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    妊娠劇吐所致重癥妊娠相關(guān)甲亢一例

    2020-02-15 21:34:09陳麗呂江濤郝麗娟
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:甲功劇吐正常值

    陳麗,呂江濤,郝麗娟

    (重慶市婦幼保健院生殖內(nèi)分泌科,重慶 401147)

    一、病歷資料

    患者,22歲女性,因“停經(jīng)15+6周,惡心、嘔吐1+月,加重伴頭暈、乏力8 d”為主訴入院,門診查尿酮體:3+,考慮妊娠劇吐,于2019年2月20日10時(shí)30分收入我科。末次月經(jīng):2018年11月1日。本次為初次妊娠,否認(rèn)甲亢及其他基礎(chǔ)疾病病史,孕前基礎(chǔ)體重59 kg,孕6周出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。檢查甲狀腺功能、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TGAb),均正常;人絨毛膜促性腺激素(HCG)>225 000 U/L。心電圖結(jié)果:心率90次/min,竇性心律不齊。1+月(孕9+周左右)前出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐,進(jìn)食差,尿量及體重?zé)o明顯改變,無(wú)發(fā)熱、心慌、頭暈、乏力、腹痛、腹脹、腹瀉、陰道流血、肛門墜脹等不適,門診予以口服營(yíng)養(yǎng)液等對(duì)癥支持治療。8 d前惡心、嘔吐加重,進(jìn)食即吐,伴心慌、頭暈、乏力,無(wú)多汗、胸悶、氣促、呼吸困難、腹瀉等。體重迅速減輕4 kg左右。入我科后予以補(bǔ)充水電解質(zhì),維生素B6及甲氧氯普胺(山西汾河制藥)止吐等對(duì)癥支持治療,經(jīng)積極補(bǔ)液治療后,患者嘔吐、乏力、心慌等癥狀無(wú)明顯改善,心率仍波動(dòng)在130次/min左右。

    入院查體:體溫36.3℃,脈搏140次/min,呼吸20次/min,血壓98/70 mmHg。雙眼不突,手指無(wú)顫動(dòng),雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。

    入院查血常規(guī):白細(xì)胞9.3×109個(gè)/L、血小板334×109個(gè)/L↑、血紅蛋白129 g/L、紅細(xì)胞比積34.9%、中性粒細(xì)胞百分率84.5%↑;凝血功能:血漿纖維蛋白原測(cè)定7.2 g/L↑、D-二聚體0.81 mg/L、纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)↑;肝腎功及電解質(zhì):白蛋白38 g/L↓(正常值40~55 g/L)、總膽紅素49.1 μmol/L↑(正常值0~23 μmol/L)、直接膽紅素32.5 μmol/L↑(正常值0~6.8 μmol/L)、總膽汁酸17 μmol/L↑(正常值0~10 μmol/L)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶753 U/L↑(正常值7~40 U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶473 U/L↑(正常值13~35 U/L)、肌酐127 μmol/L↑(正常值41~73 μmol/L)、鉀2 mmol/L↓(正常值3.5~5.3 mmol/L)、鈉124 mmol/L↓(正常值137~147 mmol/L)、氯67 mmol/L↓(正常值99~110 mmol/L)、二氧化碳39 mmol/L↑(正常值23~29 mmol/L);隨機(jī)血糖:9.1 mmol/L;甲狀腺功能(甲功):游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)16.56 pmol/L↑(正常值2.63~5.71 pmol/L)、FT4 50.61 pmol/L↑(正常值9.74~17.15 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH)0 mU/L↓(正常值0.27~3.80 mU/L)、TPOAb體及TGAb均陰性;肝炎標(biāo)志物均陰性。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速(心率126次/min),QTc延長(zhǎng);心臟彩超:每搏輸出量降低,每分輸出量正常;心率增快;左室順應(yīng)性降低。肝膽超聲提示:泥沙樣結(jié)石可能,無(wú)明顯膽管梗阻、膽管擴(kuò)張表現(xiàn)。

