炎癥因素與動脈粥樣硬化病變發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究進(jìn)展

郭曉坤，王林

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院老年病科，天津 300211)

動脈粥樣硬化是全身性疾病，老年人群尤為多見。炎癥因素與動脈粥樣硬化病變的研究近年來不斷深入和發(fā)展，目前認(rèn)為，動脈粥樣硬化是一種以劇烈的免疫活動為特征的慢性炎癥性疾病，炎癥在動脈粥樣硬化病變的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[1]。動脈粥樣硬化斑塊形成以脂質(zhì)積累、血管局部炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞(smooth muscle cells，SMCs)增殖、細(xì)胞凋亡、壞死以及纖維化為特征，主要為初始內(nèi)皮細(xì)胞損傷后引發(fā)的炎癥細(xì)胞活化和一系列慢性炎癥反應(yīng)，是動脈硬化性狹窄的主要原因[2]。高脂血癥是動脈粥樣硬化發(fā)生的第一步，脂質(zhì)代謝紊亂和低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)修飾在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[3]。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過增加內(nèi)皮素-1水平、降低一氧化氮水平破壞血管緊張素的調(diào)節(jié)，而活化后的巨噬細(xì)胞通過炎癥反應(yīng)等機(jī)制對動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展發(fā)揮作用[4]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與自噬途徑在動脈粥樣硬化病變過程中發(fā)揮作用，持續(xù)存在的或嚴(yán)重的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可通過誘導(dǎo)其下游炎癥細(xì)胞因子的釋放引起細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步促進(jìn)動脈粥樣硬化病變進(jìn)展[5]。與動脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥反應(yīng)機(jī)制是極其復(fù)雜的，很多機(jī)制還沒有被完全認(rèn)識和理解。現(xiàn)就炎癥因素與動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究進(jìn)展予以綜述。

1 脂質(zhì)代謝與動脈粥樣硬化病變

脂質(zhì)代謝是探究動脈粥樣硬化病變機(jī)制的重點。血清LDL和三酰甘油水平增高是動脈粥樣硬化病變形成的重要原因[3]。降低LDL膽固醇水平已成為減少動脈粥樣硬化病變以及由此引發(fā)的心腦血管疾病等合并癥的重要目標(biāo)[1]。動脈粥樣硬化病變始于LDL的局部累積，LDL通過黏附富含蛋白多糖的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白被隔離在內(nèi)皮下，并通過內(nèi)皮通透性的改變、細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)以及活性受體介導(dǎo)的胞移等機(jī)制發(fā)生累積作用[6-7]。內(nèi)皮下的LDL被血管細(xì)胞氧化，觸發(fā)血管細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)和巨噬細(xì)胞集落刺激因子[8]。在高血壓、高血糖、高脂血癥和吸煙等危險因素下，活性氧類(reactive oxygen species，ROS)的產(chǎn)生增加，并超過內(nèi)源性抗氧化反應(yīng)，而氧化應(yīng)激可增加LDL氧化，損害內(nèi)皮功能[9]。在LDL修飾的初始階段，脂質(zhì)成分與ROS相互作用，產(chǎn)生多種脂質(zhì)氧化產(chǎn)物[10]。氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)是清道夫受體的配體，巨噬細(xì)胞與清道夫受體相互作用后被激活，攝取ox-LDL[11]。ox-LDL還可通過凝集素樣ox-LDL受體1誘導(dǎo)產(chǎn)生多種促炎因子和促炎細(xì)胞[12]。炎癥細(xì)胞和單核細(xì)胞隨后釋放MCP-1激活白細(xì)胞，刺激SMCs增殖，SMCs增殖可促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的增厚和壞死核的形成[13]。ox-LDL和炎癥細(xì)胞因子的激活影響細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-1和MMP-9的表達(dá)引起斑塊變薄[14]。由此可見，ox-LDL在動脈粥樣硬化病變進(jìn)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

