防控動脈粥樣硬化性心血管疾病的戰(zhàn)略思考

郭藝芳

目前我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約2.9億，其中腦卒中與冠心病分別為1 300萬與1 100萬。這兩類疾病位居我國居民死亡原因的第一位和第二位，在全國決勝全面小康的關(guān)鍵時期，防控心血管疾病尤為重要。40余年來，我國居民中不健康生活方式的流行趨勢不斷加重，在飲食熱量過剩、體力活動減少、超重/肥胖等因素的共同作用下，高血壓、血脂異常、糖尿病的患病率逐年增高，使得動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)的患病率居高不下，對我國居民生命健康構(gòu)成了嚴重威脅。只有建立以防為主、防治結(jié)合的整體疾病管理模式，樹立多重危險因素綜合防控的心血管健康管理理念，才能從根本上遏制ASCVD的流行趨勢，進一步提升我國居民的健康水平，助力全面小康社會。

1 強化生活方式管理是重中之重

無論高血壓、血脂異常、糖尿病，還是在此基礎(chǔ)上發(fā)生的ASCVD，均被視為生活方式疾病。數(shù)十年以來，隨著我國居民物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們的生活習(xí)慣發(fā)生了很大改變。與50年前相比，日均熱量攝入增加了1倍，但體力活動量卻明顯減少，導(dǎo)致超重/肥胖人口比例顯著增加。后者是發(fā)生高血壓、高血脂與糖尿病的重要危險因素。不著力改變不健康生活方式、遏制肥胖的流行趨勢，整體心血管風(fēng)險水平就會居高不降。這是一項面向全民的工作任務(wù)，必須全民參與。建立以政府主導(dǎo)，各級醫(yī)療機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)為責(zé)任主體，傳統(tǒng)媒體(廣播電視、報刊圖書)與新媒體積極參與的立體化慢性非傳染性疾病防控體系，加強健康生活方式宣教，糾正不科學(xué)的健康知識，有助于居民更為深刻的了解不健康生活方式對生命健康的危害，充分認識限制熱量攝入、增加體力運動、合理控制體質(zhì)量、避免持續(xù)性精神緊張以及戒煙與限制食鹽攝入量的重要性，進而降低ASCVD風(fēng)險水平。

在此方面，基層醫(yī)務(wù)工作者大有可為。我國基層醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負著約90%的慢性非傳染性疾病患者的日常管理。在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將以改善不健康生活習(xí)慣為主要內(nèi)容的健康教育作為工作內(nèi)容之一，這是提高我國慢性疾病防治水平的有效舉措。

2 提高高血壓的“三率”是當(dāng)務(wù)之急

眾所周知，高血壓是導(dǎo)致卒中和缺血性心臟病等ASCVD的主要危險因素之一，加強高血壓防控，對于降低ASCVD的發(fā)生率、致死率、致殘率具有重要意義。與歐美發(fā)達國家相比，目前我國高血壓的診斷率、治療率與控制率(簡稱“三率”)仍處于較低水平。數(shù)十年來，雖然我國圍繞高血壓防控做了大量工作，治療理念不斷更新，可供選擇的降壓治療藥物不斷增多，但高血壓防控的“三率”提升幅度并不大。其原因是多方面的，其中兩個問題最值得關(guān)注。一是醫(yī)務(wù)人員將更多的精力放在了急性或嚴重心血管疾病的救治方面，對于高血壓等“上游疾病”未予以足夠重視；二是我國居民對于高血壓的危害性以及防控高血壓的必要性和重要性認識不足。只有醫(yī)患雙方密切配合、共同參與，高血壓的“三率”才能得到有效提高。

治療高血壓的前提是發(fā)現(xiàn)高血壓。目前我國高血壓的診斷率不足50%，大量高血壓患者因為沒有得到及時診斷而失去最佳治療時機。在全民范圍內(nèi)推廣血壓篩查理念，倡導(dǎo)18歲以上成年人每年至少一次測量血壓，將大大提高高血壓的診斷率，為提高治療率與控制率奠定基礎(chǔ)。倡議每個家庭自備血壓計、公共場所配置自動血壓計、醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)為患者測量血壓等均為提高高血壓檢出率的有效措施。

