從毒辨治新型冠狀病毒肺炎思路探討

歐田田 常鵬飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是由未知新型的冠狀病毒引發(fā)，2020年2月11日國際病毒分類委員會正式命名該病毒為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndorme coronavirus 2，SARS-CoV-2），WHO也宣布“COVID-19”為SARSCoV2感染導(dǎo)致疾病的正式名稱[1]。

新冠肺炎的早期病例多有武漢市華南海鮮市場暴露史，部分病例為家族聚集性發(fā)病，但目前無華南海鮮市場暴露史病例在增加，已經(jīng)出現(xiàn)無暴露史的聚集性病例以及“輸出”病例。鐘南山院士團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19以發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）為最常見的癥狀，患者住院期間最常見的并發(fā)癥是肺炎（79.1%），其次是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（3.37%）和休克（1.00%），并且指出2019-nCoV能夠通過人際傳播[2]。目前西醫(yī)仍無特異性的抗病毒藥物。根據(jù)新冠肺炎的臨床特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，其病因病機(jī)多與溫毒、濕毒、瘀毒、痰毒、疫毒有關(guān)。五毒各有特點，既是新冠肺炎的致病因素，又是引起新冠肺炎疾病傳變、病情變化的重要病因。發(fā)病過程中由毒而熱，由毒而濕，由毒而瘀，由毒而脫，由毒而虛，因毒致病，因病致虛，終致毒虛雜合，派生一系列病證。

1 五毒致病，疫毒貫穿始終

所謂溫毒，古籍中原有兩種含義，即溫毒表現(xiàn)的一類疾病和溫?zé)岫拘斑@一致病因素，本文中取病因之義。溫毒之邪易發(fā)于冬春之交，恰如《六元正紀(jì)大論》中所載“己亥之歲，終之氣，其病溫厲”。新冠肺炎病情最早始于2019年12月中下旬，其時冬至已過，小寒將至，陽氣始生發(fā)，加之己亥之冬令氣候異常，應(yīng)寒反暖，其氣已溫，冬春多風(fēng)，風(fēng)挾溫毒，侵犯人體，肺衛(wèi)高居，邪必先傷，是而發(fā)熱、咳嗽、惡風(fēng)寒、口微渴，一派肺衛(wèi)表證。溫毒屬陽，本具熱變迅速的特點，又得風(fēng)善行數(shù)變之助，兩陽相劫，更易傳變。葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！币虼?，新冠肺炎病情傳變迅速，易逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神昏譫語等危重之癥。

所謂濕毒，重濁為濕，黏滯為濕，趨下為濕。在自然界中，濕遇寒凝結(jié)則降，晴暖降為雨露，陰寒降為霜雪；而濕遇熱蒸騰則上升為氣?！稖夭l辨》言其“最損陽氣”，陽氣不足則溫煦無力，寒必襲之。因此，濕毒之為濕毒，必得寒。新冠肺炎疫情發(fā)生之時，武漢地區(qū)在12月15日至1月15日30天內(nèi)，26天陰雨，濕毒之壯，可見一斑。冬之末春之始，正是乍暖還寒時，陽氣雖始生發(fā)，但其勢尚弱，濕毒有可乘之機(jī)。濕毒自表傳里，脾為濕土之臟，胃為水谷之海，同氣相求，同聲相應(yīng)，故而侵犯脾胃。濕毒傷脾陽則腹瀉；傷胃陽則納差、惡心欲吐；濕困脾胃，阻遏清陽，氣機(jī)營運不利，肌肉四肢無以得充，則乏力、肢體困重。除呼吸道癥狀外，新冠肺炎首發(fā)癥狀尚有消化道癥狀，是為此因。

