“向善行醫(yī)”伴生“敘事醫(yī)學”助力全面小康的新見解

孫永波,占素揚

(青島黃海學院，山東 青島 266427)

我國現代醫(yī)學技術科學和醫(yī)療資本注入醫(yī)療服務體系，使醫(yī)護服務模式發(fā)生了根本變化，對現代醫(yī)學的發(fā)展方向及其實踐模式有著深刻而久遠的影響，能否堅守“以病人為中心”的服務根基是現代醫(yī)學促進全民健康背后最深層次的力量。醫(yī)學與哲學的反思告訴人們：作為最大事業(yè)單位的醫(yī)院，其最核心的職業(yè)道德為“實現社會公益”，即“向善行醫(yī)”。在醫(yī)療服務活動中，只有堅守“以病人為中心”的服務根基，不忘“向善行醫(yī)”初心，銘記救死扶傷、敬佑生命和“敘事醫(yī)學”的使命，才能真正啟動和完善全民健康教育和健康促進工作，進而提升全民醫(yī)療保健水平，進一步保障全民健康，從而助力全面小康?？梢?，當今醫(yī)療消費市場的向善屬性不能丟，“向善行醫(yī)”是踐行醫(yī)學信仰和信守醫(yī)學理性精神最基本的醫(yī)療服務形態(tài)。

1 “向善行醫(yī)”與健康教育、健康促進相輔相成

1.1對“向善行醫(yī)”的再認識 自古以來，行醫(yī)與向善密不可分，這是傳統(tǒng)醫(yī)學的基本屬性。但醫(yī)學發(fā)展至今，這一屬性遇到了前所未有的挑戰(zhàn)，醫(yī)患共同體糾纏，使得醫(yī)學與哲學的反思深陷其中?！跋蛏菩嗅t(yī)”是醫(yī)護服務情境的基本內涵，包括：①“向善行醫(yī)”傳承醫(yī)學信仰，是醫(yī)學目的的本源和屬性；②“向善行醫(yī)”傳承醫(yī)學職業(yè)精神，信守“希波克拉底誓言”“南丁格爾誓言”和“醫(yī)家五戒十要”，踐行社會公益服務；③“向善行醫(yī)”是善意之舉，積淀行醫(yī)文化和托舉醫(yī)學本色；④“向善行醫(yī)”可作為一種行醫(yī)意念，召喚醫(yī)德與病德對應回歸，“向善行醫(yī)”完美與否是對這種意念踐行的品鑒；⑤“向善行醫(yī)”的社會價值是昭示全民健康教育和健康促進行為，提高全民健康水平，進而促進全面小康。可見，善良是醫(yī)學倫理的總原則，而向善是該原則的具體行為化。

醫(yī)學精神的本源是一心向善。冰心說，愛在左，情在右，在生命的路兩旁，隨時播種，隨時開花，將這一徑長途點綴得花香彌漫，使采花拂葉的人，踏著荊棘不覺得痛苦，有淚可揮，不覺得凄涼?；卺t(yī)療工作過程可以這樣解讀：①將對患者的愛和情集合交織在一起，施加于患者就是“向善行醫(yī)”；②善良之心可大可小，而向善之舉不能可有可無，這是醫(yī)學職業(yè)道德的標榜；③缺乏向善的醫(yī)學服務助長了“逐利”醫(yī)療行為，患者利益將被侵害，醫(yī)學職業(yè)德行迷?；蛉笔В省跋蛏菩嗅t(yī)”有助于全民健康和全面小康的實現。

