在ICU臨床實(shí)習(xí)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理素質(zhì)培養(yǎng)

龍啟成，王前強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)：A.第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530022；B.人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的興起使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)得到了前所未有的繁榮和發(fā)展。當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，不但在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮作用，還提高了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中科研人員的科研素養(yǎng)，規(guī)范了醫(yī)學(xué)科學(xué)研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的倫理道德問(wèn)題[1-2]。而在臨床實(shí)際工作中，經(jīng)常需要應(yīng)用倫理學(xué)理論和原則，對(duì)醫(yī)療的行為、規(guī)則或準(zhǔn)則進(jìn)行分析，以解決在新的境遇中不同價(jià)值沖突引起的道德難題[3]。就醫(yī)學(xué)研究生而言，醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)主要包括臨床倫理素質(zhì)和科研倫理素質(zhì)兩方面。本文著重討論在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的臨床倫理要求以及醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理素質(zhì)培養(yǎng)。

1 ICU的臨床特點(diǎn)

ICU已在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難中彰顯其巨大作用，如2003年“非典”、2008年“汶川大地震”和最近席卷全球的“新型冠狀病毒肺炎”的爆發(fā)等。ICU有自身獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：①服務(wù)對(duì)象。各類急危重癥病人，各器官系統(tǒng)代償功能差，處理棘手；②照護(hù)團(tuán)體。系訓(xùn)練有素的高效醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，提供全天候救治服務(wù)；③診療設(shè)備。全院最先進(jìn)的設(shè)備，各種新型高端儀器不斷涌現(xiàn)；④質(zhì)量控制。在診療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)管理措施；⑤醫(yī)療成本。在救治中耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)保負(fù)荷重；⑥疾病轉(zhuǎn)歸。與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，醫(yī)療投入與診療效果未必成正比；⑦醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患雙方對(duì)療效期望值差異大，醫(yī)患摩擦頻發(fā)。

2 ICU的臨床倫理要求

ICU已成為醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)習(xí)的重要科室之一。與前述臨床特點(diǎn)對(duì)應(yīng)，ICU有嚴(yán)格的倫理學(xué)要求。筆者結(jié)合自身在ICU臨床工作和教學(xué)實(shí)踐的體會(huì)，簡(jiǎn)要分析ICU臨床倫理學(xué)要求。

2.1 較高的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德要求

ICU臨床診療工作高強(qiáng)度和高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，決定了ICU醫(yī)護(hù)人員更高的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德要求，如高度的責(zé)任感和良好的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)學(xué)研究生在ICU臨床實(shí)習(xí)時(shí)間比較短，以筆者所在的醫(yī)院為例，除了重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生，其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)研究生在ICU輪轉(zhuǎn)時(shí)間多為1～3個(gè)月。很多醫(yī)學(xué)研究生在ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)，他們既要惡補(bǔ)在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能方面存在明顯的短板，又面臨繁重的臨床診治任務(wù)，如協(xié)助帶教教師接診患者、搶救患者、及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通和完善醫(yī)療文書等，若不具備良好醫(yī)德品質(zhì)，將難以順利完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.2 處理復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系倫理要求

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，患者因?yàn)榛踞t(yī)學(xué)知識(shí)的不充分加之習(xí)慣從網(wǎng)絡(luò)獲取醫(yī)療資訊而容易產(chǎn)生較高的期望，而一旦現(xiàn)實(shí)與預(yù)期相差較大就可能與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛[4]。ICU醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜程度往往高于普通病房，醫(yī)患雙方對(duì)患者病情的理解、療效的判斷以及預(yù)后的認(rèn)知等方面存在巨大的鴻溝。在診療決策選擇問(wèn)題上，眾多家屬由于在經(jīng)濟(jì)狀況和對(duì)病情的理解等方面存在差異，難以統(tǒng)一意見(jiàn)，由此而延誤最佳診治時(shí)機(jī)并導(dǎo)致醫(yī)患摩擦的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。同時(shí)，重癥患者的診療耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，產(chǎn)生了高額醫(yī)療費(fèi)用，一旦患者預(yù)后不佳，家屬可能產(chǎn)生巨大心理落差而遷怒于醫(yī)務(wù)人員引發(fā)醫(yī)療糾紛。此外，重癥患者病情復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了醫(yī)學(xué)研究生自身醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備和臨床倫理決策能力，造成醫(yī)學(xué)研究生對(duì)病情的把握欠佳，這也加深了其對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的疑慮。