2 巨噬細(xì)胞與動脈粥樣硬化

巨噬細(xì)胞是天然免疫系統(tǒng)中的典型細(xì)胞，主要的功能是吞噬細(xì)胞外的病原體和細(xì)胞碎片以及抗原呈遞，并刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)相關(guān)炎癥因子的分泌[15]。在動脈粥樣硬化斑塊形成早期，單核細(xì)胞遷移到血管內(nèi)皮下層，分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞通過對血管炎癥、血管脂質(zhì)沉積等進(jìn)行調(diào)控影響動脈粥樣硬化病變的發(fā)展[16]。按照極化后發(fā)揮的功能巨噬細(xì)胞可分為M1和M2兩種表型，M1型分泌促炎因子，發(fā)揮促炎活性；M2型分泌抗炎因子，發(fā)揮抗炎活性，促進(jìn)組織修復(fù)。M1型巨噬細(xì)胞在攝入經(jīng)修飾的LDL后通過分泌白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、IL-12等促炎細(xì)胞因子引發(fā)炎癥反應(yīng)；M2型巨噬細(xì)胞通過胞葬作用和釋放輔助性T細(xì)胞(help T cell，Th細(xì)胞)2細(xì)胞因子(IL-4、IL-10和IL-13等)發(fā)揮斑塊內(nèi)抗炎功能[17]。M2型巨噬細(xì)胞又被細(xì)分為M2a、M2b、M2c及M2d等亞型細(xì)胞[18-19]。IL-4、IL-13、免疫復(fù)合物、脂肪酸以及Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)激動劑等通過刺激分化產(chǎn)生M2a，分泌大量IL-10、TNF-α、IL-6和IL-1；免疫復(fù)合物和TLR配體或IL-1受體激動劑聯(lián)合可誘導(dǎo)M2b巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子(如IL-6和TNF-α)和抗炎細(xì)胞因子(如IL-10)，而IL-10和糖皮質(zhì)激素又可誘導(dǎo)M2c巨噬細(xì)胞[20]。M2d由TLRs和腺嘌呤A2A受體激動劑共同刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生，以IL-10和血管內(nèi)皮生長因子水平升高為特點，有潛在的血管生成作用[21]。在動脈粥樣硬化方面，Mhem巨噬細(xì)胞[22]和CXC趨化因子14誘導(dǎo)的M4巨噬細(xì)胞使IL-6、TNF-α等促炎因子和MMP的表達(dá)增加，促進(jìn)頸動脈斑塊不穩(wěn)定性增加[23]。動脈粥樣硬化病變初始巨噬細(xì)胞攝取大量ox-LDL，巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)脂化膽固醇出現(xiàn)大量沉積，膽固醇自胞質(zhì)內(nèi)運(yùn)出減少，破壞了巨噬細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)平衡狀態(tài)，進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞；巨噬細(xì)胞清除效果不顯著，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激延長，引起泡沫細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)胞壞死，形成壞死核[24]。巨噬細(xì)胞可通過激活脂肪酸合成酶凋亡通路，分泌促凋亡TNF-α和一氧化氮，引發(fā)SMCs凋亡；巨噬細(xì)胞還可通過巨噬細(xì)胞源性MMPs，尤其是MMP-2和MMP-9，減少SMCs膠原合成，降解膠原纖維，使斑塊纖維帽變薄，巨噬細(xì)胞分泌的TNF-α等細(xì)胞因子使SMCs凋亡，而SMCs凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)減少導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、破裂，致使血栓形成性物質(zhì)暴露、血小板黏附和聚集[25]。