醫(yī)療服務堅持“向善行醫(yī)”，方可誠信醫(yī)理，其價值觀要素主要包括三個方面：①患者能夠信任醫(yī)者；②反映醫(yī)者醫(yī)學倫理的真實水平及其個人二重價值(個人應用和社會使用價值)，這是醫(yī)者情商的問題；③任何醫(yī)療消費者均希望接受行善與誠信雙馨的醫(yī)者服務。可見，醫(yī)療服務是“向善行醫(yī)”，是表達善意的舉動，需要善良作為本源依托，更需要善意的表達方式。醫(yī)學服務行為一旦違背了善良的初衷，就可能觸及善良底線和偏離向善本源，善義就會缺失，繼則忘守“向善行醫(yī)”，行醫(yī)必然趨于“逐利”，“醫(yī)家利益型”醫(yī)療服務時常困擾著醫(yī)療消費者，終將被人們唾棄，從而使醫(yī)學公益事業(yè)受到嚴重沖擊。

從醫(yī)人員在醫(yī)療服務活動中應該清醒地認識到：①醫(yī)學善良不可淺薄，醫(yī)學“逐利”可以選擇，也可以淺薄，但過度的醫(yī)學“逐利”行為必定受到患者和社會的譴責。②醫(yī)學服務選擇善良，駁之“逐利”；相反，“逐利”至上，則善良暗淡，醫(yī)學公益遭受踐踏。③在善良與“逐利”的天平上，節(jié)點在醫(yī)學公益的價值體現；醫(yī)療績效機制下的醫(yī)學“逐利”行為一旦成為一種類似信仰屬性的工作意志或工作意志行為，過度醫(yī)療、高費檢查、VIP病房等“逐利”形式就會肆意泛濫，愈演愈烈。④社會和患者對醫(yī)學“逐利”行為趨于“零容忍”的共識已經形成，他們時刻企盼“向善行醫(yī)”“醫(yī)學公益”行為的回歸。⑤在“向善行醫(yī)”遭受詆毀和醫(yī)療“逐利”至上的情境下，醫(yī)德與病德出現滑坡，兩者形成對立局面并博弈升級，造成醫(yī)患利益差別-利益矛盾-利益沖突頻現[1]。因此，呼喚醫(yī)學理性精神、白求恩精神、“希波克拉底誓言”“南丁格爾誓言”和“醫(yī)家五戒十要”將成為一種社會現象，醫(yī)學社會公益形象被貶抑。一旦醫(yī)學“逐利”成為一種信仰駕馭醫(yī)療服務并常態(tài)化，被冠以“醫(yī)療績效市場化”的醫(yī)療消費將是一場輸不起的革命，為了全民健康助力全面小康，人們必將呼喚“向善行醫(yī)”、醫(yī)學公益和白求恩精神[2]。

1.2基于“向善行醫(yī)”對健康教育與健康促進的再認識 衛(wèi)生工作過程的基調就是堅守病人至上的服務根基，力行“向善行醫(yī)”。新醫(yī)改背景下，基于“向善行醫(yī)”工作過程再認識健康教育精神和健康教育取向很有必要，其可提升健康教育頻率和貯備健康教育能力，進而提升健康促進行為。

健康教育與健康促進是“向善行醫(yī)”工作過程的拓展領域。健康教育與健康促進是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[3]，是重要的疾病防控與公共衛(wèi)生策略，也是實現“健康中國2020”戰(zhàn)略目標的重要手段和方法。新醫(yī)改背景下的我國衛(wèi)生事業(yè)對健康教育與健康促進提出了高要求和高標準。衛(wèi)生職業(yè)健康教育是基于工作過程引導而興起的醫(yī)學服務活動，其需要較高境界的健康教育精神和健康教育活動[4]。

健康教育是基于醫(yī)學目的和醫(yī)學應當，以健康為中心的全民性教育，旨在傳播保健知識和技術，影響人們對健康的認識態(tài)度和價值觀念，鼓勵建立正確的健康意識，孕育積極的社會健康心理感觸，提高自我保健能力，養(yǎng)成健康的生活方式，終止不健康的行為，消除健康危險因素，預防、治療疾病，促進健康[5]。健康促進則是在健康教育的熏陶下，促進人們提高和控制自己健康行為的過程，是協(xié)調人類與環(huán)境之間生存關系的戰(zhàn)略，其規(guī)定了個人與社會對健康應負的責任[4,6]，包括個人與家庭、社區(qū)和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力[7]。

