從乳腺癌發(fā)病變化看我國惡性腫瘤的防控重點(diǎn)

祝淑釵，韓春

在健康中國建設(shè)和全面小康決勝重要時期，惡性腫瘤仍然是健康中國、小康社會建設(shè)重要影響因素，據(jù)2019年1月國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計(jì)報告顯示，2015年全國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，較2014年的380.4萬增加12.5萬，增長率為3.3%，該數(shù)據(jù)意味著平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5人被確診[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2018年我國癌癥新發(fā)病例數(shù)為428.5萬人，死亡病例數(shù)為286.5萬人，發(fā)病率和死亡率分別為301.1/10萬和201.3/10萬，較2015年的發(fā)病率285.83/10萬明顯增加[2]。進(jìn)一步分析顯示，近10年來，我國惡性腫瘤發(fā)病率每年保持在3.9%的增幅，死亡率每年保持在2.5%的增幅，惡性腫瘤已占我國居民全部死因的23.9%，成為第1位死亡原因。根據(jù)全球癌癥負(fù)擔(dān)最新估計(jì)結(jié)果，我國癌癥新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總發(fā)病例數(shù)的23.7%和30.2%，我國癌癥的發(fā)病和死亡情況位居全世界中等偏上的水平，其中食管癌、胃癌、肝癌等發(fā)病和死亡約占全球病例數(shù)的一半[3]。在所有癌癥中乳腺癌發(fā)病率最高，其次是肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌；肺癌在所有癌癥中的死亡率最高，其次是胃癌、肝癌和食管癌[2]。所以從流行病學(xué)角度我國目前最需要關(guān)注的是增幅較大的結(jié)直腸癌、肺癌和女性乳腺癌。惡性腫瘤死亡占我國居民全部死因的23.91%，是我國居民第一位的死亡原因[3]，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，我國每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療支出超過2 200億，疾病負(fù)擔(dān)沉重，防控形勢非常嚴(yán)峻[1]。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康”“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹保?xí)總書記的這些健康寄語，為“健康中國2030規(guī)劃綱要”的落地生效指明了方向，提供了遵循。在實(shí)現(xiàn)全面小康社會的道路上，首先自己是身體健康的第一責(zé)任人，共擔(dān)健康責(zé)任，共享健康成果，離不開每個人對健康管理意識的培養(yǎng)和醫(yī)療體系對健康管理模式的重視?，F(xiàn)從乳腺癌發(fā)病變化分析我國惡性腫瘤的防控重點(diǎn)。

1 我國乳腺癌發(fā)病與預(yù)后現(xiàn)狀分析

早在2005年我國就進(jìn)行了第三次全國癌癥死亡率回顧調(diào)查，結(jié)果顯示我國癌癥發(fā)病譜在1973—2005年間已經(jīng)發(fā)生了明顯變化，當(dāng)時在胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率居世界前列之時，就發(fā)現(xiàn)肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢[4]。從近年國家癌癥登記數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，目前我國正處于癌癥發(fā)病譜的轉(zhuǎn)型階段，在肺癌和上消化道癌仍居高不下的同時，乳腺癌、大腸癌和前列腺癌的發(fā)病率在明顯上升[5]。全球每年新發(fā)乳腺癌208.8萬，死亡約62.7萬，我國乳腺癌發(fā)病率在全球排120位，死亡率在全球排163位[6]。 2019年最新癌癥報告顯示，我國女性乳腺癌每年新發(fā)患者數(shù)約30.4萬，占女性癌癥發(fā)病率的17.1%[1]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，我國乳腺癌發(fā)病率的增長速度，已經(jīng)超出高度發(fā)達(dá)國家1～2個百分點(diǎn)；進(jìn)一步分析顯示城市乳腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村，大約是農(nóng)村的2倍，而農(nóng)村乳腺癌的死亡率明顯高于城市，大城市女性乳腺癌的患病風(fēng)險最高，如北京、上海及廣東、江蘇等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，乳腺癌發(fā)病均占第1位[7-10]。

