從胃癌高危因素看生活方式的變革

金鵬，田艷濤

(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科，北京 100021)

全球胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第五位[1]。在我國，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌[2]，在經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生條件較差地區(qū)高發(fā)[3]。胃癌的主要致病因素為幽門螺桿菌，隨著衛(wèi)生條件改善和根治性藥物的應(yīng)用，幽門螺桿菌感染率降低。胃癌，尤其是非賁門癌的發(fā)病率呈緩慢下降趨勢(shì)。冰箱普及以后，食物的儲(chǔ)存方式發(fā)生了變化，腌制食品的攝入量明顯下降，胃癌的發(fā)病率降低，但是隨著生活和工作環(huán)境的改變、生活方式的變革，新的致癌因素逐漸顯現(xiàn)。生活節(jié)奏加快、工作壓力增加、體力勞動(dòng)減少、久坐、腹型肥胖、不良飲食習(xí)慣(外賣、燒烤等)都可能增加胃癌的發(fā)病率。惡性腫瘤屬于可防可控的慢性疾病，了解其高危因素、改變不良行為和習(xí)慣，有助于惡性腫瘤的病因?qū)W預(yù)防，對(duì)胃癌高危人群的早期篩查可以降低其發(fā)病率，提高早期胃癌的檢出率。目前，胃癌仍然是威脅我國人民健康的主要疾病?，F(xiàn)對(duì)胃癌的發(fā)病趨勢(shì)和現(xiàn)狀、胃癌高危因素的變遷、胃癌的預(yù)防工作等予以綜述。

1 胃癌的發(fā)病趨勢(shì)和現(xiàn)狀

在世界范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第五位，總體發(fā)病率呈緩慢下降趨勢(shì)，但發(fā)病人數(shù)仍在逐年上漲，病死率居惡性腫瘤的第三位，其中非賁門癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而賁門癌的發(fā)病率逐漸升高；胃癌發(fā)病具有明顯的地域和性別差異，約2/3發(fā)生在亞洲，70%發(fā)生在發(fā)展中國家；我國人口基數(shù)大，胃癌發(fā)病人數(shù)約占世界總發(fā)病人數(shù)的44%[1]。我國胃癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第二位，死亡率居惡性腫瘤第三位[2]。胃癌好發(fā)于50～70歲人群，男性發(fā)病率約為女性的2倍，農(nóng)村發(fā)病率約為城市的 1.3倍；40歲以上人群的發(fā)病率逐漸升高，50歲以上人群的發(fā)病率呈“井噴”式增長[3]。另外，日本、韓國早期胃癌的檢出率達(dá)50%～70%，而我國早期胃癌的檢出率僅為10%～20%[4]。

2 胃癌高危因素的變遷

2.1幽門螺桿菌感染率下降 幽門螺桿菌感染是公認(rèn)的最主要的胃癌危險(xiǎn)因素，約90%的非賁門癌可歸因于幽門螺桿菌感染，可引起慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生等一系列變化，最終導(dǎo)致癌變。幽門螺桿菌的高感染率與胃癌的高發(fā)病率基本一致，發(fā)達(dá)國家幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)病率均較低；隨著生活環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善，發(fā)展中國家幽門螺桿菌的感染率逐漸降低，胃癌的發(fā)病率也隨之降低。我國福建省長樂市是胃癌的高發(fā)地區(qū)，1994年當(dāng)?shù)鼐用竦挠拈T螺桿菌感染率達(dá)79.4%，2012年下降至49.6%[5]。日本人群幽門螺桿菌感染率從20世紀(jì)50年代前的80%下降到20世紀(jì)70年代后的20%，其胃癌發(fā)病率與幽門螺桿菌感染率的變化趨勢(shì)一致[6]。因此，根治幽門螺桿菌可降低胃癌癌前病變患者的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另有研究報(bào)道，EB病毒可導(dǎo)致胃癌發(fā)病率升高，約10%的胃癌患者EB病毒陽性[7]。此外，除感染因素外的其他因素也需要引起重視，印度和泰國的幽門螺桿菌感染率很高，但胃癌的發(fā)病率并不高[8]。

2.2飲食結(jié)構(gòu)的變化

2.2.1鹽攝入量減少 高鹽和腌制食品(如咸菜、咸魚)可增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且高鹽攝入與幽門螺桿菌感染具有協(xié)同作用[9]。高鹽可以直接損傷胃黏膜導(dǎo)致胃炎，進(jìn)而增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腌制食品中過量的亞硝酸鹽是致癌的主要成分[10]。20世紀(jì)80年代，隨著電冰箱的逐步普及，食物的儲(chǔ)存方式發(fā)生改變，腌制食品的攝入量明顯減少，多項(xiàng)研究指出，胃癌發(fā)病率下降與冰箱的普及相關(guān)[11-12]。

