我國護(hù)理績(jī)效薪酬體系的變革

張蕾， 陳晶晶， 郜佳， 田美蓉

護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)療隊(duì)伍中重要的組成部分，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量及安全［1］。2010 年12 月，國家衛(wèi)健委在其下發(fā)的醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)中指出:將建立績(jī)效考核制度作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)之一［2］?？茖W(xué)、有效的護(hù)理績(jī)效分配制度是現(xiàn)代醫(yī)院所必須具備的制度，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理管理意義深遠(yuǎn)。

不同的時(shí)代及政策背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)有著很大的差異，醫(yī)院的戰(zhàn)略方向及管理策略在醫(yī)院發(fā)展的不同階段有所側(cè)重。筆者對(duì)上世紀(jì)90 年代至今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理績(jī)效分配模式的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)僅停留在針對(duì)于某家醫(yī)院進(jìn)行的護(hù)理績(jī)效分配模式改革及成效的橫斷面層面研究，缺乏結(jié)合時(shí)代背景及醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程不同階段的適用性研究［3］。因此，本文欲結(jié)合不同時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理績(jī)效薪酬體系，對(duì)伴隨醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程的護(hù)理績(jī)效管理方法進(jìn)行研究，探索在不同的時(shí)代背景下，適應(yīng)于醫(yī)院護(hù)理學(xué)科發(fā)展及自身建設(shè)的護(hù)理績(jī)效分配模式。

1 一級(jí)績(jī)效分配模式以對(duì)結(jié)余提獎(jiǎng)的全成本核算為主，缺乏科學(xué)統(tǒng)一的二級(jí)分配方法

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)模式從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，以及改革開放和醫(yī)療制度改革的實(shí)施，給醫(yī)院發(fā)展帶來了三次機(jī)遇和挑戰(zhàn)。第一次機(jī)遇在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，稱為規(guī)模效益階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠國家提供和配置的醫(yī)療資源為社會(huì)提供有償服務(wù)來實(shí)現(xiàn)發(fā)展，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難形成成本核算、合理競(jìng)爭(zhēng)和經(jīng)營(yíng)管理意識(shí)［4］。

第二次機(jī)遇階段稱為全成本核算階段。隨著國家逐漸進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療市場(chǎng)雛形及競(jìng)爭(zhēng)局面逐步顯現(xiàn)。在這一階段，收入減去支出，對(duì)結(jié)余提獎(jiǎng)的全成本核算績(jī)效分配模式，是我國多數(shù)醫(yī)院在這一時(shí)期乃至現(xiàn)在常用的績(jī)效分配方式。即以“(收入－支出)×分配系數(shù)=分配金額”的方式將績(jī)效獎(jiǎng)金分配至科室。其中收入指科室全成本核算中不含藥品費(fèi)的收入，支出則為除用于人員績(jī)效分配之外的各項(xiàng)支出。在此基礎(chǔ)上，科室二級(jí)分配往往缺乏科學(xué)統(tǒng)一的方法，護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金分配通常根據(jù)科室的收支進(jìn)行比例提取以及人員定編發(fā)放為主。

這一階段，國家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入弱化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展，需要靠自己獲得支撐。在此背景下，出現(xiàn)“收減支”的績(jī)效分配模式，即將醫(yī)護(hù)人員的薪酬與科室的營(yíng)收掛鉤，科室收入高，醫(yī)護(hù)人員的收入相應(yīng)也高，從而激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員努力為科室“創(chuàng)收”的現(xiàn)象，一定程度上為該時(shí)期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。然而，這種績(jī)效分配模式的弊端也較為顯著。首先，過于追求“創(chuàng)收”，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的原則相悖，不符合國家政策對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的導(dǎo)向及定位［5］;其次，“收減支”的績(jī)效分配模式缺乏科學(xué)評(píng)估體系支撐，往往單一的將科室經(jīng)濟(jì)收入作為考核要素，將性質(zhì)差異較大的醫(yī)護(hù)部門相互“捆綁”，醫(yī)師獎(jiǎng)金是護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金分配的參照標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)護(hù)理人員工作強(qiáng)度、技術(shù)含量以及風(fēng)險(xiǎn)［6］，不利于護(hù)理人員工作積極性的提高;再次，這種分配模式一定程度上與物價(jià)掛鉤，數(shù)量大、技術(shù)含量欠缺的檢查科室往往績(jī)效更高，相反，開展疑難重癥治療的科室的價(jià)值不能體現(xiàn)，不利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。因此，單純以“收減支”進(jìn)行結(jié)余分配的模式，難以適應(yīng)醫(yī)療改革的趨勢(shì)以及現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展需求［7-8］。

