醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展

封玉霞 龐 偉, 2 李 鑫, 2 楊順波 劉師宇 盧淑卿

1 佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 佳木斯大學(xué)兒童康復(fù)神經(jīng)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江省佳木斯市 154003； 2 佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院

醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法(Medical training therapy,MTT)是一套標(biāo)準(zhǔn)化的、系統(tǒng)的、完善復(fù)雜的康復(fù)體系，以當(dāng)今較為先進(jìn)的運(yùn)動(dòng)科學(xué)和醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ),通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，運(yùn)用各種運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法(需要器械的或者不需要器械的)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃性的主動(dòng)練習(xí)和訓(xùn)練，以達(dá)到激活病人機(jī)體功能和形態(tài)的適應(yīng)進(jìn)程，從而加快機(jī)體功能的康復(fù)[1]?，F(xiàn)代MTT理念起源于“Exercise is the best medicine”的思想，20世紀(jì)80年代開始在歐洲被推廣，在美國也被稱為“練習(xí)治療”(Exercise therapy)[2]。在應(yīng)用MTT訓(xùn)練之前首先采用醫(yī)學(xué)診斷、治療師功能檢查以及MTT技術(shù)和設(shè)備對患者的肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性等方面進(jìn)行全面的評估。其訓(xùn)練過程分為三個(gè)階段：訓(xùn)練前熱身、專項(xiàng)訓(xùn)練及訓(xùn)練后放松。訓(xùn)練參數(shù)(阻力、運(yùn)動(dòng)方式和順序、訓(xùn)練組數(shù)、節(jié)奏和重復(fù)次數(shù)、頻率和間歇時(shí)長)由治療師根據(jù)患者個(gè)體情況嚴(yán)格設(shè)定，從而維持、改善和重建受損人體的功能和結(jié)構(gòu)，也使患者在ICF所關(guān)注的日?；顒?dòng)能力和社會(huì)參與能力方面得到積極的康復(fù)效果[3]。本文結(jié)合MTT在臨床康復(fù)中的應(yīng)用，分析MTT的治療理念及技術(shù)要點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證，并與傳統(tǒng)康復(fù)相比較，體現(xiàn)MTT的優(yōu)勢與局限性，期望促進(jìn)MTT技術(shù)在我國臨床康復(fù)的應(yīng)用發(fā)展，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

1 MTT在骨科康復(fù)中的應(yīng)用

MTT療法在整個(gè)生命過程中對機(jī)體肌肉骨骼健康的維持與發(fā)展具有重要作用。對于兒童和青少年時(shí)期的人們，通過MTT訓(xùn)練可以產(chǎn)生最高峰值骨量，預(yù)防或延遲骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，提高年輕人的身體機(jī)能，保持最大的骨量；對于即將絕經(jīng)和絕經(jīng)后的女性，MTT可以補(bǔ)償由于激素缺乏而導(dǎo)致的骨量流失；對于面臨永久性依賴外部幫助的危險(xiǎn)中的老人(即使是高齡老人)，通過常規(guī)的MTT訓(xùn)練仍能提高肌肉力量和骨量[4]。吉佳佳[5]回顧性分析60例膝關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)治療的臨床資料，對照組患者進(jìn)行系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，研究組患者在進(jìn)行系統(tǒng)綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加MTT主動(dòng)醫(yī)療康復(fù)，治療后研究組患者的AROM評分、TP評分、VAS評分及6min步行測試時(shí)間與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此研究可以說明MTT主動(dòng)醫(yī)療康復(fù)能有效促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。MTT骨科康復(fù)訓(xùn)練的方案應(yīng)依據(jù)骨骼病理愈合周期與個(gè)人因素相結(jié)合、遵循無痛的主動(dòng)訓(xùn)練和不影響下一次的訓(xùn)練原則制定。Skou等[6]研究表明，MTT訓(xùn)練方案中的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和力量訓(xùn)練對半月板撕裂的年輕人顯著有效，是一個(gè)可行的訓(xùn)練方案，在持續(xù)訓(xùn)練4～10周后就有明顯的臨床效果，12周后疼痛和功能顯著改善。Scharrer等[7]對MTT治療亞急性和慢性腰痛的康復(fù)效果作出系統(tǒng)評價(jià)，總結(jié)為MTT比不確定療效的治療方式更好地減輕疼痛和提升功能，有中等證據(jù)支持MTT在治療慢性腰痛中的效果。因MTT強(qiáng)調(diào)骨科康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)局部與整體本體感覺、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)控制等，而不是像傳統(tǒng)康復(fù)治療方法一樣單純的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，故在骨科康復(fù)中應(yīng)用較多、療效顯著，但未來仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究以作循證依據(jù)。