“向善行醫(yī)”工作過程伴生健康教育和健康促進的醫(yī)學人文工作內涵，猶如一項“民生工程”和“形象工程”推進健康教育和健康促進事業(yè)的進一步發(fā)展，對保障全民健康和全面小康有舉足輕重的作用。反過來，健康教育是協(xié)同“向善行醫(yī)”工作過程面向全民，解決主要衛(wèi)生、健康體質問題的一項長期策略，是有計劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，其終極目標為尋找、發(fā)現、分析和解決健康危險因素，杜絕健康危險因素干擾人們的生活與工作環(huán)境。健康促進是在良好的健康教育的前提下，通過醫(yī)療服務行為的介入，使人們主動尋求、把握和創(chuàng)造健康取向的行為，其對“向善行醫(yī)”工作過程提出了更高要求。

全民健康是全面小康的重要組分，是重中之重，全面小康孕育全民健康?？梢?，立足“向善行醫(yī)”打造健康教育和健康促進勢在必行，脫離了“向善行醫(yī)”，健康教育和健康促進將成為無本之源，全民健康和全面小康將寸步難行。

2 “向善行醫(yī)”的設計與修為

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，“向善行醫(yī)”行為模式也在不斷發(fā)生改變，不時融入一些“逐利”因素，使醫(yī)學服務公益屬性受到挑戰(zhàn)，醫(yī)療消費者利益受到不公正的博弈，因而對“向善行醫(yī)”行為模式進行設計或重置刻不容緩?；诖笮l(wèi)生、大健康觀念，重新設計“向善行醫(yī)”行為模式既是一項形象工程建設，又是一項健康工程建設，只有設計出人們都滿意的“向善行醫(yī)”行為模式并全力以為，推出原生態(tài)的醫(yī)療行為準則，才能滿足醫(yī)療消費者的真實需求，遏制過度醫(yī)療、過度檢查和VIP等“逐利”醫(yī)療行為模式泛濫，震懾醫(yī)療消費資源浪費的混亂局面，守住“公正、均衡”的醫(yī)學倫理和“善良、誠信”醫(yī)德底線，這樣才能達到提升人們健康意識和健康行為宏觀要求，促成全民健康，助力全面小康。

2020年是黨的十九大報告確定的“全面建成小康社會”的決勝之年，“決勝全面小康”時代背景的一個基本要求就是首先達到“全民健康”，這就需要對醫(yī)療衛(wèi)生工作進行頂層設計，將“向善行醫(yī)”行為模式作為頂層設計的核心內容和醫(yī)療服務行為的最高管理境界?！跋蛏菩嗅t(yī)”行為模式的設計核心是緊緊圍繞醫(yī)療消費者的客觀消費需求?！跋蛏菩嗅t(yī)”行為模式的基本設計內涵是“服務人本化、項目科學化、環(huán)境人文化”的有效組合，其中“服務人本化”是基礎，“項目科學化”是有效醫(yī)療，“環(huán)境人文化”是職業(yè)情感尺度。因此，各級各類醫(yī)療服務機構及從醫(yī)人員要進行醫(yī)療服務邏輯思維和“底線思維”，方能設計出良好的“向善行醫(yī)”行為模式。良好的“向善行醫(yī)”行為模式設計要積淀于醫(yī)學服務根基、醫(yī)學目的和醫(yī)學應當，融入醫(yī)學信仰和“希波克拉底誓言”，頌揚醫(yī)德和醫(yī)學理性精神及白求恩精神，維護醫(yī)術的圣潔和榮譽，把握醫(yī)學倫理尺度和“敘事醫(yī)學”內涵。設計出良好的“向善行醫(yī)”行為模式為患者開啟了“救死扶傷，敬佑生命”的圣殿之門，故踐行良好的“向善行醫(yī)”行為模式必定開啟全民健康之路，助力全面小康之美。