2 “收減支”的一級(jí)分配模式下，結(jié)合年資、職稱、職務(wù)等指標(biāo)的二級(jí)分配模式

鑒于上述分配模式存在的不足，眾多醫(yī)院陸續(xù)打破“大鍋飯”的模式，科室護(hù)理績(jī)效二級(jí)分配在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)。一級(jí)分配根據(jù)科室每期收支結(jié)余提成到科室，職稱、年資等首先成為二級(jí)分配的考慮因素，分配向高年資、高學(xué)歷的護(hù)理人員傾斜，向風(fēng)險(xiǎn)更高、責(zé)任更大、技術(shù)水平要求更高并且工作量大的崗位傾斜。趙美君［8］在對(duì)醫(yī)院推行績(jī)效工資的研究中提到，要以分配要素得分和崗位調(diào)節(jié)系數(shù)(醫(yī)生、護(hù)士分別為分配系數(shù)得分的不同倍數(shù))作為科室的二次分配的依據(jù)。張翠霞［9］介紹了某部隊(duì)醫(yī)院績(jī)效分配改革的措施，分配要素主要包括客觀(工齡、職稱、學(xué)歷)及主觀因素(崗位風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量及服務(wù)態(tài)度)兩方面。護(hù)理人員分值梯度根據(jù)學(xué)歷、工作年限、職稱等確定;根據(jù)護(hù)士崗位的難度設(shè)定不同的崗位系數(shù)，從幾個(gè)方面對(duì)護(hù)理人員的工作績(jī)效進(jìn)行考評(píng)，從而分配獎(jiǎng)金。這種績(jī)效分配模式一定程度上體現(xiàn)了不同素質(zhì)、不同崗位護(hù)理人員的價(jià)值，利于推動(dòng)護(hù)理人員完成個(gè)體的專業(yè)成長(zhǎng)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的進(jìn)步，也激勵(lì)有能力者積極承擔(dān)更大的責(zé)任，挖掘個(gè)人潛能［10］。另一方面仍有一定的局限性，這種單純以護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)等作為依據(jù)的分配方式，導(dǎo)致了同一崗位同一資質(zhì)的護(hù)士獎(jiǎng)金基本相同，體現(xiàn)不出按勞分配的原則，一定程度上依然存在不公平［11］。

3 醫(yī)護(hù)分開核算進(jìn)行一級(jí)分配，基于崗位職責(zé)兼顧護(hù)理工作量、工作質(zhì)量指標(biāo)的二級(jí)分配

第三次機(jī)遇階段，即學(xué)科建設(shè)和以患者為中心階段。這一階段中，醫(yī)院逐步由規(guī)模擴(kuò)大實(shí)現(xiàn)效益增長(zhǎng)的模式轉(zhuǎn)向醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展，即以學(xué)科建設(shè)為目標(biāo)，以患者為中心的服務(wù)模式，對(duì)醫(yī)院管理的全程精細(xì)化、數(shù)字化的要求越來越高。醫(yī)院的科室依據(jù)人員構(gòu)成和學(xué)科發(fā)展方向不斷被細(xì)化，傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)一體管理模式被改變，核算單元相應(yīng)被劃小，醫(yī)護(hù)進(jìn)行分開核算［12］。打破傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)捆綁的績(jī)效分配模式——科主任負(fù)責(zé)制，將各種績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用到護(hù)理績(jī)效分配方案中，建立護(hù)理部－科護(hù)士長(zhǎng)－護(hù)士為主線的護(hù)理績(jī)效垂直管理體系［13］。