所謂痰毒，即為脾肺二臟水濕運化輸布失調(diào)所致。痰毒既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。李中梓《醫(yī)宗必讀》有云“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”，此為痰毒之自生。有感受溫?zé)嶂?，其熱入里，灼津為痰，煉液成痰；又有感受濕邪，阻塞氣機(jī)，郁而化燥生火，此為痰毒之他生。痰毒既生，隨氣而走。痰毒行于肺，則痰火之熱壅于肺，其性屬陽，驅(qū)上善動，則肺氣無以降，衛(wèi)表不得宣，癥見高熱神煩、氣上喘促；痰毒行于脾，則痰毒之氣蘊(yùn)于脾，兼濕兼熱，滯著難化，阻遏氣機(jī)，癥見發(fā)熱少汗，神疲乏力。新冠肺炎患者有汗出不暢、發(fā)熱不解、口干口膩、周身酸楚、舌紅苔白厚、脈滑數(shù)者，此為痰毒挾熱蘊(yùn)脾；有高熱、咳嗽、胸悶、氣促、口渴、舌紅苔黃、脈滑數(shù)者，此為痰毒挾熱壅肺。此時患者病情漸重，若得治不當(dāng)，病情進(jìn)展，痰熱入里，無從宣泄，可發(fā)為神昏、厥逆，甚則氣脫諸證。

所謂瘀毒，血行失度是為瘀，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解是為毒。葉氏早有“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”一說以解釋瘀毒，因此，瘀毒的產(chǎn)生必有兩因素：一為外邪，外邪入里化火，灼傷陰液，血受煎熬，進(jìn)而停滯成瘀，《重訂廣溫?zé)嵴摗酚醒浴扒寤鸺嫱稣?，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”；一為?nèi)虛，久病者其氣必虛，年老者其陰必虛，小兒者純陽稚陰必虛，因而本有虛者，氣血津液本不足，復(fù)受溫?zé)嶂埃幗蛟賯?，瘀阻脈絡(luò)，使邪毒內(nèi)陷。故瘀者，必有虛，必有邪。而瘀毒之為病，前有本虛者為其開路，后有邪盛者為其鳴鑼，氣勢浩大。新冠肺炎患者有宗氣失司責(zé)之于肺者，陽氣不行責(zé)之于腎者，水濕生痰責(zé)之于脾者，血脈痹阻責(zé)之于心者，復(fù)受溫、濕、痰之毒，一旦成瘀，內(nèi)有瘀毒攔路，瘀者必有里熱，熱入胸膈，肺氣郁閉，是而高熱，氣機(jī)不暢，血液不行，是而胸悶、舌紫黯。此類患者多為既往有基礎(chǔ)疾病多年者，瘀毒本存，復(fù)被外邪引出，兩力相加，因而病情較重。

所謂疫毒，四時不正之癘氣也。吳又可《溫疫論·應(yīng)補(bǔ)諸癥》云：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也?！币虼?，疫毒之為病，非為一人，非為一時，非為一地，具有強(qiáng)烈的傳染性與廣泛的流行性。戾氣之邪經(jīng)口鼻而入，侵襲膜原，漸見發(fā)熱，若邪氣內(nèi)犯，繼續(xù)傳變，眾人皆有不同，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。因為個體間體質(zhì)及病理因素的差異，戾氣之邪多與溫毒、濕毒、瘀毒、痰毒夾雜而至，疫毒貫穿疾病的整個病程，因此除了戾氣之邪的傳變迅速、起病急、病情復(fù)雜、病勢危重等特點外，還多包括溫、濕、瘀、痰等各個階段特有的臨床表現(xiàn)。

因此，當(dāng)我們用五毒思維理解新冠肺炎疫情時不難發(fā)現(xiàn)兩點：（1）五毒皆為因。有溫毒者是有伏溫，得時令之助；有濕毒者是有寒濕，得氣候之助；有痰毒者是有痰熱，得體質(zhì)與病情傳變之助；有瘀毒者是有凝滯，得本虛與邪盛之助；有疫毒者是有癘氣，反助其他皆為病。（2）五毒不單單是新冠疫情的病因，更是病情傳變的體現(xiàn)。初感外邪者，先受濕毒，故而有低熱者，有嘔惡便溏者，此時病情輕微；再得溫毒之助入里化熱，故而發(fā)熱，其熱較深，兩毒初入肺，肺欲行其治氣之責(zé)，故而咳嗽，此時病情漸進(jìn)；濕毒既入里，復(fù)挾熱，便煉液為痰，煉血為瘀，痰瘀互結(jié)，反助熱勢，故而此時熱最重，甚有熱入心包、熱入心神者，出現(xiàn)神昏譫語。而疫毒者，貫穿病情始終，無疫毒，溫、濕、痰、瘀致病，均不可能為新冠肺炎疫情。此外，我們必須認(rèn)識到邪實與正虛在不同的病程階段有所偏頗，因此要求我們要在病情演變中把握住毒邪與正虛的動態(tài)變化。因此，新冠肺炎的治療必須以攻毒邪為主，毒邪去則身體安，但兼有年老、久病者，也必須補(bǔ)虛以顧護(hù)其根本。更值得一提的是，許多輕癥普通型進(jìn)展為重癥或危重癥的原因多與正氣虧虛、毒邪乘虛內(nèi)陷有關(guān)。故在隨證加減時，要把握住病理因素的變化，固護(hù)正氣也是治療中必不可少的一步。