實(shí)際上從2000年開始，我國乳腺癌的發(fā)病趨勢就在不斷緩慢上升，從2003年到2012年，我國乳腺癌的5年生存率從73%上升至82%，但與發(fā)達(dá)國家相比仍有很大差距。在所有惡性腫瘤中預(yù)后較好的惡性腫瘤，我國的5年生存率分別為：乳腺癌82%、甲狀腺癌84.3%、前列腺癌66.4%，而美國5年生存率分別為90.9%、98.0%、99.5%，美國早診早篩減少了乳腺癌死亡[6]?！栋┌Y臨床醫(yī)生雜志》近期發(fā)布了2018年美國癌癥發(fā)病情況預(yù)測報告，1989—2015年，無論是癌癥的發(fā)生率還是死亡率，美國都在逐步下降，其中乳腺癌患者死亡率下降了39%，早診早篩是美國乳腺癌死亡率下降最重要的原因[11]。20世紀(jì)70年代開始，美國就進(jìn)行了大規(guī)模乳腺癌篩查，使大批可能患乳腺癌的患者得到了有效控制和早期治療，顯著地降低了乳腺癌的死亡率，目前乳腺癌篩查已成為美國的免費(fèi)篩查項(xiàng)目，無論公立醫(yī)院還是私人診所都能進(jìn)行。

我國與日本和韓國的惡性腫瘤生存率也存在很大差距，這主要是由于日本和韓國在控制結(jié)直腸癌和肺癌方面已經(jīng)取得很大成效，主要?dú)w功于他們的控?zé)熣吆桶┌Y篩查策略的實(shí)施。有報道顯示，韓國的人群吸煙率已經(jīng)從1992年的71.7%下降到2016年的39.7%，日韓兩國全國范圍內(nèi)的癌癥篩查策略也已經(jīng)實(shí)施多年。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的《2017年中國腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢》報告，我國乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)位列女性惡性腫瘤之首。英國《獨(dú)立報》也指出，2000—2013年中國乳腺癌年平均增長率約3.5%，而美國同期下降了0.4%。這一系列數(shù)據(jù)引人深思，在先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我國的乳腺癌發(fā)病和死亡為什么還控制滯后？

2 我國乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)與致癌原因

從乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程看，實(shí)際上腫瘤進(jìn)展是個很漫長的階段，1個腫瘤細(xì)胞長成0.5～1 cm的腫塊，最快需要生長6年時間。乳腺癌的可怕之處在于患者早期沒有癥狀，大多數(shù)情況下患者也感覺不到任何不適，既不疼痛也不容易摸出來，只有通過影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。但等到患者自己能夠察覺的時候，可能已經(jīng)錯過了最佳治療期。北美、北歐和大洋洲是乳腺癌高發(fā)地區(qū)，以白種女性發(fā)病為主，亞洲則是低發(fā)區(qū)，我國乳腺癌發(fā)病率低于西方國家，但增速卻位列世界首位。尤其是北京、上海、廣州等大城市的發(fā)病率，已接近歐美發(fā)達(dá)國家的水平[7-9]。我國乳腺癌與西方乳腺癌的發(fā)病相比具有兩個特點(diǎn)：一是發(fā)病年齡低，我國乳腺癌患者發(fā)病高峰年齡在45～55歲，比西方人早10歲。二是就診病期晚，以北京為例，首診時Ⅰ期患者僅占32%，Ⅱ期僅占52%，Ⅲ期和Ⅳ期分別為13%和3%。而美國Ⅰ期患者比例超過50%，大多數(shù)患者能早發(fā)現(xiàn)早治療。美國白種女性一生乳腺癌發(fā)病概率為13.1%，而亞洲女性乳腺癌發(fā)病概率僅4%～7%。盡管歐美國家乳腺癌發(fā)病率高，但死亡率卻很低，美國乳腺癌平均5年生存率90%，中國只有73.1%[11]。