3 淋巴細(xì)胞與動脈粥樣硬化

新近的研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊的形成是血管內(nèi)皮細(xì)胞與影響動脈粥樣硬化的免疫細(xì)胞之間的活性作用所導(dǎo)致的，這種相互作用干擾了體內(nèi)自我維持的炎癥循環(huán)，形成促進(jìn)斑塊進(jìn)展和破裂的慢性炎癥環(huán)境[26]。T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是動脈粥樣硬化斑塊形成中最早的相關(guān)細(xì)胞[27]。T淋巴細(xì)胞是最先進(jìn)入到動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的細(xì)胞之一[28]。研究表明，T淋巴細(xì)胞大量存在于人類晚期動脈粥樣硬化斑塊病變中，大多數(shù)T細(xì)胞中有CD3、CD4和T細(xì)胞受體的表達(dá)，并與巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等具有抗原呈遞功能的吞噬細(xì)胞相互作用[29]；暴露于特定抗原后，這些T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，促發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化病變的發(fā)生、發(fā)展[30]。T淋巴細(xì)胞在不同的環(huán)境中又分化為Th1、Th2或Th17細(xì)胞。Th1細(xì)胞是在動脈粥樣硬化病變中最常觀察到的T細(xì)胞，可分泌γ干擾素、IL-2和TNF等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子通過巨噬細(xì)胞或血管細(xì)胞發(fā)揮作用，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[31]。IL-18、IL-12等可刺激Th1細(xì)胞的細(xì)胞因子，也被證明可促進(jìn)動脈粥樣硬化[32]。所以，Th1通過增強(qiáng)促炎通路，加速動脈粥樣硬化病變進(jìn)展。有研究表明，在急性冠狀動脈綜合征患者中可檢測出Th17/Th1細(xì)胞，作為Th17細(xì)胞的亞型，其與急性冠狀動脈綜合征的發(fā)展相關(guān)[33]；此外，Th17細(xì)胞本身即可增加心腦血管疾病風(fēng)險[28]。盡管B淋巴細(xì)胞在動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)很少見，但研究結(jié)果卻表明B1和B2亞型在動脈粥樣硬化病變的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[34]。B1亞型細(xì)胞是免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)M天然自身抗體的主要來源，包括具有動脈粥樣硬化保護(hù)作用的IgM抗ox-LDL自身抗體[35]。雖然B2亞型細(xì)胞是致動脈粥樣硬化的因素，其作用可通過誘導(dǎo)IgG抗體或者產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子(如TNF)等途徑實現(xiàn)[36]，但這些自身抗體的真正潛在致病作用還需要進(jìn)一步闡明[37]。

4 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與動脈粥樣硬化

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是動脈粥樣硬化性心腦血管病變的重要環(huán)節(jié)[38]。血管內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌一氧化氮、內(nèi)皮素-1、前列腺素、血栓素A2、血管緊張素Ⅱ等多種物質(zhì)，在血管緊張性調(diào)節(jié)、血管纖維蛋白溶解、血管SMCs增殖調(diào)控、炎癥細(xì)胞因子黏附和遷移等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。動脈粥樣硬化早期，高脂血癥、糖尿病、吸煙以及高血壓等危險因素可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活細(xì)胞因子，增加LDL水平，同時巨噬細(xì)胞遷移至血管壁，炎性刺激因素促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙，啟動動脈粥樣硬化病變[39]。遷移后，巨噬細(xì)胞表型從M1型向M2型轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)入泡沫細(xì)胞，與內(nèi)皮源性炎癥介質(zhì)協(xié)同作用，促進(jìn)SMCs增殖[40-41]、血管床損傷以及動脈粥樣硬化斑塊形成[42]。功能失調(diào)的內(nèi)皮細(xì)胞可加速產(chǎn)生ROS，誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)[43]。一氧化氮可通過調(diào)節(jié)血管緊張性、纖維蛋白原溶解以及血小板和單核細(xì)胞黏附，抑制血管SMCs的異常增殖，發(fā)揮保護(hù)性作用[44-45]。在生理條件下，四氫生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)作為組織內(nèi)抗動脈硬化分子，調(diào)節(jié)一氧化氮合酶的活性，刺激一氧化氮產(chǎn)生；但在高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病等情況下，增強(qiáng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)氧化BH4，導(dǎo)致BH4缺乏，低BH4水平可誘發(fā)一氧化氮合酶和超氧化物的解偶聯(lián)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙[46]。