2.3 新技術(shù)及療法應(yīng)用相關(guān)倫理要求

新技術(shù)和療法的不斷涌現(xiàn)，促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，使重癥患者獲得了更多的生存機(jī)會(huì)，但也帶來(lái)了許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)爭(zhēng)議。譬如很多瀕臨死亡的重癥患者在救治過(guò)程中需要耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，與此同時(shí)，患者也承受著巨大的痛苦，而當(dāng)其病情難以逆轉(zhuǎn)或當(dāng)患方無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，是否還應(yīng)該繼續(xù)無(wú)節(jié)制地采用新技術(shù)、新療法和昂貴的醫(yī)療措施？作為ICU醫(yī)護(hù)人員，該如何抉擇？顯然，這些問(wèn)題并非技術(shù)層面能夠解答，或許可以在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中尋找答案。

2.4 器官移植相關(guān)倫理要求

ICU在器官移植中扮演著重要角色。供體來(lái)源與維護(hù)以及受體的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，都離不開ICU醫(yī)護(hù)人員辛勤的汗水。中國(guó)器官移植事業(yè)的快速發(fā)展為越來(lái)越多的患者帶來(lái)福音，同時(shí)也衍生了許多的倫理問(wèn)題。有研究表明，我國(guó)活體器官移植中存在以下四個(gè)方面的倫理困境：第一，實(shí)行活體器官移植技術(shù)的內(nèi)在困境。第二，器官供者內(nèi)心的自愛(ài)和利他的情感困境。第三，器官受者內(nèi)心的自愛(ài)心和自恨心的情感困境。第四，活體器官資源嚴(yán)重短缺、供需失衡造成的現(xiàn)實(shí)困境[5]。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行器官移植醫(yī)學(xué)工作，必須妥善處理相關(guān)倫理問(wèn)題。

2.5 醫(yī)療資源分配及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)倫理要求

我國(guó)目前醫(yī)療資源分布不均，ICU資源供需矛盾更為突出。如何合理分配醫(yī)療資源，是衛(wèi)生行政決策者和醫(yī)務(wù)人員必須考慮的問(wèn)題。ICU無(wú)原則地維持生命終末期患者的治療，必然造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而許多沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力的危重患者在急性期卻無(wú)法得到ICU的有效治療，這是國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)生面臨的最大倫理問(wèn)題[2]。另一方面，醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大使醫(yī)保資金缺口不斷擴(kuò)大，ICU高額的醫(yī)療費(fèi)用自然成為醫(yī)療保險(xiǎn)部門重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。因此，如何合理分配有限的ICU醫(yī)療資源并降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)荷，是ICU醫(yī)務(wù)人員必須處理好的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題。

2.6 生命終末期質(zhì)量管理相關(guān)倫理要求

醫(yī)學(xué)研究生在ICU臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)，經(jīng)常會(huì)碰到一些康復(fù)無(wú)望的危重患者，與其追求根治性治療效果，不如討論生命終末期的質(zhì)量管理來(lái)得更有意義。因此，醫(yī)學(xué)研究生需在帶教教師的指導(dǎo)下，學(xué)會(huì)生命終末期質(zhì)量管理。生命終末期質(zhì)量管理涉及臨終關(guān)懷、舒緩治療、支持治療的限制與撤離以及死亡等許多相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，考驗(yàn)的是醫(yī)護(hù)人員臨床倫理問(wèn)題分析和決策能力，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)尚少的ICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)研究生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是巨大挑戰(zhàn)。