2 多元辨證，治毒為本

2.1 溫毒上受，表里雙解 初期風(fēng)溫疫毒侵襲肺衛(wèi)，起病急促，初起必有發(fā)熱、微惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)病證。此時為疫毒時邪犯表，衛(wèi)表失和，屬于初期輕型，治法上當(dāng)發(fā)散解表、調(diào)和肺衛(wèi)，可選擇蔥豉湯合玉屏風(fēng)散加減。若見熱勢不退等一派熱象時，可酌情加減運用銀翹散或桑菊飲；若出現(xiàn)惡寒無汗，痰白質(zhì)稀，苔薄白，脈浮緊等風(fēng)寒郁表之證，可酌情加減運用敗毒散或麻黃湯。

肺衛(wèi)疫毒之邪不解，內(nèi)傳氣分，郁于胸膈，可見身熱心煩、口渴尿黃、舌紅苔黃、脈數(shù)等氣分病證。治療上當(dāng)清熱宣肺，可選擇麻杏石甘湯加減。若痰多、咳甚、胸悶者，加浙貝母、瓜蔞、郁金等；如咳痰帶血或咯鐵銹痰者，加白茅根、仙鶴草、黑梔子等；高熱、面赤、痰黃稠難咯者，加蒲公英、金銀花、青天葵等。

風(fēng)溫疫毒內(nèi)陷營陰，致營陰受損、心神失主，表現(xiàn)出身熱夜甚，口干而不甚渴，心煩不寐，甚則神昏譫語等一派營熱陰傷之象，此時多由營熱耗傷津液逐漸發(fā)展而成。治療上當(dāng)清營泄熱、透熱轉(zhuǎn)氣，可選擇清營湯加減。若肺熱甚，咳嗽痰稠而黃者，加天花粉、桑葉、魚腥草等；若咳嗽嚴(yán)重時，可加用黃芩、杏仁；若津傷內(nèi)燥，口渴便干，可酌情加用枳實、火麻仁等。

風(fēng)溫疫毒傳至血分，動血耗血，熱邪充斥于內(nèi)，表現(xiàn)出身熱神昏，舌蹇肢厥等一派危重病證，此時多因血分熱盛擾亂神明所致，治療上當(dāng)以泄熱涼血為主，可選擇牛角地黃湯加減。若出現(xiàn)熱灼肝經(jīng)，擾亂肝風(fēng)，引起肝風(fēng)內(nèi)動，治療當(dāng)加用鉤藤、石決明等；若出現(xiàn)吐血、衄血、便血、尿血等迫血妄行的病證，當(dāng)加用二薊、白茅根、側(cè)柏葉等；若出現(xiàn)持續(xù)低熱、暮熱早涼、五心煩熱等一派血分虛熱病證，酌情加用赤芍、紫草、玄參等。

2.2 濕毒內(nèi)犯，三焦分治 新冠肺炎發(fā)于冬令季節(jié)，從2019年12月中下旬至2020年1月中下旬約30天里，天氣連續(xù)以陰雨為主，此時多以寒濕為主，寒濕過盛化為六淫，恰逢時行戾氣，寒濕疫毒合而為患。寒濕之邪可責(zé)之三焦氣化功能失司，治療上當(dāng)分治三焦，即宣上、暢中、滲下三法。初期病機(jī)特點為寒濕疫毒郁阻上焦，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、胸悶氣喘、痰多色白質(zhì)稀易咯、舌淡胖苔白膩白滑、脈濡緩。治療上當(dāng)以祛濕散寒為主，可選擇大羌活湯加減。若出現(xiàn)惡寒較甚，寒重于濕者，可有頭身疼痛、惡寒無汗、肢體困重等表現(xiàn)，可加用葛根、白芷、紫蘇等；若出現(xiàn)濕重于寒者，可有胸悶脘痞、肢體骨節(jié)酸痛、口苦而微渴等表現(xiàn)，可加用檳榔、草果苦溫燥濕。