內(nèi)皮素-1通過與一氧化氮相互作用調(diào)節(jié)血管收縮、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞增殖[47]。TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β、IL-1、ox-LDL、血管緊張素Ⅱ和低氧血癥可誘導(dǎo)內(nèi)皮素-1的表達(dá)增加[48]。高濃度的內(nèi)皮素-1可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞遷移和激活；此外，內(nèi)皮素-1還可刺激血管SMCs增殖以及巨噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子和超氧化物的產(chǎn)生，在泡沫細(xì)胞形成后，局部炎癥反應(yīng)和ROS促進(jìn)病變的進(jìn)一步發(fā)展[49]。

5 血小板活化與動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展

血小板由巨核細(xì)胞釋放，在止血、血栓形成和動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用[50-52]。生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素和一氧化氮，抑制血小板活化，使其在周圍循環(huán)中維持靜息狀態(tài)，但在血管內(nèi)皮功能障礙時，暴露的膠原和炎癥介質(zhì)使血小板迅速被激活，黏附于受損血管部位[53]；同時，與炎癥細(xì)胞結(jié)合，募集炎癥細(xì)胞到內(nèi)皮，并強(qiáng)力黏附于內(nèi)皮下基質(zhì)[54]。血小板活化與血管內(nèi)膜損傷相互作用，促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)展，而氧化應(yīng)激和ROS的產(chǎn)生也可激活血小板，當(dāng)血小板被活化后，表面分子與其他細(xì)胞反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成[50,55]。血小板活化受血小板信號和分泌蛋白、微RNA及血栓形成分子通路的調(diào)控[56-58]。

血小板被激活后，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣流出，釋放鈣離子流。IL-1β的釋放和CD-40L的表達(dá)誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8、MCP-1和ROS，同時白細(xì)胞黏附分子上調(diào)[59]。另外，細(xì)胞因子和白三烯B4可促進(jìn)化學(xué)引誘物釋放、單核細(xì)胞分化、中性粒細(xì)胞活化、單核細(xì)胞釋放趨化因子、前列腺素E2和前列腺素I2的過度產(chǎn)生以及環(huán)加氧酶的表達(dá)增加，經(jīng)過一系列反應(yīng)，血小板穩(wěn)定黏附后，血栓可侵入血管腔，引發(fā)組織缺血或梗死[60-62]。

6 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)細(xì)胞凋亡與動脈粥樣硬化的關(guān)系

當(dāng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)處于各種應(yīng)激狀態(tài)時，蛋白成熟受損，發(fā)生錯誤折疊蛋白的累積和未折疊蛋白反應(yīng)。未折疊蛋白反應(yīng)在一定程度上可保護(hù)細(xì)胞免受應(yīng)激反應(yīng)的影響，有利于細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重建，但是，隨著內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的持續(xù)和加重，未折疊蛋白反應(yīng)的激活可促進(jìn)細(xì)胞死亡[63]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡通路是細(xì)胞凋亡的重要機(jī)制，C/EBP同源蛋白(C/EBP-homologous protein，CHOP)是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激下的一種特異性促凋亡分子，參與動脈粥樣硬化[64]、糖尿病[65]等多種疾病的發(fā)病機(jī)制。動脈粥樣硬化病變過程中，隨著巨噬細(xì)胞持續(xù)不斷地攝取LDL，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和壞死，以適應(yīng)脂質(zhì)的不斷聚集；而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可刺激CHOP的產(chǎn)生，促進(jìn)鈣離子從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放、線粒體釋放細(xì)胞色素C以及細(xì)胞凋亡蛋白酶依賴性細(xì)胞凋亡[66]。在動脈粥樣硬化病變發(fā)展的初始階段，細(xì)胞凋亡具有保護(hù)意義，可降低斑塊細(xì)胞結(jié)構(gòu)多樣性、清除膽固醇過載的細(xì)胞，但這種有益作用取決于凋亡的巨噬細(xì)胞能否通過胞葬作用從病變部位有效清除，而病變部位細(xì)胞的胞葬作用開始于細(xì)胞表面受體c-mer原癌基因酪氨酸激酶，當(dāng)c-mer原癌基因酪氨酸激酶活性受損時，凋亡泡沫細(xì)胞的清除減少，凋亡碎片開始堆積并導(dǎo)致繼發(fā)性壞死[67]。