2 MTT在神經(jīng)科康復(fù)中的應(yīng)用

MTT通過訓(xùn)練誘導(dǎo)肌肉內(nèi)以及肌肉外的適應(yīng)來改善疼痛和功能。訓(xùn)練相關(guān)肌肉內(nèi)的適應(yīng)是肌纖維肥大、肌纖維表型適應(yīng)，以及可能參與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間通信的免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)(肌動(dòng)素)的表達(dá)適應(yīng)；訓(xùn)練誘發(fā)肌肉外的適應(yīng)包括促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)通路[7]。Lam等[8]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)前額葉連接可能是卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的潛在生物標(biāo)志物，此研究有效佐證了強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的MTT可以誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉適應(yīng)性改變。故從作用機(jī)制上分析，MTT可以有效地改善由神經(jīng)系統(tǒng)病變產(chǎn)生的疼痛、功能障礙、心理問題等。王旭豪等[9]將MTT應(yīng)用于恢復(fù)期腦卒中患者，結(jié)果顯示，8周的常規(guī)綜合康復(fù)治療配合MTT力量訓(xùn)練在改善恢復(fù)期腦卒中患者步行能力方面，顯著優(yōu)于單純綜合康復(fù)治療，收到較好的臨床效果。但對于肢體運(yùn)動(dòng)功能 Brunnstrom分期低于四期的患者并不適用，可能是由于其肢體控制能力差等原因。當(dāng)患者傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練到達(dá)平臺(tái)期時(shí)，適時(shí)操縱MTT訓(xùn)練方案的變量可以打破平臺(tái)期，幫助機(jī)體重新激活神經(jīng)肌肉，加快患者的功能恢復(fù)[10]。對神經(jīng)系統(tǒng)損傷等引起的肌力不足問題，MTT依據(jù)患者的肌肉收縮能力量化訓(xùn)練負(fù)荷，采用逐級進(jìn)階訓(xùn)練模式，將肌力訓(xùn)練分為五個(gè)階段。包括A階段(肌耐力訓(xùn)練)、B階段(肌肥大訓(xùn)練)、C階段(最大力量訓(xùn)練)、有些康復(fù)目標(biāo)高患者或運(yùn)動(dòng)員可進(jìn)階至D階段(快速力量訓(xùn)練)和E階段(反應(yīng)力量訓(xùn)練)。最新的關(guān)于脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)指南強(qiáng)烈建議，起主要作用的肌肉群應(yīng)進(jìn)行3組中等至劇烈強(qiáng)度的力量訓(xùn)練，每周至少2次[11]，此建議與MTT的訓(xùn)練計(jì)劃相符，有利于MTT在臨床應(yīng)用中的推廣。另外，時(shí)琳等[12]探究PBF生物電反饋結(jié)合醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法(MTT療法)治療腓總神經(jīng)損傷的效果，實(shí)驗(yàn)組和對照組各21例腓總神經(jīng)損傷患者，對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用PBF生物電反饋及MTT療法，治療前后均采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)評分，治療后實(shí)驗(yàn)組FMA評分為(74.3±17.6)分，高于對照組的(54.2±16.4)分，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該研究結(jié)果表明，PBF生物電反饋結(jié)合MTT療法治療腓總神經(jīng)損傷的臨床效果良好，值得在臨床康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)康復(fù)治療在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中的應(yīng)用較多，對于周圍神經(jīng)損傷疾病康復(fù)的應(yīng)用相對較少，此研究有效證明了MTT技術(shù)對周圍神經(jīng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著療效，促進(jìn)了MTT在神經(jīng)科康復(fù)中的應(yīng)用。

3 MTT在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)康復(fù)中的應(yīng)用

MTT是近年內(nèi)興起的以醫(yī)學(xué)—康復(fù)—體育三者結(jié)合的新型療法，增加了體育運(yùn)動(dòng)中康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識。運(yùn)動(dòng)員主動(dòng)參與康復(fù)的積極性高且比一般人具有更好的訓(xùn)練習(xí)慣和訓(xùn)練知識，且從事MTT的專業(yè)人員既熟悉醫(yī)學(xué)又了解運(yùn)動(dòng)科學(xué)，充分利用MTT訓(xùn)練的系統(tǒng)性、計(jì)劃性和主動(dòng)性，為運(yùn)動(dòng)員制定精準(zhǔn)的訓(xùn)練計(jì)劃，加快運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)進(jìn)程。MTT的三階段協(xié)調(diào)訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)員極其重要，強(qiáng)調(diào)本體感覺訓(xùn)練、反饋與前饋訓(xùn)練，可預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷、提升訓(xùn)練成效。MTT技術(shù)中肌力訓(xùn)練的D階段和E階段也適用于運(yùn)動(dòng)員的肌力恢復(fù)，可最大限度動(dòng)員肌肉力量和提高反應(yīng)速度，是讓運(yùn)動(dòng)員回到賽場的最快方法。付德利等[13]以山東省柔道隊(duì)為樣本持續(xù)跟蹤觀察兩年，詳細(xì)記錄MTT在柔道項(xiàng)目踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷治療中的應(yīng)用情況，通過運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況、再次損傷率、視覺模擬評分法(VAS)疼痛改善情況及臨床療效等評定方法評估受試者的康復(fù)效果，研究證實(shí)，MTT療法可以縮短柔道項(xiàng)目踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的恢復(fù)時(shí)間，降低踝關(guān)節(jié)再次損傷發(fā)生率，臨床效果良好，值得在運(yùn)動(dòng)損傷的臨床工作中推廣使用。ACSM指南指出，經(jīng)MTT系統(tǒng)訓(xùn)練后，可有效提高運(yùn)動(dòng)員的擊球、高爾夫球、長跑、游泳和網(wǎng)球發(fā)球速度等表現(xiàn)能力[10]。

