決策中考察所有利益相關(guān)者的重要性，并能考慮更多人的價(jià)值觀與利益，這種共同決策模式應(yīng)超越于傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式。

盡管最初存在這樣一種質(zhì)疑，即是否轉(zhuǎn)為美國(guó)制度而設(shè)計(jì)，但是為臨床提供倫理咨詢服務(wù)已經(jīng)在許多國(guó)家已經(jīng)建立，包括加拿大、瑞士、英國(guó)與新西蘭等。這些機(jī)構(gòu)共享服務(wù)經(jīng)驗(yàn)與資源，建構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不斷完善。隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的日益普及，應(yīng)該說，資源共享已經(jīng)成為社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。在代理決策中，如下情況可尋求倫理咨詢：(1)當(dāng)家屬正在考慮一個(gè)存在重要倫理問題的決策時(shí)，如撤銷還是維持治療，拒絕心肺復(fù)蘇；(2)如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)于最佳治療難以達(dá)成共識(shí)，利益沖突可能的后果越嚴(yán)重，就越需要倫理咨詢；(3)識(shí)別主要的決策者，應(yīng)當(dāng)將患者的情形告知給誰(shuí)，或者確定合適的代理人。倫理咨詢有助于發(fā)現(xiàn)與理解問題，識(shí)別可能的治療替代方案；為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者與家屬成員提供指引，解決利益沖突,從而避免傷害患者利益、將醫(yī)務(wù)人員推入在搶救患者與遵從家屬意見左右為難的境地。美國(guó)的關(guān)于內(nèi)科醫(yī)生求助倫理咨詢的全國(guó)性調(diào)查表明，“多數(shù)醫(yī)生在生命末期決策、病人自主、正義與利益沖突方面尋求倫理咨詢”[14]。

倫理咨詢能為利益沖突及其倫理難題的解決提供幫助，由于咨詢者本身“并非以專家的角色出現(xiàn)，而是反思者共同體中促進(jìn)決策的角色”[15]出現(xiàn)，倫理咨詢者容易扮演“道德警察”的角色，侵蝕醫(yī)務(wù)人員在決策中的權(quán)威，甚至?xí)绊懟颊叩淖罴牙妫什⒉荒軐惱碜稍冏鳛榇頉Q策中利益沖突的根本處理方式。

3.3 利益沖突終極出路：司法介入

司法介入的邏輯前提在于，將人當(dāng)作社會(huì)人存在，而不僅是家庭成員。這表明，依靠傳統(tǒng)的家庭代理模式并不具有絕對(duì)的合理性，當(dāng)家庭代理侵犯被監(jiān)護(hù)人的合法利益，法院應(yīng)當(dāng)阻止這種行為的發(fā)生。代理決策者不能與被監(jiān)護(hù)人在情感、經(jīng)濟(jì)以及職業(yè)等方面有沖突。在美國(guó)，司法對(duì)無行為能力決策的介入，肇始于19世紀(jì)后期保護(hù)未成年人的需要?！霸谀撤N意義上，家庭只是代替國(guó)家實(shí)施監(jiān)護(hù)，家庭沒有權(quán)利侵犯被監(jiān)護(hù)人的利益。保護(hù)孩子免受虐待與疏忽的法律、公共衛(wèi)生法以及美國(guó)最高法院對(duì)于生育權(quán)的規(guī)制很大程度上限制了父母拒絕孩子必要醫(yī)療的權(quán)利?！睆拿绹?guó)的司法介入模式看，它經(jīng)歷了從替代模式到最佳利益模式的變遷。在替代決策模式中，法院強(qiáng)調(diào)，對(duì)無行為能力者的決策應(yīng)當(dāng)是，假定其處于行為能力狀態(tài)，且應(yīng)將其當(dāng)下與未來的無行為能力作為行為能力決策過程的考量。即使完全行為能力者作出不明智或者愚蠢的決定，法官也應(yīng)當(dāng)尊重，只要他能接受一個(gè)行為能力者在類似情況下的同樣決定。美國(guó)后來的諸多臨床案例均沿用了以權(quán)利為導(dǎo)向的模式。

