急性失代償性心力衰竭的治療進(jìn)展

潘輝軍，汪春艷

(仙桃市第一人民醫(yī)院急診科，湖北 仙桃 433000)

急性心力衰竭指在原發(fā)性疾病基礎(chǔ)上因部分誘因?qū)е聶C(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的急性變化，臨床表現(xiàn)主要為急性心源性休克和急性肺水腫。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是機(jī)體在心臟功能異?；A(chǔ)上，因各種誘因?qū)е峦蝗黄鸩?，并在短時(shí)間內(nèi)惡化的一種疾病。研究指出，ADHF的發(fā)病率約為2.0%，而年齡>65歲患者約占總發(fā)病比例的10%[1]；且因ADHF導(dǎo)致的死亡病例增加了約6倍[2]。ADHF患者主要表現(xiàn)為相關(guān)危急臨床癥狀(低血壓、肺水腫等)，而與預(yù)后密切相關(guān)的一個(gè)關(guān)鍵為及時(shí)有效的治療。臨床治療ADHF的重點(diǎn)是有效糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、改善患者臨床癥狀、緩解患者充血癥狀等，以確保機(jī)體重要器官組織的正常供血[3]。因此，臨床中的主要治療策略為去除誘因，同時(shí)盡早確定誘發(fā)ADHF的病因，并進(jìn)行對(duì)癥治療，待患者急性癥狀改善后，再盡快實(shí)施長(zhǎng)期的干預(yù)治療(控制心肌重構(gòu)、抑制機(jī)體過(guò)度激活神經(jīng)內(nèi)分泌等)，以改善ADHF患者的預(yù)后，降低病死率[4]?，F(xiàn)就ADHF的治療進(jìn)展予以綜述。

1 治療ADHF的短期臨床目標(biāo)和主要目的

ADHF的短期臨床治療目標(biāo)主要為改善患者的相關(guān)臨床癥狀，并穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]。而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行改善的方式為增加ADHF患者心臟的每搏輸出量和排血量，降低右心房壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，這些傳統(tǒng)治療可限制或避免心臟受損，對(duì)ADHF患者的長(zhǎng)期預(yù)后十分有益。但通過(guò)相關(guān)臨床量化體征及癥狀的緩解情況評(píng)估ADHF患者的短期受益存在一定困難。雖然ADHF患者的主要癥狀為呼吸困難，但這一癥狀比較主觀，需要使用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查問(wèn)卷及比較客觀的觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，如對(duì)ADHF患者的體重及尿量變化情況進(jìn)行評(píng)估[6]。相關(guān)有意義的觀察指標(biāo)還包括氧飽和度和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(肝功能、腎功能及電解質(zhì)等)。作為ADHF患者的快速臨床診斷方式，對(duì)血漿腦鈉鈦水平進(jìn)行測(cè)定，能夠診斷并鑒別呼吸困難(若存在明顯的呼吸困難，但血漿腦鈉鈦水平較低，則基本能夠排除ADHF)。血漿腦鈉鈦水平還可以反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的有效改善，血漿腦鈉鈦水平降低提示患者顯著受益。但存在短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善與患者長(zhǎng)期預(yù)后之間不一致的結(jié)果，因此不能局限于ADHF患者的臨床體征及癥狀改善。ADHF治療的主要受益指標(biāo)是減少血管活性藥物的持續(xù)使用時(shí)間、縮短患者的住院時(shí)間(包括患者在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的時(shí)間)、降低患者的再住院率等，而治療的主要目的是降低患者的病死率和住院率。

2 ADHF的藥物治療

2.1血管擴(kuò)張類相關(guān)藥物

2.1.1奈西立肽 奈西立肽是重組人腦鈉肽類藥物，其主要作用是對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生松弛作用以及利尿、利鈉等；奈西立肽可有效地參與心血管系統(tǒng)的整個(gè)生理及病理學(xué)過(guò)程。研究指出，使用奈西立肽治療ADHF，可顯著改善患者的相關(guān)臨床癥狀，還可以使血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)得到有效改善[7]。與多巴酚丁胺相比，奈西立肽可有效降低患者惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及比例，同時(shí)還可減少ADHF患者室性異位節(jié)律的發(fā)生[8]。

2.1.2重組人心鈉肽 機(jī)體中的心鈉肽為一種多肽類激素，主要由心房產(chǎn)生并分泌。重組人心鈉肽可有效擴(kuò)張機(jī)體血管，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有利尿的效果。給予ADHF患者重組人心鈉肽治療，心鈉肽進(jìn)入機(jī)體后與血管內(nèi)皮細(xì)胞中的跨膜蛋白受體——鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，同時(shí)還可與血管內(nèi)的平滑肌細(xì)胞結(jié)合，有效增加細(xì)胞中的粒-巨噬系祖細(xì)胞水平，起到舒張血管平滑肌的作用，使ADHF患者的動(dòng)脈血管和靜脈血管得到有效擴(kuò)張[9]。