寒濕疫毒由上焦傳入中焦，病邪阻肺困脾，邪入中焦多從濕化，表現(xiàn)為面色淡黃、頭脹身重、胸悶嘔惡、身熱不揚、舌苔膩、脈細(xì)濡。治療上當(dāng)以苦溫為主，多選擇達(dá)原飲加減。若出現(xiàn)肺脾兩臟功能失司，當(dāng)培土生金，可酌情加用參苓白術(shù)散；若出現(xiàn)寒濕郁結(jié)，久而化熱傷陰的表現(xiàn)，可加用三仁湯清熱化濕。

寒濕之邪重濁，有自然下行之意，當(dāng)寒濕在下焦時治療上當(dāng)以滲利下焦寒濕為主。吳鞠通所著的《溫病條辨》中提到治療濕溫當(dāng)注重通暢下焦，淡滲利濕，可選擇五苓散加減。若出現(xiàn)下焦寒濕從里化熱，傷及肝腎兩臟，可見身熱顴紅、口燥咽干、神倦肢厥、心中悸動不安、舌絳苔少、脈虛弱等表現(xiàn)，可酌情加入三甲復(fù)脈湯；若出現(xiàn)寒濕疫毒郁結(jié)膀胱，濕阻大腸，腑氣不通的病證，可加用路路通、車前子及承氣湯類。

2.3 痰瘀互結(jié)，當(dāng)從臟腑辨治 元代朱丹溪首次在《丹溪心法》中明確提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，極力倡導(dǎo)痰瘀同病，需痰瘀同治才能取效。新冠肺炎病位在肺，牽連諸臟，脾為首。李東垣所著的《脾胃論·脾胃盛衰論》中有云：“百病皆由脾胃衰而生?！狈尾〉陌l(fā)生與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，脾失健運，津液不得運化，聚而成痰，故云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。初期疫毒實邪內(nèi)犯于肺，肺主一身之氣的功能失司，牽連后天之本，全身水液運化失控，易致阻肺困脾的實證。肺脾兩臟關(guān)乎氣血津液的正常運化，二臟功能虛損，則津液內(nèi)停而成痰，氣血不行而成瘀。加之外感疫毒之邪，久而釀成痰毒、瘀毒。若痰毒、瘀毒互結(jié)，瘀阻肺絡(luò)，則表現(xiàn)為胸悶氣促、喉間痰鳴、痰色黃質(zhì)黏難咯或色白質(zhì)黏、咽干口渴、汗出、肌膚甲錯、面色口唇青紫或黯黑、舌質(zhì)紫黯有瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲。治療上當(dāng)以祛痰化瘀、清肺解毒為主，可選用桃紅麻杏石甘湯合參苓白術(shù)散加減。當(dāng)痰重于瘀時，可酌情加用葶藶子、桔梗、射干、魚腥草、桑白皮、浙貝母等；當(dāng)瘀重于痰時，可酌情加用丹參、皂角刺、瓜蔞等。

《類證治裁》中記載：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！睆闹锌梢钥闯?，肺腎共同維持正常呼吸，若肺損及腎，可致陰陽失調(diào)，氣欲厥脫。痰瘀互結(jié)，日久可損及肺腎，肺金不足而致腎水不濟(jì)，終致肺腎陰傷，可表現(xiàn)為咳嗽痰少或痰中帶血、腰膝酸軟、形體消瘦、口燥咽干、骨蒸潮熱、盜汗、顴紅、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)，甚則出現(xiàn)氣微不足以息，動則愈甚，呼多吸少，甚則端坐呼吸、面色晦暗、唇甲重度紫紺等一派危重證候。故在治療上當(dāng)補(bǔ)肺益腎、納氣固脫，可以選用生脈飲合百合固金湯加減。此外，若肺主氣司呼吸功能受損，胸中宗氣不能生化，這就切斷了聯(lián)結(jié)心之搏動和肺之呼吸的紐帶，從而進(jìn)一步產(chǎn)生心悸、口唇紫紺、脈結(jié)代等心系病證，這也就是病變由肺傳心、由氣及血的病情轉(zhuǎn)變，并逐漸加重的過程。而在此次疫情演變過程中，疫毒由肺及心，最易致心陽不振、虛脫厥逆，表現(xiàn)為手足厥冷、面色蒼白、大汗出、表情淡漠或神昏不語、氣短而促、舌質(zhì)黯淡、脈微欲絕。故在治療上以回陽救逆為主，選擇回陽救急湯加味。若陽氣虧虛，氣不行血，必有瘀血內(nèi)生，當(dāng)酌情加用桃仁、紅花等回陽化瘀；若病情急轉(zhuǎn)直下，昏迷驚厥，目不識人，可選用安宮牛黃丸芳香開竅。