真正將患者最佳利益引入代理決策的是“克魯贊案”[16]。1990年6月，美國(guó)最高法院終于對(duì)期待已久的克魯贊“死亡權(quán)”(right to die)一案作出判決。這一判決因較好地澄清了終止無行為能力患者的幾個(gè)問題，而成為臨床代理決策中的經(jīng)典案例。盡管它并未完全解決那些治療態(tài)度不明確的無行為能力者的道德困境，但是它明智地平衡了多種利益?！翱唆斮澃浮敝?，法院摒棄了傳統(tǒng)的患者自主原則，允許家屬按照患者最佳利益原則終止患者的生命維持技術(shù)。兩個(gè)關(guān)鍵問題是：其一，克魯贊的愿望是否可知？其二，如不可知，監(jiān)護(hù)人是否具有決定終止維持生命醫(yī)療的權(quán)利？法院要求，必須有“明確且令人信服的證據(jù)”證明患者的意愿。在論證的過程中，圍繞“克魯贊是否真的活著”，形成了兩種觀點(diǎn)：贊成者將克魯贊當(dāng)作具有受憲法保護(hù)的自由的活人；反對(duì)者將克魯贊當(dāng)作一名通過常規(guī)醫(yī)療走向死亡的人，瀕死者與腦死者一樣在法律上被當(dāng)作死亡，盡管身體功能還在運(yùn)動(dòng)。正是這種將處于永久植物狀態(tài)的患者當(dāng)作死者的假設(shè)，成為重構(gòu)知情同意爭(zhēng)論的起點(diǎn)。相比自主原則與對(duì)在世患者的保護(hù)，法院與立法機(jī)關(guān)更愿意接受死亡概念的變遷。最終，在聽證會(huì)考量了患者病情和她的家庭及朋友提供的關(guān)于克魯贊如何做的證據(jù)后，最高法院最終以多數(shù)法則，否定了家庭成員終止無行為能力者(其生前意愿未知)醫(yī)療的權(quán)利[17]。盡管該判決并未改變密蘇里州以及其他州的法律，但是卻能在相對(duì)嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)法律下賦予代理人作為永久性監(jiān)護(hù)人更多的權(quán)威。其中，評(píng)估終止維持生命技術(shù)是否讓臨終患者受益非常關(guān)鍵。

最佳利益標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中已被使用。根據(jù)最佳利益原則，法院要求醫(yī)務(wù)人員違反父母的宗教信仰而對(duì)嬰兒輸血，也允許從無行為能力者的身上摘取腎臟并移植給他的兄弟。當(dāng)然，法院也可能拒絕從無行為能力者身上摘取器官做移植，因?yàn)槠鞴俨⒉粫?huì)給被監(jiān)護(hù)人帶來任何利益,每一個(gè)決策都是基于被監(jiān)護(hù)人的最佳利益。在某些情況下，死亡或放棄治療可能更符合患者的最佳利益。盡管現(xiàn)代生物技術(shù)為疾病的診療提供了比傳統(tǒng)更可靠的技術(shù)支持，但是基于權(quán)利模式的代理決策，很可能會(huì)違反被監(jiān)護(hù)人的最佳利益，如某些特殊患者監(jiān)護(hù)人選擇治療。選擇最佳利益的最好解釋在于，繼續(xù)治療實(shí)際上更符合患者的最佳利益。

當(dāng)然，關(guān)于司法審查是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)入醫(yī)療的相關(guān)決策也存在爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為，司法審查對(duì)醫(yī)療決策的介入與長(zhǎng)期形成的醫(yī)療慣例沖突，將會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員潛在的仇恨情緒，他們認(rèn)為這種介入是對(duì)醫(yī)療特權(quán)的消解。實(shí)際上，司法審查對(duì)于無行為能力者醫(yī)療決策的介入，在諸多方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了反作用，因?yàn)樗鼈冊(cè)卺t(yī)療領(lǐng)域中注入了非醫(yī)療的價(jià)值觀。司法審查對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的介入，已經(jīng)改變了醫(yī)療決策本身的核心地位，最初這種決策很大程度上是由醫(yī)生作出且不可能由他者決定。尋求司法審查的目的是為了免除法律責(zé)任，但是，只要醫(yī)務(wù)人員卷入職業(yè)判斷，就不可能絕對(duì)免除責(zé)任。司法審查對(duì)無行為能力者決策的介入，將確保醫(yī)生對(duì)于監(jiān)護(hù)人同意的傷害行為不承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

可以看出，司法介入對(duì)于解決臨床代理決策中的倫理難題獲得了更多的社會(huì)性與合法性，相對(duì)比較客觀與理性，且避免了代理決策者與醫(yī)生的法律責(zé)任，對(duì)于代理知情同意制度的完善具有重要意義。生物技術(shù)的快速發(fā)展與社會(huì)價(jià)值的多元化，為臨床代理提出了更多更復(fù)雜的倫理難題，司法介入模式對(duì)于我國(guó)解決臨床語(yǔ)境中的倫理沖突具有較強(qiáng)的借鑒意義。