2.2.2咖啡、酒飲用量增加 咖啡是最受歡迎的飲品之一，隨著生活水平提高，我國居民的咖啡飲用量增加。關(guān)于咖啡與胃癌關(guān)系的研究較多，但結(jié)果并不一致。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，總的咖啡攝入量(含咖啡因、不含咖啡因)與胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯關(guān)聯(lián)，根據(jù)解剖部位的分層分析發(fā)現(xiàn)，總的咖啡攝入量和含咖啡因的咖啡會(huì)增加賁門癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。一項(xiàng)Meta分析顯示，每天咖啡飲用量>6.5杯，胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加(RR=1.36,95%CI1.06～1.74)[14]。飲酒與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系也是研究熱點(diǎn)，既往認(rèn)為飲酒不會(huì)增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但近年研究大多認(rèn)為飲酒可以增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其主要機(jī)制可能是由于酒精的初級(jí)代謝產(chǎn)物乙醛的局部毒副作用。有研究顯示，少量飲酒也可增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2.3肉類攝入量增加 近年來，人均肉類食品的攝入量增加。早在2015年，世界衛(wèi)生組織根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)加工肉為1級(jí)致癌物，紅肉為2A級(jí)致癌物[16]。過量進(jìn)食肉類可導(dǎo)致胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，其中加工肉、紅肉的致癌作用更明顯，每日進(jìn)食50 g加工肉食品，非賁門癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能增加18%；每日進(jìn)食150 g紅肉，胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。加工肉類食物中含有大量血紅素鐵和亞硝酸鹽是導(dǎo)致胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因，血紅素鐵可以導(dǎo)致內(nèi)源性亞硝胺類含量增加，進(jìn)而增強(qiáng)致癌作用[18]。加工肉類經(jīng)過煙熏、燒烤等過程，多環(huán)芳羥、雜環(huán)胺等致癌物成分的含量增加，從而增強(qiáng)致癌作用[17]。亞硝酸鹽與蛋白質(zhì)作用轉(zhuǎn)化為亞硝胺而具有致癌作用。

2.2.4新鮮蔬菜水果攝入增加 每天水果攝入量低于45 g可能增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。以往由于新鮮蔬菜水果的產(chǎn)量和保存的限制，人均新鮮蔬菜水果的可獲得量不足。近年來，居民新鮮蔬菜水果的攝入量明顯增加。一項(xiàng)Meta分析顯示，每日水果攝入量>100 g，胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低5%，水果所含的抗氧化成分可能是降低胃癌發(fā)病的原因[19]。研究顯示，柑橘類水果的保護(hù)作用更強(qiáng)，有助于降低胃癌發(fā)病率,但是既往多項(xiàng)研究表明，柑橘類水果只降低了賁門癌的發(fā)病率[20-21]?；A(chǔ)研究表明，柑橘類水果中富含黃烷酮類化合物(如橘皮素、柚皮素)可以抑制胃癌細(xì)胞的增殖、侵襲和遷移，促進(jìn)凋亡等[19]。

2.2.5外賣和快餐盛行 近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，外賣和快餐給人們的生活帶來了諸多便利。但是，外賣的許多環(huán)節(jié)均可能增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如食材的新鮮度、加工過程的衛(wèi)生條件、包裝盒以及送餐過程等。

2.3行為因素的改變

2.3.1吸煙人數(shù)下降 吸煙人數(shù)下降是近年來胃癌發(fā)病率降低的原因之一[22]。吸煙是胃癌的高危因素之一，約11%的胃癌歸因于吸煙，吸煙者胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者增加1.5～2.5倍；吸煙者賁門癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于非賁門癌，且賁門癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨吸煙時(shí)間的延長而升高，尤其吸煙40年以上者賁門癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，而戒煙10年以上者的賁門癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙者基本相當(dāng)[23]。

2.3.2肥胖人數(shù)增加 隨著飲食條件的改善以及體力勞動(dòng)的減少，我國肥胖人群的比例呈增加趨勢(shì)[11]。體質(zhì)指數(shù)作為肥胖衡量指數(shù)并不準(zhǔn)確，其不能很好地說明體重增加的原因(脂肪因素、肌肉因素)，也不能體現(xiàn)脂肪的分布，一直以來存在很多爭議。腹圍、腰臀比是比較常用的肥胖指標(biāo)，而腹型肥胖與代謝綜合征相關(guān)，與賁門癌的關(guān)系最密切，腹圍的大小與賁門癌發(fā)病率呈正相關(guān)[24]。但是腰臀比與胃癌的關(guān)系需要更多研究，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，50%以上的歐美人存在肥胖，而肥胖可能是導(dǎo)致賁門癌發(fā)病率升高的重要原因。