護(hù)理績(jī)效垂直管理模式下，結(jié)合醫(yī)院總體獎(jiǎng)金分配方案，將醫(yī)生績(jī)效與護(hù)理績(jī)效分開核算，設(shè)定護(hù)理績(jī)效分配的總額，護(hù)理獎(jiǎng)金總盤直接歸入護(hù)理部管理［14］。護(hù)理部根據(jù)護(hù)理績(jī)效考核方案，根據(jù)護(hù)理人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)護(hù)理獎(jiǎng)金總盤進(jìn)行分配。

眾多醫(yī)院的護(hù)理績(jī)效二級(jí)分配方案中，護(hù)理績(jī)效考核關(guān)鍵指標(biāo)包含兩類:恒量及變量指標(biāo)，恒量指標(biāo)主要與護(hù)理崗位相關(guān)［14］。不同的崗位級(jí)別對(duì)應(yīng)不同的崗位工資系數(shù)，崗位級(jí)別劃分主要根據(jù)人員分級(jí)、崗位分級(jí)和科室分級(jí)幾方面。人員分級(jí)根據(jù)工作年限、職稱、學(xué)歷及定期考核情況;崗位分級(jí)通常將護(hù)理崗位分為護(hù)理管理崗、臨床護(hù)理崗和其他護(hù)理崗位等［15-17］;科室分級(jí)根據(jù)科室護(hù)理工作強(qiáng)度、護(hù)理崗位工作性質(zhì)、技術(shù)操作難點(diǎn)、病情危重程度劃分［18］。變量指標(biāo)主要反映各護(hù)理單元工作量、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及工作的質(zhì)量，反映護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)多為負(fù)向及扣分指標(biāo)［16］。各醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展情況及戰(zhàn)略目標(biāo)，設(shè)定恒量指標(biāo)及變量指標(biāo)的比例，較為全面地進(jìn)行護(hù)理績(jī)效管理。

這種護(hù)理績(jī)效垂直管理的模式，較為全面地體現(xiàn)了不同崗位護(hù)理工作的價(jià)值，一定程度上打破了平均主義，促進(jìn)護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)注科室的運(yùn)營(yíng)狀況，醫(yī)生相關(guān)的績(jī)效指標(biāo)不會(huì)直接影響到護(hù)理人員績(jī)效，護(hù)理人員的積極性及滿意度得到保障，護(hù)理質(zhì)量及水平得以提升［17］。然而此種模式下，工作量指標(biāo)一般為反映科室目標(biāo)工作量的有限指標(biāo)，并不能完全反映護(hù)理人員全部的工作量，且隨著科室的發(fā)展，與之對(duì)應(yīng)的工作量指標(biāo)也應(yīng)隨之更新;若工作量指標(biāo)選取不當(dāng)，對(duì)于科室的發(fā)展不僅沒有促進(jìn)作用，亦可能成為阻礙因素。

4 工作量做一級(jí)分配的考慮

隨著新醫(yī)療體制改革的逐步深入，為充分體現(xiàn)臨床護(hù)理人員的工作價(jià)值，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》，對(duì)護(hù)理績(jī)效考評(píng)的精細(xì)化程度及醫(yī)院績(jī)效管理工具選擇的要求日趨嚴(yán)格。眾多公立醫(yī)院積極做出符合護(hù)理工作特點(diǎn)的績(jī)效分配體系的探索與研究［18-19］。RBRVS(相對(duì)價(jià)值比率)和DRGS(診斷相關(guān)分組)評(píng)估系統(tǒng)是兩種基于護(hù)理工作量進(jìn)行考量的點(diǎn)單價(jià)模式的績(jī)效分配方式。