3 整體合參，三因制宜

此次疫情的暴發(fā)時間是2019年12月中下旬，病發(fā)于冬令季節(jié)，此時寒邪正盛，加之復(fù)遇陰雨連綿，濕氣自生，故武漢本地多以寒濕疫毒夾雜為主。自發(fā)病至今，天氣逐漸轉(zhuǎn)暖，此時濕邪又可由寒化熱，可表現(xiàn)為寒濕化熱為主的濕熱證，又可表現(xiàn)為濕聚成痰為主的痰熱壅盛證，抑或是表現(xiàn)為入里化熱煎熬津液而成一派熱盛津虧之象，故治療須隨證變法。

我國南北氣候差異較大，此時北方仍處于寒冬季節(jié)，病機(jī)特點以寒濕疫毒為主；此時南方氣候溫暖如春，病機(jī)特點以溫毒上受為主。此次疫情由武漢迅速傳播至全國各地，各地自然地理環(huán)境不同，所處的氣候特點不同，從而患者表現(xiàn)出的病證也大有不同。我們了解到，以江蘇為主的江南地帶，患者以濕熱疫毒為主；以北京為主的北方地區(qū)，患者以寒疫為主。故北方等地患者在治療中要注意固護(hù)陽氣，特別是心肺陽氣；南方等地患者在治療中要注意清熱且固護(hù)陰液，特別是肝腎之陰。

不同的體質(zhì)類型，影響著疾病的傳變和轉(zhuǎn)歸。如同樣感受痰熱毒邪，素體陰虛火旺者，痰熱易化燥傷陰；素體陽虛者，易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“痰盛陽微”等變化；素體肥胖濕盛者，易致水濕內(nèi)停，痰濕共同為患。若患者屬于痰濕體質(zhì)，加之外感疫毒，易形成痰毒、濕毒的臨床證候；若患者屬于血瘀體質(zhì)，疫毒病邪侵襲，易形成瘀毒的臨床證候。針對此次疫情的暴發(fā)，不同體質(zhì)的患者表現(xiàn)出不同程度的病情變化，影響著疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。因此我們要因人制宜，應(yīng)在不同體質(zhì)患者的不同病程階段制定個體化的治療方案。此外，個體面對此次疫情的情志狀態(tài)也非常重要，從中醫(yī)角度來講，情志因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色。因此我們主張調(diào)整狀態(tài)，積極的情緒能夠提高身體對疾病的免疫反應(yīng)，有助于疾病的治療。

4 結(jié)語

明末吳又可根據(jù)實踐體會，編寫了我國醫(yī)學(xué)史上第一部溫病學(xué)專著——《溫疫論》。他在書中創(chuàng)造性提出了溫病不同于傷寒的一些獨特見解：首創(chuàng)“戾氣”病因?qū)W說；疫病具有強(qiáng)烈的傳染性；在治療上強(qiáng)調(diào)以祛邪為第一要義，提出“客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，疫病的發(fā)生發(fā)展與“毒”密切相關(guān)，與溫毒、濕毒最為密切，又與痰毒、瘀毒相互雜合。在治療中，我們既要遵循衛(wèi)氣營血、三焦及臟腑辨證論治的思路，又要抓住“毒”的治療主線，在不同的時間、不同的地點，針對不同的致病因素隨證治之。此外，患者的體質(zhì)和情志狀態(tài)決定了疾病的轉(zhuǎn)歸，通過體質(zhì)辨識和狀態(tài)調(diào)整，可以幫助我們把握健康與疾病的整體要素與個體差異，從而確定不同疾病的治療思路。在這場疫情面前，中華民族表現(xiàn)出不屈不撓的堅韌精神，危難時刻，英雄輩出。最后，向奮斗在抗疫一線的醫(yī)護(hù)人員致敬，向抗疫科研工作者致敬，向偉大的中華民族致敬！