目前我國已經(jīng)建立了較為完善、全面覆蓋的基本醫(yī)療保障體系，藥物治療費用不再是影響高血壓患者治療率的瓶頸。在此背景下，我們應(yīng)該做好兩個環(huán)節(jié)的工作：一是努力使大多數(shù)高血壓患者得到初步治療，二是讓盡可能多患者的血壓達標(biāo)。近年來，我國先后頒布或更新了多部關(guān)于高血壓防治的指南性文件，對高血壓的群體防治提出了符合我國現(xiàn)狀的基本思路。只要我們動員各方面力量，把這些指南的要求落到實處，就能夠迅速而顯著的提高高血壓的治療率與達標(biāo)率。因此，加大高血壓防治指南的宣講力度應(yīng)成為近期我國高血壓防控的重要任務(wù)之一。在高血壓患者日常管理中，積極引入“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能和智慧醫(yī)療管理體系，有助于系統(tǒng)管理高血壓患者，進而提高血壓達標(biāo)率。

3 膽固醇管理意識亟待加強

高膽固醇血癥是ASCVD的另一個重要危險因素。血脂異常具有更大的隱匿性，很多患者直到發(fā)生了心肌梗死或卒中才發(fā)現(xiàn)嚴重的高膽固醇血癥。由于此類疾病一般沒有任何不適癥狀，若非主動檢測往往不能得到及時診斷，因此血脂異常的診斷率、治療率和達標(biāo)率更低，人們對于高膽固醇血癥的防治知識更為匱乏。通過多種形式加強健康教育，大力推廣“膽固醇是心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)住薄澳懝檀嫉鸵恍└谩钡睦砟睿兄谠鰪娙藗冎鲃雍Y查、積極治療高膽固醇血癥的意識。

他汀類藥物是應(yīng)用最為廣泛的降膽固醇藥。大量研究證實，應(yīng)用他汀治療可以顯著降低高膽固醇血癥患者、ASCVD患者及其高危人群的心血管事件發(fā)生率與致死致殘率。然而，很多患者對此類藥物缺乏正確認識，甚至因為過分擔(dān)心其不良反應(yīng)而拒絕接受治療，為嚴重心血管事件的發(fā)生留下隱患。為此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強解釋與宣教，提高患者治療依從性，對ASCVD的一級預(yù)防和二級預(yù)防至關(guān)重要。

在ASCVD的二級預(yù)防方面，他汀類藥物是治療基石。只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應(yīng)接受他汀治療，并且將低密度脂蛋白膽固醇控制在<1.8 mmol/L，部分復(fù)發(fā)性ASCVD等極度高?；颊邞?yīng)將低密度脂蛋白膽固醇進一步降低至1.4 mmol/L。針對我國三級醫(yī)療機構(gòu)所進行的橫斷面研究顯示，多數(shù)醫(yī)生僅僅滿足于給ASCVD患者應(yīng)用他汀治療，但缺乏系統(tǒng)性的跟蹤與隨訪，很多經(jīng)過藥物治療后膽固醇未達標(biāo)的患者不能及時得到治療強度的調(diào)整。目前我國正在試點“按人頭付費”與疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的醫(yī)保付費模式，這些新模式將醫(yī)療機構(gòu)收入與疾病診療質(zhì)量密切關(guān)聯(lián)起來，有望提高醫(yī)療機構(gòu)對患者的療效追蹤和全程管理。若這些模式得以推廣，將有助于進一步改善血脂異常、特別是高膽固醇血癥的防控現(xiàn)狀。

與此同時，在醫(yī)務(wù)人員中加強專業(yè)培訓(xùn)與教育也是重要一環(huán)。目前臨床常用的降脂藥物有很多種，特別是近年來膽固醇吸收抑制劑、PCSK-9抑制劑和高純度魚油制劑等降膽固醇新藥先后應(yīng)用于臨床，為降膽固醇治療提供了更多選擇。盡管如此，他汀類藥物仍是臨床研究證據(jù)最為充分、且效價比和獲益風(fēng)險比最佳的降膽固醇藥物，應(yīng)該作為大多數(shù)患者的首選藥物。由于遺傳學(xué)背景的不同，我國患者對于大劑量高強度他汀類藥物的耐受性差于歐美患者，所以應(yīng)將中等強度他汀類藥物作為首選治療措施，必要情況下可以聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK-9抑制劑等藥物。