4 MTT在內(nèi)科康復(fù)中的應(yīng)用

目前，由于人們生活方式和生存環(huán)境隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)生了很大的改變，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、代謝等內(nèi)科疾病的發(fā)病率不斷升高，影響人們的生活質(zhì)量。MTT是指一種特殊形式的治療性鍛煉，其重點(diǎn)是最有效地提高肌肉力量和耐力及心肺能力，經(jīng)過系統(tǒng)的MTT訓(xùn)練不僅能減緩內(nèi)科疾病的進(jìn)展，減少并發(fā)癥，而且具有一級預(yù)防作用，促進(jìn)人們的健康生活。

4.1 肺部疾病 在患有慢性肺病的患者中，肺損傷通常伴隨著常規(guī)表現(xiàn)能力、循環(huán)效率和代謝能力下降，而MTT療法的重要目標(biāo)是改善全身肌肉功能和減輕呼吸困難[14]。Gl?ckl等[15]建議為慢性肺疾病患者建立基于訓(xùn)練設(shè)備的耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練方案及小組訓(xùn)練，內(nèi)容包括自行車測功計(jì)的訓(xùn)練、跑步機(jī)的步行訓(xùn)練以及其他設(shè)備的力量訓(xùn)練等。該研究總結(jié)分析MTT的多種訓(xùn)練方法，對MTT在慢性肺疾病康復(fù)的臨床應(yīng)用上具有重要的指導(dǎo)意義。MTT體系中可通過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療設(shè)備進(jìn)行主動(dòng)全身耐力訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練。全身耐力訓(xùn)練方案的制定遵循難度從小到大、循序漸進(jìn)的原則，從A階段(低強(qiáng)度局部有氧耐力訓(xùn)練)逐步過渡到B階段的Ⅰ(中等強(qiáng)度全身有氧耐力訓(xùn)練)、Ⅱ(中—高強(qiáng)度全身有氧耐力/無氧耐力訓(xùn)練)、Ⅲ(高強(qiáng)度間歇無氧耐力訓(xùn)練)。訓(xùn)練方法根據(jù)患者的第1秒用力呼氣量和動(dòng)脈血氧飽和度值選用持續(xù)性或間歇性耐力訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練和間歇性耐力訓(xùn)練相結(jié)合的方法。MTT的訓(xùn)練過程被嚴(yán)格監(jiān)測，治療師適時(shí)地評估訓(xùn)練效果和調(diào)整訓(xùn)練方案，從而在保證安全的基礎(chǔ)上改善患者的最大攝氧量(VO2max)、增加肌肉力量和耐力，使患者獲得最大的康復(fù)效益，延長患者的生存期。

4.2 糖尿病 MTT療法治療2型糖尿病是一種非常有效的治療方法，也適用于1型糖尿病和抑郁癥。研究表明，通過耐力訓(xùn)練，肌肉細(xì)胞可以更有效地?cái)z取和代謝葡萄糖，由于肌肉消耗了50%～70%的葡萄糖，肌肉細(xì)胞中葡萄糖代謝的顯著正?；行У馗纳普w胰島素抵抗。力量訓(xùn)練可以通過額外的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白改善細(xì)胞攝取，提高基礎(chǔ)代謝和增加肌肉量，加上對體重減輕的積極影響，有助于糖尿病患者控制血糖，防治心腦血管等并發(fā)癥[16]。 Gu Y等[17]研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以積極的影響2型糖尿病患者的神經(jīng)功能且有很少的副作用，此研究有助于治療師從MTT體系中選用合適的訓(xùn)練方式。MTT體系中具有多種運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，根據(jù)患者的最大攝氧量(VO2max)、最大靶心率(HRmax)和最大反復(fù)次數(shù)(RM)選用正確的訓(xùn)練方式、制定精準(zhǔn)的訓(xùn)練方案，經(jīng)過1個(gè)月的訓(xùn)練后，葡萄糖和胰島素顯著降低，可以停留長達(dá)24h[14]。MTT訓(xùn)練也能幫助患者建立自我責(zé)任感、增強(qiáng)康復(fù)信心，加強(qiáng)飲食控制，改善不良生活習(xí)慣，更好地控制血糖，在身體和精神方面提高患者的生活質(zhì)量，為糖尿病的治療提供了新的治療理念和方法。