2.1.3血管擴(kuò)張劑使用的注意事項(xiàng)及適應(yīng)證 血管擴(kuò)張劑類藥物是臨床治療心功能不全的主要及常用藥物。血管擴(kuò)張劑的主要作用是幫助患者及時(shí)改善自身血管容量，并對(duì)靜脈血管產(chǎn)生一定的擴(kuò)張作用。研究指出，使用血管擴(kuò)張劑可有效改善符合血管擴(kuò)張劑治療適應(yīng)證ADHF患者的臨床癥狀及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[10]。反之，就會(huì)導(dǎo)致患者重要臟器出現(xiàn)灌注不良，甚至加重患者心腎功能衰竭。血管張力及冠狀動(dòng)脈血管灌注壓共同調(diào)控機(jī)體冠狀動(dòng)脈血管的血流平衡，但ADHF患者失去了這一自我調(diào)控能力，完全依靠體循環(huán)血壓維持灌注，若沒(méi)有正確應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，就會(huì)導(dǎo)致ADHF患者發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)速，破壞冠狀動(dòng)脈灌注與心肌耗氧量之間的平衡，增加ADHF患者的病死風(fēng)險(xiǎn)及心肌受損[11]。ADHF患者大多合并冠心病，當(dāng)合并多種并發(fā)癥和相關(guān)誘發(fā)心力衰竭的影響因素時(shí)，冠心病在心力衰竭惡化過(guò)程中可能產(chǎn)生相關(guān)影響[12]，但目前臨床中并不能準(zhǔn)確衡量，能夠肯定的是大幅度的血壓降低會(huì)使患者的心肌損害及灌注加重，對(duì)ADHF患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，在臨床使用血管擴(kuò)張劑類藥物前，需對(duì)ADHF患者的冠狀動(dòng)脈情況進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查及判斷，以預(yù)防大幅度血壓降低發(fā)生。當(dāng)ADHF患者處于心力衰竭代償期時(shí)，血液主要在心臟外部淤積，體循環(huán)及肺循環(huán)的負(fù)荷顯著增加，患者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)及病死率增加[13]。ADHF患者心功能的急性失代償主要由心室充盈壓升高導(dǎo)致，但容量超負(fù)荷與充血之間并不一致，容量異常時(shí)并不一定存在超負(fù)荷，發(fā)生容量超負(fù)荷時(shí)，使用血管擴(kuò)張劑可顯著改善患者的后負(fù)荷功能和容量?jī)?chǔ)存功能，但如果超負(fù)荷不顯著，過(guò)度使用血管擴(kuò)張劑類藥物，尤其是與利尿劑同時(shí)使用時(shí)，可能會(huì)引發(fā)血壓降低，影響患者預(yù)后[14]。

2.2利尿劑類相關(guān)藥物 由于利尿劑在臨床癥狀方面的益處以及在臨床中的普遍接受程度，因此不需要通過(guò)大規(guī)模的試驗(yàn)對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估。與長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑不同，對(duì)于嚴(yán)重ADHF患者主要在負(fù)荷狀態(tài)正常的情況下使用利尿劑，可在短期內(nèi)降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性[15]。尤其對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，應(yīng)使用小劑量利尿劑進(jìn)行干預(yù)治療，“彈丸”式大劑量注射(>1 mg/kg)會(huì)增加反射性血管收縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。臨床應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際排尿反應(yīng)，結(jié)合癥狀的改善程度調(diào)整利尿劑的使用劑量。

2.2.1袢利尿劑 不同類型利尿劑治療ADHF的作用機(jī)制不同，在腎小管不同位置發(fā)生作用，產(chǎn)生排鈉、排水等作用，增加尿量，從而降低血容量和細(xì)胞外容量，有效緩解ADHF患者的心臟負(fù)荷。但目前臨床中尚無(wú)大規(guī)模針對(duì)ADHF患者利尿劑治療效果的研究報(bào)道，因此臨床應(yīng)用時(shí)一定要慎重。

2.2.2托伐普坦 托伐普坦屬于一種血管升壓素受體拮抗劑，是一種全新的利尿劑。托伐普坦可以對(duì)ADHF患者腎小管精氨酸血管升壓素受體產(chǎn)生選擇性的阻斷作用，托伐普坦的作用為不排鈉、排水[17]。研究證實(shí)，托伐普坦可有效降低ADHF患者的體重，使患者水腫得到有效緩解，降低心臟前負(fù)荷[18]。還有研究指出，應(yīng)用托伐普坦治療ADHF的短期療效十分顯著，可有效改善患者的水腫及呼吸困難，且安全性較高，不會(huì)影響患者的相關(guān)生命體征(心率及血壓等)[19]。