RBRVS 評(píng)估系統(tǒng)是以資源投入為基礎(chǔ)的護(hù)理工作的相對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)體系，對(duì)護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)中所付出的時(shí)間、精力、成本等資源進(jìn)行比較，來衡量每次所提供的醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)值［20］。較為合理的計(jì)算公式為:護(hù)理績(jī)效工資=［(護(hù)理執(zhí)行工作量+協(xié)助工作量+服務(wù)人次×護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù))×點(diǎn)單價(jià)－直接成本］×關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)評(píng)分［21］。此方法中，護(hù)理執(zhí)行工作量由護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及項(xiàng)目的價(jià)值點(diǎn)值決定［22-23］。在選取護(hù)理績(jī)效考核項(xiàng)目時(shí)往往參考政策文件，許多醫(yī)院結(jié)合醫(yī)療服務(wù)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件中的項(xiàng)目進(jìn)行選擇，其中，需區(qū)分屬于獨(dú)立護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及輔助醫(yī)生工作的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目類別;在對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦予RBRVS 點(diǎn)值時(shí)，找出基準(zhǔn)項(xiàng)目點(diǎn)值，對(duì)特殊項(xiàng)如體系中原不含的項(xiàng)目或使用器械的服務(wù)項(xiàng)目、協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行的項(xiàng)目等，需參照基準(zhǔn)項(xiàng)目點(diǎn)值進(jìn)行測(cè)評(píng)賦值。護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要體現(xiàn)的是不同護(hù)理單元間的工作強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn)差異［23］。

DRGS 主要是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度以及治療的難易程度等因素對(duì)患者進(jìn)行分組。對(duì)于嚴(yán)重程度高、治療難度大的病種，相關(guān)的評(píng)價(jià)系數(shù)高，因此，它的相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)水平可以起到較好的評(píng)估作用。

目前較多大型三甲醫(yī)院的護(hù)理一級(jí)核算基于點(diǎn)單價(jià)模式下進(jìn)行核算，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)護(hù)理人員層級(jí)進(jìn)行二級(jí)分配［24］。在充分體現(xiàn)護(hù)理人員工作量的同時(shí)，較好地關(guān)注了護(hù)理工作的強(qiáng)度和技術(shù)難度，不僅保證了護(hù)理人員的積極性，更在一定程度上促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。然而，此方法在護(hù)理績(jī)效分配的應(yīng)用中仍有一定的局限性。首先，兩種方法對(duì)醫(yī)院信息化的要求較高，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求很強(qiáng);其次，各工作項(xiàng)目的點(diǎn)值賦予若不精確，便失去了績(jī)效對(duì)于專業(yè)及學(xué)科發(fā)展的導(dǎo)向作用;最后，醫(yī)護(hù)分開核算，醫(yī)護(hù)合作項(xiàng)目的比例劃分很難科學(xué)界定，醫(yī)護(hù)之間的績(jī)效獎(jiǎng)金差距難以控制。

5 小結(jié)

在不同歷史時(shí)期，亦或醫(yī)院發(fā)展的不同階段，護(hù)理績(jī)效管理的方法多種多樣，每種方式有著各自的特點(diǎn)及適用性。要設(shè)計(jì)一種順應(yīng)時(shí)代發(fā)展階段、符合政策導(dǎo)向，適合醫(yī)院發(fā)展的護(hù)理績(jī)效管理方法，首先需要醫(yī)院管理者對(duì)護(hù)理績(jī)效薪酬體系有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，考核不是最終目的，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理的發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量是關(guān)鍵;其次，找準(zhǔn)自身醫(yī)院的定位和醫(yī)院的發(fā)展方向并結(jié)合醫(yī)院護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以績(jī)效為導(dǎo)向，促進(jìn)護(hù)理人員的素質(zhì)提升，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)及素質(zhì)的優(yōu)化;最后，沒有最好的，只有最適合自己的。只要能夠充分體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值，使護(hù)理人員真正感受到一份付出一分收獲，能夠體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的護(hù)理績(jī)效管理方案就是成功的方案。