    根據(jù)上述甲功、肝腎功、電解質(zhì)結(jié)果,考慮嚴(yán)重肝功能受損、電解質(zhì)紊亂及甲功異常,請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診后考慮“重癥妊娠相關(guān)甲亢伴嚴(yán)重肝損害及電解質(zhì)紊亂”,立即轉(zhuǎn)入ICU治療。抗甲亢治療,每4 h口服丙硫氧嘧啶(精華制藥)200 mg;控制心率,口服美托洛爾(四川瑞康制藥)25 mg,每日3次;對(duì)癥處理,靜脈輸注多烯磷脂酰膽堿保肝降酶、維生素C抗氧化、維生素B6止吐及補(bǔ)鉀等。經(jīng)上述處理后,于下午18點(diǎn)左右,患者訴心慌、頭暈、全身乏力較前明顯緩解,精神好,飲水后無(wú)惡心、嘔吐,未訴其他不適。心率逐漸降至102~115次/min左右。2月21日患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀,無(wú)惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染、腹痛、腹瀉及心慌、乏力等不適,心率波動(dòng)在108~110次/min。復(fù)查肝、腎功及電解質(zhì):除白蛋白(25 g/L)較前降低和膽汁酸(73.6 μmol/L)較前升高以外,轉(zhuǎn)氨酶及電解質(zhì)均較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)按照之前的方案治療,并補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥。2月22日患者無(wú)明顯自訴癥狀,精神食欲正常,心率波動(dòng)在100~108次/min,復(fù)查肝功提示轉(zhuǎn)氨酶較前明顯下降,但膽汁酸異常升高,故調(diào)整為每6 h口服丙硫氧嘧啶100 mg,加用靜脈輸注思美泰(雅培,意大利)降膽汁酸治療,其余繼續(xù)前方案治療。經(jīng)上述治療4 d后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)鞏固治療2 d。2月27日復(fù)查甲功除TSH為0 mU/L以外,F(xiàn)T3、FT4均正常。肝功基本恢復(fù)正常。心率維持在80~90次/min左右,故予以辦理出院,并建議綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科隨訪甲功。

    患者出院后于2019年3月5日外院內(nèi)分泌科復(fù)查甲功,結(jié)果示FT3正常(5.14 pmol/L)、FT4降低(5.79 pmol/L)、TSH正常(0.24 mU/L)、TPOAb體及TGAb均陰性、促甲狀腺激素受體抗體降低(<0.3 IU/L);肝功能正常,故予以停用丙硫氧嘧啶,停藥后患者未訴不適。10 d后再次復(fù)查甲功:FT3降低(5.03 pmol/L)、FT4降低(5.66 pmol/L)、TSH上升(6.54 mU/L),考慮“藥物性甲減”,予以優(yōu)甲樂(lè)(默克,德國(guó))50 μg,每天口服,一周后復(fù)查甲功正常,并繼續(xù)維持優(yōu)甲樂(lè)治療至足月。追蹤隨訪患者孕期產(chǎn)檢各項(xiàng)指標(biāo)正常,胎兒系統(tǒng)彩超及心臟彩超未提示胎兒畸形及發(fā)育異常,于2019年8月9日因“催引產(chǎn)失敗”剖宮產(chǎn)一女嬰,重3 300 g,阿氏(Apgar)評(píng)分10-10-10分,新生兒未發(fā)現(xiàn)異常。

    二、討論

    妊娠惡心、嘔吐是妊娠早期婦女的常見(jiàn)癥狀,影響大約70%~85%的妊娠早期婦女[1],一般癥狀比較輕微,于妊娠中期自行緩解。而妊娠劇吐是指持續(xù)劇烈頻繁的惡心嘔吐,并可能導(dǎo)致脫水、酮尿、體重較孕前下降5%以上,多伴有體液電解質(zhì)失衡和新陳代謝障礙,并需排除其他引起惡心、嘔吐的疾病。研究已證實(shí),妊娠劇吐與血清高人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平有關(guān)[2]。由于HCG與TSH分子結(jié)構(gòu)相似,可產(chǎn)生類TSH效應(yīng),刺激T4分泌,并且負(fù)反饋性抑制TSH分泌[3]。研究表明,孕早期由于血HCG水平迅速升高,導(dǎo)致TSH降低及T4升高,臨床上稱為妊娠一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)(GTT),在妊娠劇吐患者中常見(jiàn),又稱妊娠劇吐合并一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)(TTHHG)[4-5]。TTHG患者的甲狀腺功能一般在孕14~20周自行恢復(fù)正常,無(wú)需治療,而出現(xiàn)嚴(yán)重的甲亢表現(xiàn)及合并嚴(yán)重肝損害的病例較少見(jiàn)。據(jù)報(bào)道,約30%~60%的妊娠劇吐患者可出現(xiàn)一過(guò)性甲亢[6-7],臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重的惡心、嘔吐伴體重下降5%以上、脫水及酮癥,而無(wú)甲狀腺查體的陽(yáng)性體征,僅少數(shù)患者由于劇烈嘔吐與脫水致血清HCG水平異常升高,最終誘發(fā)重癥妊娠相關(guān)甲亢的發(fā)生[8]。本例患者即是由于嚴(yán)重嘔吐誘發(fā)重癥妊娠相關(guān)甲亢的典型病例。