4 科學(xué)合理地管理血糖

盡管糖尿病一直被視為ASCVD的危險因素之一，但目前仍缺乏充分證據(jù)證實糖尿病是ASCVD的致病因素?，F(xiàn)有證據(jù)未能證實降糖本身能夠降低ASCVD的發(fā)生率和致死致殘率。降糖治療的主要作用在于預(yù)防急性高血糖事件與部分微血管并發(fā)癥。因此，在治療糖尿病過程中需要注意五方面問題：其一，積極有效地控制血糖，降低急性高血糖事件與微血管并發(fā)癥風(fēng)險。其二，注意避免低血糖的發(fā)生，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險小的降糖藥物。其三，現(xiàn)有臨床研究證實，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑與鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體-2(SGLT-2)抑制劑在有效降低血糖的同時，還可以顯著降低2型糖尿病患者ASCVD事件風(fēng)險，因此對于ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)該更為積極地選擇應(yīng)用。其四，多重危險因素綜合防控是改善糖尿病患者大血管預(yù)后的可靠措施。對于糖尿病患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血糖，更應(yīng)該強化生活方式干預(yù)、積極控制血壓和膽固醇，這是改善大血管預(yù)后、減少ASCVD事件的必由之路。其五，降糖治療的目的是改善患者大血管和微血管預(yù)后，特別是減少不良心血管事件的發(fā)生，因此應(yīng)摒棄“為降糖而降糖、為達標(biāo)而達標(biāo)”的思維模式，這有助于為患者制定更為合理的治療方案，并降低低血糖事件風(fēng)險。與高血壓和血脂異常相比，我國居民對糖尿病的重視程度更高，更能積極主動地接受降糖藥物治療。在此背景下，應(yīng)該將科學(xué)合理降糖作為健康教育的重點內(nèi)容，減少因降糖治療方案不當(dāng)為患者帶來的潛在風(fēng)險。

5 正確掌握阿司匹林的用藥指征

近年來，我國臨床實踐中阿司匹林的應(yīng)用存在兩方面問題，一方面是在ASCVD二級預(yù)防中應(yīng)用不足，另一方面則是在一級預(yù)防中應(yīng)用過度。基于大量臨床

研究證據(jù)，國內(nèi)外指南均推薦，只要沒有禁忌證，所有確診ASCVD的患者均應(yīng)使用小劑量阿司匹林進行二級預(yù)防。但調(diào)查資料顯示，我國ASCVD患者中，阿司匹林應(yīng)用率還較低。這就要求廣大醫(yī)生在接診患者時加強科普宣教，讓患者充分理解堅持服用阿司匹林的重要性和必要性，提高患者治療依從性。

在ASCVD一級預(yù)防中，我國存在著過度應(yīng)用現(xiàn)象，很多沒有明確適應(yīng)證的患者長期應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管事件，這不僅不會顯著減少不良心血管事件的風(fēng)險，反而可能增加出血性并發(fā)癥的發(fā)生?；诮陙碜钚芦@取的隨機臨床研究結(jié)果，對于年齡<40歲或>70歲且未合并ASCVD者，不建議應(yīng)用阿司匹林。對于年齡40～70歲者，我國指南性文件建議將具有以下危險因素中3項及以上者作為在ASCVD一級預(yù)防中應(yīng)用阿司匹林的潛在對象：(1)高血壓；(2)糖尿?。?3)血脂異常；(4)吸煙；(5)早發(fā)心血管病家族史；(6)肥胖；(7)冠狀動脈鈣化積分≥100分，或存在非阻塞性冠狀動脈病變。3個月之后再次評估，若危險因素數(shù)量不足3項，則無需應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，無論任何年齡，無論存在多少種危險因素，只要患者并存出血高風(fēng)險因素(如胃腸道出血史、血小板減少、凝血功能障礙、慢性腎病4～5期、未根治的幽門螺桿菌感染或未經(jīng)控制的高血壓等)，均不建議應(yīng)用阿司匹林。

綜上，ASCVD的防控既是一個專業(yè)問題，更是一個社會問題。醫(yī)患雙方以及社會各界共同參與，建立健全慢性非傳染性疾病的立體防控模式，把合理干預(yù)不健康生活方式、高血壓、血脂異常、糖尿病作為著力點，有助于全面提升我國ASCVD的防治水平，降低心肌梗死、腦梗死、心力衰竭以及心血管死亡的發(fā)生率，全面提升我國居民心血管健康水平，推動健康中國2030規(guī)劃綱要的實施與完成。