經過設計而推出的行醫(yī)模式一方面要體現醫(yī)者個人價值，另一方面更應凸顯從醫(yī)人員的社會價值，這需要從醫(yī)人員在踐行“向善行醫(yī)”行為模式時做好以下修為：①行醫(yī)模式能否被醫(yī)療消費者——患者接受，行醫(yī)模式被醫(yī)療消費者接受，接受程度如何是從醫(yī)人員雙重價值體現的重要方面，如果不被接受，則可能有悖醫(yī)學倫理，甚至出現不和諧醫(yī)療服務局面。②不可輕言醫(yī)療消費是“物化”的商品消費。若把行醫(yī)模式當成可以“物化”的醫(yī)療消費施加于患者，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。③了解患者各方面的心理感受。看病就醫(yī)，患者糾結于醫(yī)患情結、服務流程和利益差別等心理感受，這些往往是醫(yī)患問題的結點所在。④“敘事醫(yī)學”“三焦點”“三要素”和“兩工具”內涵[8-9]。⑤圍繞“服務流程人本化、項目檢查科學化、就醫(yī)環(huán)境人文化”“三化融通”載體維護醫(yī)院文化建設。⑥正確面對評醫(yī)和評醫(yī)亂象。因疾病的困擾、醫(yī)療費用的負擔以及醫(yī)患利益關系的對峙，可能迫使患者基于自我利益為上而產生心理防護墻反應，其與患者評醫(yī)是一種褒貶的評醫(yī)關系[10]。若行醫(yī)模式超越了“向善行醫(yī)”行為底線，就有可能引發(fā)患者心理防護墻反應，出現評醫(yī)亂象。

3 醫(yī)學服務行為最高管理方式是“向善行醫(yī)”

醫(yī)學服務行為方式在思想上是醫(yī)學與哲學的關系問題，理論上屬于醫(yī)學科學范疇，從操作行為上體現了醫(yī)學作為第三產業(yè)行使“救死扶傷，敬佑生命”醫(yī)學使命價值，總之，醫(yī)學服務行為關乎全民健康和全面小康大局。

“向善行醫(yī)”與“逐利行醫(yī)”背道而馳，前者以人為本，注重全民健康，助力全面小康；后者利潤掛帥，見利忘義，視患者為“賺錢的機器”，與之進行利益博弈，排異全民健康與全面小康辯證關系，這是醫(yī)學信仰和醫(yī)學使命所不容許的。醫(yī)療服務管理有如修塔。如果只想“逐利行醫(yī)”往上砌磚，而忘記打牢“向善行醫(yī)”這一公益基礎，總有一天會快速倒塌。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的管理者及從醫(yī)人員不能只盯著“利潤績效的錢袋子”，要將精力用在信守醫(yī)學信仰的醫(yī)療服務邏輯思維和反思自己醫(yī)學公益服務的頻度和質量上，否則將失信于廣大醫(yī)療消費者。

“以患者為本”是醫(yī)學公益事業(yè)的核心管理精神，白求恩精神就是其內涵的凝練。在這一核心管理精神感召下，各級醫(yī)院所有的管理行為均要緊緊圍繞“向善行醫(yī)”這個根本來開展，可將其視為醫(yī)學服務行為的最高管理方式，既可以管控從醫(yī)人員醫(yī)療服務行為的公正性，又可以彰顯醫(yī)療服務行為的“善與惡”。因此，在新醫(yī)改和大健康背景下，重新認識“向善行醫(yī)”人性化屬性，達成“向善行醫(yī)”是醫(yī)學服務行為的最高管理方式的共識勢在必行，只有堅持這樣的問題導向，才能使醫(yī)學公益事業(yè)蓬勃發(fā)展，進而促使全民健康和全面小康的目標早日實現。

從醫(yī)人員要想遨游醫(yī)學服務的大環(huán)境，“向善行醫(yī)”是起點和歸宿，“逐利行醫(yī)”只是冰山一角。那種站在醫(yī)德的高地，優(yōu)雅地占著患者便宜的“逐利行醫(yī)”是對醫(yī)學服務斷章取義的非公益行為。在新醫(yī)改和要求全民健康背景下，只有信守“向善行醫(yī)”，對“逐利行醫(yī)”操控下的非公益行為加以重點矯治，才能達成全民健康助力全面小康的目標。