2.7 開展臨床研究相關(guān)倫理要求

鑒于患者復(fù)雜的病情和脆弱甚至缺失的各系統(tǒng)器官代償功能，在ICU開展臨床研究有更為嚴(yán)格的臨床倫理審查要求，必須處理好知情同意、生命健康權(quán)、隱私保護(hù)和公平公正等倫理問(wèn)題。在臨床研究中，有效的知情同意和獨(dú)立的倫理審查是維護(hù)研究參與者權(quán)益的兩根支柱[6]，而ICU的患者多不能獨(dú)立行使個(gè)人自主權(quán)，如何保證患者權(quán)利和確保臨床研究在符合倫理學(xué)原則的前提下開展，值得包括醫(yī)學(xué)研究生在內(nèi)的所有臨床研究者關(guān)注。

3 醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)習(xí)階段臨床倫理教育的現(xiàn)狀

如今，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，這嚴(yán)重制約著臨床倫理教育的發(fā)展和醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理素質(zhì)的提高。醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)習(xí)階段臨床倫理教育的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，主要表現(xiàn)如下。

3.1 教學(xué)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理教育的重視程度不夠

國(guó)內(nèi)臨床實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)普遍存在忽視人文和倫理教育的問(wèn)題，崗前培訓(xùn)內(nèi)容多以臨床應(yīng)用性技能或者醫(yī)學(xué)法律法規(guī)為主，而人文關(guān)懷和臨床倫理決策等方面內(nèi)容相對(duì)欠缺。在短暫的崗前培訓(xùn)后，教學(xué)醫(yī)院還沒(méi)來(lái)得及評(píng)估培訓(xùn)效果就匆匆忙忙地將醫(yī)學(xué)研究生推向臨床一線。在開始臨床實(shí)習(xí)后，教學(xué)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的臨床倫理素質(zhì)培養(yǎng)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及臨床思維和醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培養(yǎng)——臨床實(shí)習(xí)過(guò)程關(guān)注的重點(diǎn)在于掌握各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)、各種疑難病例討論、多學(xué)科協(xié)作診治討論以及臨床操作技能培訓(xùn)等，而鮮有安排臨床倫理相關(guān)專題培訓(xùn)和考核。

3.2 臨床帶教教師醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和能力參差不齊

當(dāng)前，教學(xué)醫(yī)院面臨這樣的困境：由于個(gè)人學(xué)習(xí)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)、帶教意識(shí)及科室等差異，臨床帶教教師的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和能力參差不齊，不少帶教教師醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)造詣高深而臨床倫理知識(shí)和能力多有欠缺，對(duì)自身醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)和人文執(zhí)業(yè)技能的培養(yǎng)未予以足夠重視，鮮有醫(yī)學(xué)與倫理融會(huì)貫通者；部分教師雖然同時(shí)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和臨床倫理知識(shí)，但臨床帶教的意識(shí)不強(qiáng)，不屑于臨床帶教；更甚者，部分教師不僅自身臨床倫理能力欠缺，而且缺乏主動(dòng)的帶教意識(shí)。

3.3 缺乏完善的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育效果評(píng)價(jià)體系

現(xiàn)今，與完善的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和操作技能效果評(píng)價(jià)體系形成鮮明的對(duì)比，醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育效果的評(píng)價(jià)體系尚未形成。由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素質(zhì)教育缺少量化標(biāo)準(zhǔn)和明確的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致許多教學(xué)醫(yī)院都未建立起具體而可操作的醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不利于對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也影響醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的提高。

3.4 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)和運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的主觀能動(dòng)性欠缺

醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)習(xí)之前對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)以被動(dòng)式學(xué)習(xí)為主，習(xí)慣于傳統(tǒng)“灌輸式”的教學(xué)。到了臨床實(shí)習(xí)階段，由于沒(méi)有了相關(guān)的課程和相關(guān)的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的主觀能動(dòng)性明顯降低。同時(shí)，鑒于日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，許多醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中在碰到各種臨床倫理問(wèn)題時(shí)，多采取消極躲避的態(tài)度，鮮有應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則和方法分析問(wèn)題，更不懂如何正確地倫理決策。醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)和運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的主觀能動(dòng)性欠缺，嚴(yán)重制約著其臨床倫理素質(zhì)提高。