    本例患者孕6周查甲功正常,既往無(wú)甲亢病史,門診醫(yī)生根據(jù)其嘔吐癥狀及酮尿表現(xiàn),首先考慮妊娠劇吐收治入院。入院時(shí)心率高達(dá)140次/min,但無(wú)腹瀉、多汗、突眼、手顫等癥狀,考慮長(zhǎng)期嘔吐至血容量不足引起。故僅予以止吐、補(bǔ)充水電解質(zhì)及B族維生素等對(duì)癥支持治療,其心慌、乏力等癥狀無(wú)明顯改善。待其檢驗(yàn)結(jié)果提示明顯的甲亢及肝功能受損,立即轉(zhuǎn)入ICU行抗甲亢等治療,患者癥狀明顯緩解,心率逐漸下降,表明診斷正確及治療有效。推測(cè)患者系由于妊娠后出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀,最終誘發(fā)重癥妊娠相關(guān)甲亢。在臨床上,一般妊娠劇吐所致血容量不足引起的心率快,經(jīng)補(bǔ)液后予以補(bǔ)液后應(yīng)有所改善,本例患者經(jīng)積極補(bǔ)液后心率仍無(wú)明顯下降,此時(shí)應(yīng)考慮是否合并其他高代謝疾病。但是,區(qū)分妊娠期甲亢和THHG并不容易。據(jù)報(bào)道,妊娠期甲亢的發(fā)病率約1/500[8],Graves’病是其主要病因,但往往是妊娠前即存在,嘔吐可能是未經(jīng)治療甲亢患者的一個(gè)重要臨床特征[9-10]。而妊娠劇吐所致甲亢一般較輕微,且呈一過(guò)性,很少發(fā)生嚴(yán)重的甲亢表現(xiàn),故給我科醫(yī)師造成診斷誤差。但是,既往有甲亢病史、T3/T4比值大于20和有心悸癥狀者有助于診斷甲亢原因[11],故在診治妊娠劇吐患者時(shí)應(yīng)做到仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體,完善甲狀腺功能檢測(cè)。

    甲亢對(duì)母胎均有一定影響,妊娠期甲亢與低出生體重胎兒、死胎和新生兒死亡率的增加密切相關(guān)。約1%~2%的妊娠期甲亢患者可能發(fā)生甲亢危象,且病死率高,若未及時(shí)治療,病死率可高達(dá)80%~100%[12],故識(shí)別及治療妊娠期甲亢對(duì)改善母胎結(jié)局至關(guān)重要。然而對(duì)于GTT的治療尚存在爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為,THHG一般無(wú)需治療[13],而另一些學(xué)者認(rèn)為,適宜的治療是必要的,當(dāng)一般治療持續(xù)1周以上而不能緩解嘔吐時(shí),尤其是妊娠劇吐患者,應(yīng)該給予抗甲狀腺藥物(ATD)治療[9]。但ATD的使用劑量、何時(shí)停止及如何減量,尚未明確規(guī)定。本例患者因妊娠劇吐誘發(fā)重癥妊娠相關(guān)甲亢及嚴(yán)重肝損害,病情兇險(xiǎn),若未及時(shí)診斷和治療,病情可能會(huì)迅速惡化,死亡率極高。該患者既往無(wú)甲狀腺疾病史,但甲狀腺激素和血清HCG水平皆明顯升高,發(fā)病過(guò)程和轉(zhuǎn)歸均符合THHG診斷,經(jīng)積極抗甲亢治療好轉(zhuǎn),治療3 d后,心率降至90次/min左右,藥物減量。減量治療5 d后查甲功,提示FT3、FT4基本恢復(fù)正常,僅TSH為0 mU/L,此時(shí)并未停藥,繼續(xù)口服PTU治療1周后予以停藥。此時(shí)甲功檢查結(jié)果提示為甲減,由于妊娠期甲減可導(dǎo)致妊娠相關(guān)疾病及影響,再次予以優(yōu)甲樂(lè)補(bǔ)充甲狀腺素治療。