在動脈粥樣硬化發(fā)展的不同階段，巨噬細(xì)胞凋亡均發(fā)揮著重要作用，在動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和破裂過程中表現(xiàn)尤其明顯。有研究證據(jù)表明，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激CHOP通路介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞凋亡可促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的進(jìn)展[68]，而ox-LDL通過上調(diào)CHOP通路啟動巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[69-71]。

自噬是真核細(xì)胞降解細(xì)胞內(nèi)受損細(xì)胞器和蛋白等大分子物質(zhì)的過程，該過程在缺氧、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、氧化應(yīng)激、DNA損傷等條件下被激活，機(jī)體可通過自噬過程回收和利用內(nèi)源性細(xì)胞成分以維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[72]。持續(xù)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激常引發(fā)自噬活動的進(jìn)一步發(fā)展，以減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞死亡，而未折疊蛋白反應(yīng)與自噬高度協(xié)調(diào)，維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)[73]。有研究顯示，自噬可在一定程度上對抗氧化應(yīng)激，減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡，從而增加動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[74]。但過度的自噬可導(dǎo)致SMCs和內(nèi)皮細(xì)胞死亡、斑塊纖維帽變薄，增加斑塊的不穩(wěn)定性，以致血栓形成，甚至引發(fā)急性心腦血管事件；此外，自噬性細(xì)胞死亡還可導(dǎo)致免疫性反應(yīng)和炎癥因子釋放，且與誘導(dǎo)自噬的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激等密切相關(guān)[75]。

7 動脈粥樣硬化的抗炎治療

目前抗動脈粥樣硬化的藥物主要針對脂質(zhì)代謝和血小板活化途徑，如他汀類和阿司匹林。特別是他汀類藥物，除降脂外，還有抗炎作用。應(yīng)用氟脫氧葡萄糖擴(kuò)散加權(quán)成像或CT發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可顯著縮小動脈粥樣硬化炎癥斑塊，從另一方面驗證了他汀類藥物的抗炎作用[76]。CANTOS(Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study)研究證實，在不進(jìn)行降脂治療的前提下，抑制炎癥反應(yīng)可顯著減少急性心腦血管事件的發(fā)生[77]。最近，3項隨機(jī)雙盲對照臨床研究結(jié)果提示，積極抑制炎癥反應(yīng)對于心腦血管事件高風(fēng)險患者的二級預(yù)防也是一項至關(guān)重要的治療目標(biāo)[78]。隨著對動脈粥樣硬化中炎癥反應(yīng)機(jī)制不斷深入的研究，抗炎治療可能成為抗動脈粥樣硬化治療的新靶點之一。

8 小 結(jié)

炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子等炎癥因素在動脈粥樣硬化斑塊起始和進(jìn)展階段圴發(fā)揮了重要作用。首先，高脂血癥狀態(tài)是動脈粥樣硬化病變發(fā)展的第一步，導(dǎo)致ox-LDL的累積；其次，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙破壞血管張力的調(diào)節(jié)，促進(jìn)血小板活化。同時，巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中也發(fā)揮重要作用，促進(jìn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的發(fā)生和持續(xù)，巨噬細(xì)胞活化后與其他免疫細(xì)胞共同作用于晚期動脈粥樣硬化病變。然而，目前與動脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥反應(yīng)機(jī)制在很大程度上仍不明確。未來希望通過對動脈粥樣硬化相關(guān)炎癥反應(yīng)的深入研究，可以為動脈硬化的干預(yù)治療提供堅實的基礎(chǔ)。