4.3 高血壓 MTT的適應(yīng)證包括高血壓，所有高血壓患者中約80%的患者對MTT技術(shù)中耐力訓(xùn)練有反應(yīng)，可減少靜息和運(yùn)動(dòng)中的血壓，收縮壓比舒張壓降的更明顯，并且白天的血壓比夜間的降低更多[18]。MTT技術(shù)中的肌肉肥大訓(xùn)練對降血壓有明顯的作用，是由于肌肉肥大訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉量增加，降低外周阻力；MTT訓(xùn)練也具有預(yù)防作用，定期訓(xùn)練的人群患高血壓的可能性較低。Lopes等[19]指出有氧運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)抗阻運(yùn)動(dòng)和同時(shí)訓(xùn)練已被證明可以降低血壓并有助于高血壓的治療，該研究強(qiáng)調(diào)符合MTT的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案在高血壓和抗高血壓患者血壓管理中的重要性。MTT的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，可以通過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練設(shè)備的智能卡片式管理系統(tǒng)對患者的訓(xùn)練過程數(shù)據(jù)化管理、嚴(yán)密監(jiān)控血壓、另外在訓(xùn)練過程可提供視覺反饋，患者能在顯示器上直觀地看到心率、血壓、訓(xùn)練速度等，這些都使得患者在整個(gè)訓(xùn)練過程中均嚴(yán)格按照治療師所指定的訓(xùn)練處方進(jìn)行，可以確保安全性和有效性，有效地提高了訓(xùn)練的質(zhì)量，其效果可以與藥物治療媲美。

5 小結(jié)

目前，MTT已作為一個(gè)常規(guī)康復(fù)治療方法應(yīng)用于骨科、神經(jīng)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科等領(lǐng)域，具有系統(tǒng)性、計(jì)劃性和主動(dòng)性的特點(diǎn)。MTT的適應(yīng)證較廣，如一些導(dǎo)致身體表現(xiàn)能力低下的疾病、骨骼肌肉損傷、老年病、慢性疼痛、神經(jīng)及精神疾病等，其相對禁忌證是病情不穩(wěn)定、治療不足的潛在疾病、患者感覺不舒服、急性疾病等[20]。MTT與傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)相比，訓(xùn)練更加注重患者的耐力、力量、靈活性、協(xié)調(diào)、速度等方面，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)完成訓(xùn)練動(dòng)作，以使患者盡快地恢復(fù)健康生活和工作能力，其康復(fù)目標(biāo)相對較高；另外，MTT的一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是訓(xùn)練可以用較好控制的小組方式進(jìn)行，可以增加訓(xùn)練的趣味性、減輕醫(yī)療壓力、滿足更多的康復(fù)需求。但MTT絕不是傳統(tǒng)治療的替代品，而是康復(fù)醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充和延伸。MTT技術(shù)的應(yīng)用也存在一些局限性，如具有專業(yè)水準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)治療師較少，高精準(zhǔn)的訓(xùn)練設(shè)備價(jià)格昂貴，科研成果較少等。

MTT更多的是強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)在兒童康復(fù)治療中恰恰是容易被忽略的，未來或可進(jìn)一步探索將MTT與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用到兒童康復(fù)的治療中，與單一治療相比，可以使患兒的康復(fù)訓(xùn)練更具針對性與系統(tǒng)化，著重提高患兒獨(dú)立完成日?；顒?dòng)、參與社會(huì)生活等能力；或可積極探究將MTT與多功能懸吊系統(tǒng)訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用到腦卒中、脊髓損傷及腦癱、自閉癥等疾病的康復(fù)治療中，既充分發(fā)揮了MTT技術(shù)的優(yōu)勢，又利用多功能懸吊系統(tǒng)提供不穩(wěn)定的訓(xùn)練條件來增加訓(xùn)練難度，兩者相輔相成，綜合干預(yù)，使患者的康復(fù)療效得以累加。這些研究與探索是對傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)的補(bǔ)充，也是積極推進(jìn)MTT技術(shù)在我國的應(yīng)用進(jìn)展。同時(shí)期望更多的學(xué)者進(jìn)行MTT技術(shù)中具體訓(xùn)練參數(shù)的研究，使其更加精準(zhǔn)化，拓展其在臨床康復(fù)中的應(yīng)用。