    那么本例是否存在抗甲亢治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及用量過(guò)大的問(wèn)題?根據(jù)2017年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)最新的妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[14],THHG的治療包括支持療法及處理脫水,如果病情嚴(yán)重考慮住院治療,不推薦ATD。若一般治療無(wú)效,可給予短期小劑量ATD治療,但在癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。由此病例可看出,由于婦產(chǎn)專科醫(yī)師缺乏對(duì)內(nèi)科內(nèi)分泌疾病診治經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致ATD未能及時(shí)停用,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲減。值得注意的是,在甲亢癥狀控制、甲狀腺素恢復(fù)正常后應(yīng)及時(shí)停ATD,必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)科內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助診治及調(diào)整用藥方案,做好隨訪。該指南還指出:常用的ATD甲巰咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)會(huì)對(duì)胎兒造成不同的嚴(yán)重后果,MMI主要是致胎兒發(fā)育畸形,如皮膚發(fā)育不全、鼻后孔和食管的閉鎖,顏面畸形等;美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)報(bào)告,PTU則可能引起肝臟損害。本例患者在進(jìn)行抗甲亢治療前,醫(yī)生已經(jīng)與患者及家屬充分溝通并告知大劑量PTU可能對(duì)胎兒的影響,患者及家屬簽字同意用藥并堅(jiān)持繼續(xù)妊娠??紤]患者目前已孕15周多,已過(guò)藥物致畸敏感期,遵其意愿,在密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況下繼續(xù)妊娠,經(jīng)與其產(chǎn)科醫(yī)師及內(nèi)分泌科醫(yī)師合作,追蹤隨訪其整個(gè)孕期至生產(chǎn),并未發(fā)現(xiàn)胎兒及新生兒發(fā)育異常?;毓室酝愃撇±?,均選擇引產(chǎn)終止妊娠,并未獲得活產(chǎn)。本例患者在出現(xiàn)嚴(yán)重甲亢表現(xiàn)時(shí)經(jīng)積極治療獲得良好的母胎結(jié)局,給我們以啟示:對(duì)于重癥妊娠相關(guān)甲亢應(yīng)及時(shí)治療,癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)停藥,并做到密切隨訪,對(duì)獲得良好的母胎結(jié)局至關(guān)重要。

    妊娠期肝功能異常原因較多,不同妊娠時(shí)期,原因亦不同。據(jù)報(bào)道[15],妊娠早期主要是由妊娠劇吐造成,可能是由于長(zhǎng)期嘔吐不能進(jìn)食、酸堿失衡及代謝紊亂等因素造成。本例患者既往無(wú)肝臟疾病及肝炎病毒感染史,本次查肝膽彩超未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變,考慮其系由于長(zhǎng)期嘔吐導(dǎo)致胃酸大量丟失,加上攝入不足,機(jī)體出現(xiàn)酸堿失衡及嚴(yán)重低鉀血癥,進(jìn)一步加重嘔吐,形成惡性循環(huán)。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害及低蛋白血癥的可能是由于長(zhǎng)期能量攝入不足及妊娠期消耗過(guò)多,機(jī)體靠分解脂肪及蛋白質(zhì)進(jìn)行能量供給,血清白蛋白降低明顯;其次,妊娠劇吐患者本身體內(nèi)存在過(guò)高的雌激素及HCG,加重肝臟負(fù)擔(dān),引起轉(zhuǎn)氨酶異常升高;另外,膽紅素及膽汁酸異常升高可能與機(jī)體膽紅素排泄下降與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。因此,我們?cè)诳辜卓和瑫r(shí)予以保肝、降膽汁酸治療獲得了良好效果。妊娠劇吐可能與妊娠期肝功能異常有關(guān),積極治療、密切監(jiān)測(cè)及隨訪肝功有助于提高臨床診療效果,保障母胎安全。由此病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn):某些常見(jiàn)癥狀并不是特有癥狀,尤其是在妊娠期間;其次是對(duì)于GTT一般不需治療,在出現(xiàn)嚴(yán)重甲亢表現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極抗甲亢治療,同時(shí)兼顧其他相關(guān)并發(fā)癥的診治,以改善母胎結(jié)局,但需注意及時(shí)停藥及密切隨訪。

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