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    IVF雙胚移植后單卵三胎并單卵單胎妊娠一例減胎報(bào)告

    2020-02-15 21:34:09孫擎擎曹義娟
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:胎術(shù)胚芽囊胚

    孫擎擎,曹義娟

    (徐州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,東南大學(xué)徐州生殖醫(yī)學(xué)研究所,徐州 221009)

    一、病歷資料

    患者女性,35歲,2019年5月因“繼發(fā)性不孕、雙側(cè)輸卵管吻合術(shù)后(4.3年)、右側(cè)輸卵管通而不暢、肥胖、男方輕度弱精子癥”于我院行IVF助孕治療,采用短效長(zhǎng)方案促排卵,促排前達(dá)必佳(輝凌,德國(guó))降調(diào)14 d后用重組人促卵泡素(果納芬,Merck Serono,意大利)187.5 U啟動(dòng)促排卵,促排卵13 d,促排卵過(guò)程中果納芬總量2 325 U、注射用尿促性素(HMG,寧波人健藥業(yè))225 U及重組人促黃體生成素(樂芮,Merck Serono,意大利)675 U。卵泡發(fā)育至合適大小,用重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤,Merck Serono,意大利)0.25 mg扳機(jī),36 h后常規(guī)取卵,獲得MII卵10枚,常規(guī)IVF,受精7枚,形成可用胚胎7枚(優(yōu)胚5枚);新鮮周期移植2枚胚胎未孕。冷凍2枚胚胎,3枚胚胎行囊胚培養(yǎng),未形成可用囊胚。2019年7月19日于我中心行人工周期凍融胚胎移植,移植2枚胚胎,術(shù)后予以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)、芬嗎通黃片(雅培,荷蘭)補(bǔ)充雌孕激素,2019年8月2日血清檢測(cè)顯示β-HCG 2 356 U/L、E21 101 pmol/L、孕酮 28.11 nmol/L,治療方案同前(繼續(xù)給予黃體酮注射液、芬嗎通黃片治療)。2019年8月19日我院彩超提示:宮內(nèi)妊娠,雙孕囊,四胎,其一孕囊35 mm×21 mm,見3枚胚胎(芽長(zhǎng)分別10 mm、8 mm、9 mm),另一孕囊27 mm×30 mm,芽長(zhǎng)10 mm,分別相當(dāng)于孕52 d、50 d、51 d、52 d。

    告知患者目前四胎妊娠,考慮患者為再婚高齡孕婦,初婚順產(chǎn)兩子,孕期風(fēng)險(xiǎn)極大,建議患者行減胎術(shù)。經(jīng)知情同意后,簽署相關(guān)知情同意書,患者要求減掉單卵三胎。于2019年8月21日行陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù),擬減滅單卵三胎中的三胎。減胎方法:術(shù)中超聲檢查見宮內(nèi)有兩個(gè)妊娠囊,妊娠囊1內(nèi)見1個(gè)胚芽及1個(gè)原始心管搏動(dòng),妊娠囊2內(nèi)見3個(gè)胚芽,均見原始心管搏動(dòng)。在陰道彩超引導(dǎo)下選擇需穿刺的目標(biāo)孕囊,將探頭沿穿刺線對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)胚芽及心管搏動(dòng)處,用17號(hào)取卵針沿穿刺線刺入胚體,同時(shí)20 ml注射器負(fù)壓抽吸掉胚芽及胎心組織,吸出物放入12 ml圓底試管中。超聲下反復(fù)觀察無(wú)心管搏動(dòng),并進(jìn)行血流監(jiān)測(cè),提示該妊娠囊內(nèi)無(wú)血流。同法依次減掉另外兩個(gè)胚胎。檢查另外一個(gè)妊娠囊,胚芽及原始心管搏動(dòng)正常。將吸出的組織送到胚胎實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查,見部分胚胎組織。術(shù)后5 min觀察,見單卵三胎中擬減滅的3個(gè)胚胎心管搏動(dòng)消失,保留的胚胎心管搏動(dòng)正常。術(shù)后2 d復(fù)查彩超:一胎胎心搏動(dòng)良好,減滅的三胎無(wú)心管搏動(dòng)。術(shù)后一周復(fù)查彩超:一胎正常發(fā)育,減滅的三胎均變形萎縮。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查彩超見保留的一胎正常發(fā)育。術(shù)后兩個(gè)半月電話隨訪,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查彩超見單胎存活。目前密切隨訪中。

    二、討 論

    隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的日趨成熟與發(fā)展,越來(lái)越多的患者選擇并接受此種助孕方法,在成功妊娠的同時(shí),隨之而來(lái)的是多胎妊娠率的增加。大量研究證明,ART多胎發(fā)生率較自然妊娠明顯升高,約增加100倍,而單卵三胎的發(fā)生率約占全部三胎妊娠的3.5%~4.5%,約占全部妊娠的0.001%~0.004%[1-2]。單卵多胎形成的機(jī)制尚不清楚,自然妊娠中其發(fā)生是在受精后4~8 d內(nèi),細(xì)胞團(tuán)先分裂一次,之后其中一個(gè)細(xì)胞團(tuán)再分裂一次形成的[3],而對(duì)于胚胎移植的患者來(lái)說(shuō),這兩次分裂應(yīng)發(fā)生在移植后的72 h之內(nèi)。

    目前研究認(rèn)為所有可能導(dǎo)致透明帶變化的因素均會(huì)增加單卵多胎妊娠的發(fā)生,如孕婦高齡、促排卵藥物的使用、輔助生殖助孕過(guò)程中實(shí)施的技術(shù)操作等[4]。也有研究認(rèn)為,遺傳、胚胎的培養(yǎng)環(huán)境、移植胚胎的數(shù)量等也會(huì)對(duì)單卵多胎的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響[5],但研究缺少有力的證據(jù),均存在較大爭(zhēng)議。常見的影響因素有如下幾種:

    1.影響透明帶的因素:在自然妊娠中,35歲與25歲以下的女性相比單卵多胎率升高12%~22%[6],Abusheika等[7]認(rèn)為高齡妊娠可以使單卵雙胎發(fā)生率增加,并將高齡年齡劃定為35歲及以上人群,本例報(bào)道中患者年齡與其相符。研究認(rèn)為隨著女性年齡的增加,體內(nèi)內(nèi)分泌激素發(fā)生改變,異常增高的促性腺激素導(dǎo)致卵泡透明帶變薄變脆,透明帶這種厚度、質(zhì)地的改變?nèi)菀讓?dǎo)致內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的嵌頓,從而增加了單卵多胎的發(fā)生[8]。但此機(jī)制存在一定爭(zhēng)議。

    卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)及輔助孵出技術(shù)(AH)是在輔助生殖領(lǐng)域中最常用的透明帶操作,這些增加受精率、增加著床率的操作均會(huì)不同程度地直接損傷透明帶,導(dǎo)致透明帶結(jié)構(gòu)的改變。透明帶缺口是限制囊胚孵出的重要屏障,其面積大小與囊胚的分裂密切相關(guān),ICSI造成的透明帶缺口直徑約為7~8 μm,而AH則約為25~30 μm[9]。不適當(dāng)?shù)耐该鲙笨跁?huì)導(dǎo)致囊胚嵌頓于此處,形成“8”字形,促使內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂為兩部分,或分裂為更多的部分,增加內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的嵌頓率,破壞細(xì)胞間連接的內(nèi)聚性,增加多胎的發(fā)生[10-11]。

    促排卵形成的單卵多胎率較自然妊娠明顯增加,可以達(dá)到1.2%[12]。Henne等[13]認(rèn)為促排卵會(huì)改變透明帶的性狀,使透明帶出現(xiàn)不均一的硬化狀態(tài),在薄弱處內(nèi)細(xì)胞團(tuán)更容易嵌頓;同時(shí),促排卵改變了胚胎的種植時(shí)間,推遲了胚胎的發(fā)育,這些原因均會(huì)使受精卵在分裂時(shí)阻力減小,增加了胚胎分裂的可能性,最終引起一卵雙胎,甚至是一卵多胎。

    2.遺傳因素:Steinman[14]招募生下過(guò)單卵雙胞胎或三胞胎,并且有雙胞胎親屬志愿者,通過(guò)胎盤病理、性別、血型、DNA分析、指紋和體貌等多種組合證實(shí)了合子性質(zhì)(單合子/雙合子),94%的女性自發(fā)性多胎妊娠有雙胞胎或三胞胎的親戚。表明某些遺傳因素會(huì)使單卵多胎具有明顯的遺傳特性和家族聚集性,這種特性在IVF中表現(xiàn)更為明顯,推測(cè)可能與遺傳中的胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)基因表達(dá)增強(qiáng)以及遺傳原因?qū)е峦该鲙?nèi)的鈣活性降低有關(guān)。

    3.胚胎培養(yǎng)環(huán)境:胚胎暴露于體外培養(yǎng)基時(shí),其培養(yǎng)環(huán)境與輸卵管及子宮的分泌物是不同的,高糖濃度、低鈣環(huán)境都會(huì)使胚胎的代償能力飽和,增加細(xì)胞的凋亡,消弱內(nèi)細(xì)胞團(tuán)間的連接,導(dǎo)致內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分離增加,單卵多胎發(fā)生幾率增加[6]。體外培養(yǎng)環(huán)境中抗氧化劑的缺乏以及培養(yǎng)環(huán)境中高水平自由基的出現(xiàn),均導(dǎo)致細(xì)胞凋亡相關(guān)重塑和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的分離,有利于內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂形成多個(gè)卵裂球。低溫、低氧導(dǎo)致透明帶的脆性增加,或細(xì)胞與細(xì)胞間粘附性的改變均會(huì)增加單卵多胎的發(fā)生率[14]。此外,胚胎的移植數(shù)量增加,孕前服用長(zhǎng)時(shí)間含有高葉酸的藥物等均會(huì)導(dǎo)致單卵多胎的發(fā)生率增加[15]。

    單卵多胎的發(fā)生是多方面機(jī)制相互作用的結(jié)果,相關(guān)研究報(bào)道較局限。在臨床工作中盡量減少透明帶的操作、改善培養(yǎng)環(huán)境、選擇單胚胎移植、避免孕前藥物的濫用、提倡適宜年齡生育可能是預(yù)防單卵多胎發(fā)生的有效手段。

    多胎妊娠嚴(yán)重危害母兒健康,給個(gè)人家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。減胎術(shù)作為多胎妊娠的補(bǔ)救措施被廣泛應(yīng)用于臨床治療,但減胎過(guò)程存在一定的風(fēng)險(xiǎn),流產(chǎn)率約3%~5%。一般包括兩種情況:第一,發(fā)生于減胎術(shù)2周內(nèi),與手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷或感染有關(guān);第二,死胎再吸收時(shí)對(duì)死亡胎兒胎盤組織的炎癥反應(yīng)可引起子宮收縮,發(fā)生于減胎后的數(shù)周或數(shù)月后[16]。此外減胎的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)確切的研究。因此,避免臨床工作中促排卵方法的濫用、嚴(yán)格把握減胎指征、積極的醫(yī)患溝通是日后工作中需要注意的問(wèn)題。

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