3.5 醫(yī)學(xué)研究生整體臨床倫理素質(zhì)與臨床要求差距大

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生整體臨床倫理素質(zhì)偏低，尚不能滿足臨床工作要求，主要表現(xiàn)在：①醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，對(duì)相關(guān)核心概念理解不透徹；②醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)不強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中缺乏必要的臨床倫理意識(shí)；③醫(yī)患溝通能力較差，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系不知所措；④團(tuán)隊(duì)合作精神欠缺，臨床分工協(xié)作意識(shí)不足；⑤在醫(yī)療實(shí)踐中進(jìn)行臨床倫理問(wèn)題分析和決策的能力欠佳。以醫(yī)患溝通能力為例，最近有調(diào)查研究表明，醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)患溝通能力有待加強(qiáng)：在接受調(diào)查的569名廣州某高校在讀臨床醫(yī)學(xué)研究生當(dāng)中，表示能與患者家屬溝通的僅有205人(36.30%)，能開展比較滿意的醫(yī)學(xué)訪談的僅有77人(13.53%)[7]。

4 在ICU臨床實(shí)習(xí)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)培養(yǎng)的途徑

基于ICU臨床特點(diǎn)和倫理要求，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究生在臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的現(xiàn)狀，筆者初步探討在ICU臨床實(shí)習(xí)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生的臨床倫理素質(zhì)培養(yǎng)的途徑。

4.1 科室重視醫(yī)學(xué)研究生的臨床倫理素質(zhì)培養(yǎng)

教學(xué)醫(yī)院在完成臨床實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)后，醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的具體培養(yǎng)任務(wù)轉(zhuǎn)由各臨床科室承擔(dān)?？剖覍用鎸?duì)教學(xué)的重視程度直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理素質(zhì)的培養(yǎng)效果。與臨床專業(yè)知識(shí)和技能教學(xué)相比，臨床科室對(duì)醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理教育的重視程度不夠，甚至在很大程度上依賴于醫(yī)學(xué)研究生自學(xué)和自我感悟，這很難保證教育效果。因此，為確保達(dá)到既定的培養(yǎng)目標(biāo)，ICU應(yīng)在科室層面重視醫(yī)學(xué)研究生在該科臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間的臨床倫理素質(zhì)的培養(yǎng)，成立專門帶教小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，病房總住院醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)相關(guān)教學(xué)工作。

4.2 提高帶教教師醫(yī)學(xué)倫理水平

高水平帶教教師是高質(zhì)量教學(xué)的前提。針對(duì)當(dāng)前臨床帶教教師醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和能力參差不齊的狀況，ICU應(yīng)加強(qiáng)臨床帶教教師醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的培養(yǎng)，從而促進(jìn)其醫(yī)學(xué)倫理教育水平提高?？刹扇〖訌?qiáng)培訓(xùn)如派遣帶教教師外出參加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)專題的繼續(xù)教育或聘請(qǐng)相關(guān)學(xué)者來(lái)院開展醫(yī)學(xué)倫理講座、強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)督如在醫(yī)學(xué)“三基”考試中或以其他形式不定期考察臨床帶教教師的醫(yī)學(xué)倫理水平、建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制如在醫(yī)德考評(píng)中加入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)內(nèi)容或?qū)⑨t(yī)學(xué)倫理教育效果納績(jī)效管理以及充分利用學(xué)生的反饋等方式來(lái)提高帶教教師臨床倫理水平和教學(xué)能力。

4.3 明確的臨床倫理教學(xué)目標(biāo)并制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃

教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿，教學(xué)活動(dòng)需要以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向。而教學(xué)計(jì)劃是根據(jù)一定的教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)制定的教學(xué)和教育工作的指導(dǎo)文件，它的制定有助于教學(xué)活動(dòng)的順利實(shí)施。醫(yī)學(xué)研究生在ICU輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間短、任務(wù)重，如果沒(méi)有明確的臨床倫理教學(xué)目標(biāo)并制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃，臨床倫理教學(xué)就會(huì)變得雜亂無(wú)章，甚至在ICU被繁重的臨床工作淹沒(méi)。因此，需要明確的臨床倫理教學(xué)目標(biāo)并制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃，以利于研究生臨床倫理教學(xué)的實(shí)施。

4.4 采取靈活的臨床倫理教學(xué)方式

醫(yī)學(xué)研究生分為不同批次在ICU進(jìn)行輪科，時(shí)間、空間、人員分散，很難進(jìn)行集中式教學(xué)指導(dǎo)。因此，ICU宜采取靈活的教學(xué)方式，譬如通過(guò)入科時(shí)課堂講授、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)相結(jié)合的小組學(xué)習(xí)討論、科室晨會(huì)交班學(xué)習(xí)、床旁教學(xué)查房講解、參與疑難病例討論、全院大會(huì)診或多學(xué)科診療模式討論、小講課以及線上微課等多種形式激發(fā)醫(yī)學(xué)研究生對(duì)臨床倫理知識(shí)學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其臨床倫理素質(zhì)提高。有研究表明，移動(dòng)學(xué)習(xí)，即利用移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)，學(xué)生與教師可隨時(shí)通過(guò)移動(dòng)設(shè)備查閱患者資料及相關(guān)專業(yè)資料，進(jìn)行有效互動(dòng)，可提高學(xué)習(xí)效率[8]。在實(shí)際教學(xué)當(dāng)中，帶教教師可通過(guò)建立相關(guān)知識(shí)庫(kù)、共享平臺(tái)及微信群，利用微信公眾號(hào)及其他移動(dòng)教學(xué)應(yīng)用軟件(App)提高醫(yī)學(xué)研究生臨床倫理教學(xué)的效率。此外，建議對(duì)不同專業(yè)、年級(jí)研究生實(shí)行差異化倫理教學(xué)，以提高臨床倫理教學(xué)針對(duì)性。

4.5 在臨床具體診療過(guò)程中提高醫(yī)學(xué)研究生的臨床倫理素質(zhì)

針對(duì)本科階段的醫(yī)學(xué)倫理教育理論與實(shí)踐脫節(jié)問(wèn)題，有學(xué)者建議：在臨床床旁教學(xué)中加入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生的倫理學(xué)判斷能力[9]。正如前述，醫(yī)學(xué)研究生在ICU臨床實(shí)習(xí)中面臨諸多醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，他們可以通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、聆聽(tīng)教授臨床教學(xué)查房、求助于帶教教師、加強(qiáng)與患者家屬溝通或者咨詢?cè)和庀嚓P(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家等方式來(lái)解決這些復(fù)雜的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題，進(jìn)而逐步提高醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理分析和決策的能力。

4.6 完善醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)評(píng)價(jià)體系

在完善醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)評(píng)價(jià)體系方面，建議建立切實(shí)可行的評(píng)價(jià)機(jī)制，明確評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)方式及分階段評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床倫理基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、臨床倫理問(wèn)題分析和決策能力等；評(píng)價(jià)方式可辯證地借鑒國(guó)外的一些成熟的做法。例如哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)德教育評(píng)價(jià)，其教育評(píng)價(jià)機(jī)制把學(xué)校、社會(huì)和家庭有機(jī)結(jié)合起來(lái)，評(píng)價(jià)方式除了學(xué)生自評(píng)、老師評(píng)價(jià)和學(xué)生互評(píng)外，還包括家長(zhǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)[10]。ICU分階段評(píng)價(jià)可以考慮在實(shí)習(xí)入科時(shí)和出科時(shí)分別評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)向醫(yī)院教務(wù)部反饋，必要時(shí)可采取適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施，以利于研究生臨床倫理素質(zhì)的不斷提高。