2.3正性肌力類藥物 不管ADHF患者是否發(fā)生肺水腫，正性肌力藥物均是急性心力衰竭患者外周灌注不足時(shí)(低血壓和腎功能減退)對(duì)最適劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)的應(yīng)用指征。改善ADHF患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能成為臨床治療ADHF的主要目標(biāo)，在此種情況下，正性肌力類藥物可能會(huì)發(fā)生作用，并且可能拯救患者的生命。但是，使用正性肌力類藥物治療ADHF也存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)心律失常，進(jìn)一步加重患者的心肌缺血，同時(shí)還可能過(guò)度消耗患者的能量，使心肌功能進(jìn)一步惡化，因此使用時(shí)一定要權(quán)衡利弊[20]。不同類型及種類的正性肌力類藥物的效益-風(fēng)險(xiǎn)比完全不同，通過(guò)對(duì)β1腎上腺素能受體產(chǎn)生刺激，并增加心肌細(xì)胞的胞質(zhì)鈣離子水平的藥物，可能與正性肌力類藥物的高風(fēng)險(xiǎn)性存在關(guān)系[21]。

2.3.1左西孟旦 左西孟旦屬于鈣增敏劑，主要通過(guò)與心肌細(xì)胞中的肌鈣蛋白C結(jié)合，增強(qiáng)患者對(duì)鈣離子的敏感程度，使心肌收縮能力顯著增強(qiáng)[22]。左西孟旦既具有正性肌力作用，又可有效擴(kuò)張血管，且不增加心肌耗氧量。研究指出，左西孟旦可有效改善ADHF患者血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，使其相關(guān)臨床癥狀得到有效緩解[23]。

2.3.2Istaroxime Istaroxime屬于松弛性正性肌力藥物。Istaroxime可以抑制機(jī)體中的鈉-鉀-腺苷三磷酸酶，同時(shí)對(duì)肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵產(chǎn)生有效的抑制作用，從而對(duì)鈣離子產(chǎn)生刺激，并使鈣離子通過(guò)心肌缺血的胞質(zhì)膜交換器流入，提高心肌細(xì)胞中鈣離子濃度，增加心肌收縮力[24]。有研究指出，Istaroxime可有效改善ADHF模型的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且不會(huì)影響心率，同時(shí)不會(huì)使心肌耗氧量增加[25]。

3 非藥物治療

3.1機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)呼吸輔助機(jī)械通氣的類型包括兩種，即雙相正壓通氣和正壓通氣[15]。臨床上，如果給予ADHF患者常規(guī)藥物以及吸氧干預(yù)，還不能有效糾正呼吸衰竭，就需要及時(shí)使用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助治療[16]。機(jī)械輔助正壓通氣是ADHF患者發(fā)生心源性低氧血癥及肺水腫時(shí)常用的一種一線輔助治療方法。無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助正壓通氣可顯著降低急性心源性肺水腫患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣比例，同時(shí)還可顯著降低這類患者的病死風(fēng)險(xiǎn)及病死率[26]。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助正壓通氣能夠更加快速地緩解患者的呼吸窘迫，同時(shí)還可以糾正酸堿代謝失衡，但對(duì)患者的短期(7 d及30 d)病死率不會(huì)產(chǎn)生顯著影響[27]。

3.2血液凈化 ADHF同時(shí)也是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一種臨床表現(xiàn)。通過(guò)超濾干預(yù)，對(duì)于利尿劑治療反應(yīng)不理想的患者，不僅可以清除患者體內(nèi)大量的鈉離子及水分，顯著減輕心臟前負(fù)荷，還可以有效清除血液循環(huán)過(guò)程中的相關(guān)炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-1等)，使血尿酸水平顯著降低，緩解患者的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而在一定程度上緩解患者的心力衰竭[28]。血液凈化治療方法主要包括連續(xù)血液凈化、血液透析以及血液濾過(guò)等。ADHF患者血液凈化治療的主要指征包括：存在高容量負(fù)荷現(xiàn)象(外周組織嚴(yán)重水腫及肺水腫等)，同時(shí)存在利尿劑抵抗及應(yīng)用禁忌[29]；存在低鈉血癥，即血鈉<110 mmol/L，同時(shí)存在相關(guān)的臨床表現(xiàn)及癥狀(如腱反射功能減弱、肌張力減退及神志障礙等)[30]；若患者同時(shí)存在上述兩種情況，需要使用單純性血液濾過(guò)治療[18]；對(duì)于進(jìn)行性腎功能減退、血肌酐>500 μmol/L或符合臨床其他相關(guān)指征患者應(yīng)用血液透析治療[31]。

4 小 結(jié)

ADHF是臨床最常見(jiàn)的急性心力衰竭，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，ADHF的臨床治療方式也不斷改變。目前臨床治療ADHF的常用方法為藥物治療，常用藥物主要包括鈣增敏劑、心鈉肽、重組人腦鈉肽以及奈西立肽等。臨床治療ADHF的目的是降低患者的住院率和病死率，但目前仍缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來(lái)臨床醫(yī)師需正確認(rèn)識(shí)已有藥物的使用指征，從而提高臨床用藥水平，改善ADHF患者的預(yù)后。