4 “向善行醫(yī)”伴生“敘事醫(yī)學”是促進全民健康的新境界

“向善行醫(yī)”伴生“敘事醫(yī)學”是當今醫(yī)療服務領域的新成果。Charon[8]于2001年正式提出“敘事醫(yī)學”的概念，2006年她將“敘事醫(yī)學”的解讀提高到新高度，將其解讀成一個具有充分學理性(倫理性)和操作性的醫(yī)學服務體系[9]。

“敘事醫(yī)學”伴生于“向善行醫(yī)”，其核心內涵包括三個方面[8-9]：第一方面為三焦點。①醫(yī)患之間的關聯(lián)性——認識、內化和解讀醫(yī)患之間的供求、服務環(huán)節(jié)、利益互動的關聯(lián)性，要做到心中有數；②醫(yī)患之間的共情——分析和尋求醫(yī)患之間共情所在，并從其中發(fā)現醫(yī)患利益差別-沖突-矛盾的節(jié)點；③醫(yī)患之間的情感，特別是負面情感——盤查醫(yī)患和諧或糾紛的心理和情感糾結所在，對癥施策，打通醫(yī)患情感和諧的套路。實現醫(yī)患同心的醫(yī)療與護理，最重要的是通過醫(yī)患間的深入了解而凝結的共情[11]，這是醫(yī)患溝通的基本形式，使醫(yī)學倫理關系趨于均衡、和諧。第二方面為關注、再現和歸屬三要素。首先關注患者，帶著同情心關注和細心傾聽他們的故事(患者自述病史演變過程)，充分體諒他們的身心痛楚；從接收到的信息中獲取有價值的資料，去偽存真，醫(yī)學辨證，再現患者客觀的病史信息數據，為之賦予合適的意義；最后在關注和再現的基礎上，在明晰醫(yī)學目的和醫(yī)學應當的前提下，認知并體察患者的情感和心理歸宿，綜合診斷、鑒別診斷，形成防治疾病意義上的歸屬感，建立積極、相互信任的情感交流和醫(yī)患關系。第三方面為兩工具。即細讀和反思性寫作，也就是文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義[12-14]。熟練把握和運用兩工具可以釋懷醫(yī)患之間的共情，主要以平行病例形式表現出來[15]，通過醫(yī)學敘述，可以在一定程度上彌補醫(yī)患知識結構、疾病認知和病痛感知方面的視域差異，為實現醫(yī)患間的視域融合提供了很好的途徑[16]，使患者表達的意愿與從醫(yī)人員的醫(yī)學使命及職業(yè)責任相輔相成，促進醫(yī)患關系、醫(yī)學倫理和“向善行醫(yī)”更加和諧、文明。

可見，“敘事醫(yī)學”作為“向善行醫(yī)”派生出來的新興醫(yī)療衛(wèi)生服務觀念，是由患者向往的心理需求和追求醫(yī)護質量內心感受而引發(fā)的事關醫(yī)學人文和醫(yī)學倫理的“敘事”性醫(yī)患溝通對弈，是要求從醫(yī)人員基于工作過程，深刻領略“醫(yī)是仁術，必有仁心”的尚醫(yī)境界，可以逐步勾畫和逐層聚焦“愛心”“耐心”“責任心”“細心”和“仁心” 等職業(yè)素養(yǎng)，它是一項推進醫(yī)學人文與醫(yī)學文明的有效手段，可以促進醫(yī)患之間更深程度的溝通和共情，在一定程度上可以有效提升醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的內涵。同樣，“敘事醫(yī)學”作為醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)內涵，是對“向善行醫(yī)”行醫(yī)模式的進一步解讀和凝練，把握好該路徑，可使“向善行醫(yī)”達到更高的社會價值。即“向善行醫(yī)”伴生“敘事醫(yī)學”是促進全民健康的新境界，可進一步助力全面小康。