2.4職業(yè)暴露 對(duì)職業(yè)暴露和胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究指出，多種體力勞動(dòng)相關(guān)職業(yè)人群的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是粉塵、高溫工作環(huán)境；國際癌癥研究機(jī)構(gòu)認(rèn)定，橡膠、硝酸鹽/亞硝酸鹽、石棉和鉛化合物等為胃癌的致癌物；煤炭工人，金屬、木制品加工人員，食品加工員，動(dòng)物飼養(yǎng)員，農(nóng)作物耕作人員，建筑工人，洗衣店、干洗店工人等的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；木材粉塵和芳香胺的暴露使腸型胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 1.5～1.8倍，使彌漫性胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.5～2.9倍[25]。粉塵致病主要機(jī)制是粉塵中含有的亞硝胺類經(jīng)吞咽直接對(duì)胃黏膜的致癌作用。明確職業(yè)暴露與癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有助于更好地采取防護(hù)措施，降低胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.5遺傳因素 遺傳因素是胃癌的高危因素之一，與許多遺傳綜合征相關(guān)，與多個(gè)基因突變和基因多態(tài)性相關(guān)，其中遺傳性彌漫型胃癌綜合征與CDH1基因突變有關(guān)，黑斑息肉綜合征與STK11有關(guān)，林奇綜合征與MLH1、MSH2、MSH6、PMS2有關(guān)[26]。對(duì)胃癌遺傳因素的研究有助于指導(dǎo)有胃癌家族史親屬的胃癌篩查和預(yù)防，從而盡早干預(yù)、防止癌變。有研究指出，有胃癌家族史人群(如胃癌患者直系親屬)的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加3倍，遺傳性彌漫型胃癌綜合征是導(dǎo)致遺傳性胃癌的主要因素，但僅占胃癌的1%～3%，仍以外界因素的致癌作用為主[27]。

3 預(yù) 防

3.1早期篩查和診斷 基于胃癌篩查的成本效益，全民普查難以實(shí)現(xiàn)。符合下列第1條和第2～6條中任一條者均為胃癌高危人群，是胃癌的篩查對(duì)象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。虎菸赴┗颊咭患?jí)親屬；⑥存在胃癌其他高危因素(高鹽和腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)[28]。胃鏡和胃鏡下活檢是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)[29]。不同國家的胃癌高危人群篩查年齡有所不同，篩查年齡、篩查方式、高危人群的確定需要結(jié)合各自國家的國情確定，以實(shí)施可行的篩查策略。

3.2科普助力“三級(jí)預(yù)防” 通過科普宣傳提高居民的防癌意識(shí)，改變高危人群的行為危險(xiǎn)因素，提高防癌篩查的主動(dòng)性是減輕我國胃癌負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)有效措施?！笆濉逼陂g，國家級(jí)癌癥科普協(xié)會(huì)陸續(xù)成立，2015年5月23日中國醫(yī)療保健促進(jìn)交流會(huì)科普分會(huì)成立，2015年10月25日中國醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)成立，2018年8月17日中國抗癌協(xié)會(huì)科普分會(huì)成立，全國各級(jí)醫(yī)院應(yīng)定期舉辦防癌宣傳義診活動(dòng)、防癌科普講座等以有效增強(qiáng)居民防癌意識(shí)，有力推進(jìn)全民健康助力全面小康。

3.3分餐制和手衛(wèi)生 在新型冠狀病毒性肺炎疫情防控中，我國出臺(tái)了一系列最有力的防控策略，及時(shí)有效地控制疫情，展現(xiàn)出中國速度、中國力量。其中，分餐制和手衛(wèi)生防控策略也可以有效降低胃癌的主要致病因素——幽門螺桿菌的交叉感染。幽門螺桿菌的感染途徑主要為糞-口途徑和口-口途徑。分餐制(分餐具，一人一套碗筷)以及使用公筷、公勺是有效杜絕交叉感染的有效措施[30]。最近，全國各地紛紛出臺(tái)政策推廣分餐制以及公筷、公勺等降低經(jīng)口傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[31]；手衛(wèi)生進(jìn)一步有效降低了幽門螺桿菌的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

3.4癌癥數(shù)據(jù)的登記和分析 在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，國家癌癥中心組織實(shí)施開展全國腫瘤登記工作。全面收集我國居民惡性腫瘤的發(fā)病、死亡情況和生存狀態(tài)等信息，監(jiān)測(cè)惡性腫瘤的變化趨勢(shì)以及在不同地區(qū)和人群中的分布特征，為國家制訂癌癥防控策略、分配衛(wèi)生資源、開展防控研究提供了科學(xué)依據(jù)[3]。

4 小 結(jié)

胃癌是威脅我國人民健康的主要惡性腫瘤之一，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。胃癌的發(fā)病是多因素、多步驟的連續(xù)性癌變過程。隨著時(shí)代的變遷和人們生活方式的變革，胃癌的主要致病因素逐漸發(fā)生變化，加強(qiáng)對(duì)胃癌高危因素變化的認(rèn)識(shí)，有利于制訂符合時(shí)代特征的防控策略。通過健康科普宣傳提高居民防癌意識(shí)，有利于改善不良行為和生活習(xí)慣，提高居民防癌、查癌的主動(dòng)性，有助于進(jìn)一步降低胃癌的發(fā)病率和死亡率。