分析主要致癌原因找到真正的癥結(jié)所在，才能盡早地實(shí)施干預(yù)和防控。雖然目前乳腺癌的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人體雌激素水平與乳腺癌密切相關(guān)，如果雌激素水平持續(xù)升高或作用時間延長，對乳腺上皮的刺激就會增強(qiáng)或延長作用時間，繼而誘發(fā)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變[12]。與20年前相比，我國女性月經(jīng)初潮年齡從原來的十四五歲提早到十一二歲，停經(jīng)年齡卻從40多歲推遲到50多歲，無形中使乳腺細(xì)胞暴露在更長時間的雌激素刺激下。近些年我國女性雌激素分泌紊亂者越來越普遍，主要有以下原因：(1)高脂飲食。吃太多的大魚大肉、奶油蛋糕，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪增加，脂肪內(nèi)的芳香化酶越多，將女性體內(nèi)的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素就越多，刺激乳腺細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致惡變[13]。(2)過量飲酒。大量飲酒后泌乳素分泌增加，刺激乳腺細(xì)胞，導(dǎo)致增生和癌變[14]。(3)晚婚晚育。研究顯示第一個孩子出生時年齡≤35歲通常會從懷孕中獲得保護(hù)效應(yīng)，但我國女性因工作壓力太大不得不晚育。調(diào)查結(jié)果顯示生育多個孩子會降低乳腺癌的風(fēng)險，而目前我國年輕一代生育的愿望并不高。(4)母乳喂養(yǎng)率低?！读~刀》雜志對全球中低收入國家評估發(fā)現(xiàn)，達(dá)到6個月純母乳喂養(yǎng)率為37%，而我國僅為20.8%，母乳喂養(yǎng)會減少女性罹患乳腺癌的風(fēng)險[15]。(5)精神壓力過大。一家權(quán)威女性調(diào)查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，近95%的職業(yè)女性承受著各種壓力，有28%的女性為“不能適應(yīng)競爭”而擔(dān)驚受怕，長期的抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒會影響各種激素的水平，抑制免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用[16]。(6)缺乏體力運(yùn)動?！秶H行為營養(yǎng)和體育運(yùn)動》雜志研究指出，1991—2011年，我國成年人體力活動水平下降近一半，女性下降的速度比男性更快。

3 提高全民防癌抗癌科普意識和知識教育

隨著我國人口老齡化逐漸加劇、工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，以及慢性感染、不健康生活方式等危險因素的累加，癌癥防控形勢非常嚴(yán)峻。近年國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入已經(jīng)明顯增加，同時居民個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在逐年加重。面對如此嚴(yán)峻的形勢國家應(yīng)采取強(qiáng)制執(zhí)行的策略和措施，加強(qiáng)全民防癌抗癌的科普意識和科普知識宣傳教育，才能提高全民的身體素質(zhì)和健康水平。

3.1 嚴(yán)格控制體質(zhì)量 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查資料顯示，與20年前相比，我國居民的平均體質(zhì)量增加了40%，癌癥發(fā)病率也以每年3%～4%的速度遞增。專家認(rèn)為這2組數(shù)據(jù)充分說明肥胖是導(dǎo)致我國癌癥發(fā)病率增高的主要原因，建議保持體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在18.5～24 kg/m2之間，堅(jiān)持每周4 h鍛煉，保證充足睡眠，能夠大大降低癌癥的發(fā)生。

3.2 不吸煙、不酗酒 調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國煙草和白酒的消耗量都居世界第一，吸煙和酗酒是誘發(fā)肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等多種癌癥的主要原因[17-19]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國癌癥患者中35%以上人的癌癥是由于煙酒導(dǎo)致的。

3.3 保持飲食衛(wèi)生 我國是世界上農(nóng)藥使用最多的國家，而普通群眾百姓常常不仔細(xì)清洗新鮮的果蔬就直接食用，導(dǎo)致果蔬上殘留的農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)，從而誘發(fā)結(jié)直腸癌、肝癌和顱內(nèi)腫瘤等，因此進(jìn)食新鮮果蔬一定要清洗干凈。

3.4 避免熬夜 世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著電視、電腦、手機(jī)的普及,娛樂場所的增加和工作壓力的增大，每天都熬夜(即凌晨1點(diǎn)以后才睡覺)的人越來越多。早在2007年WHO就將熬夜列為容易誘發(fā)癌癥的因素之一，因?yàn)榘疽箷?dǎo)致人體內(nèi)褪黑色素(一種能夠抑制腫瘤生長的激素)的含量減少，降低人體免疫力，使人易患癌癥[20-21]。

健康管理涵蓋對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、疾病危險因素的早期干預(yù)、慢性病的院外管理以及對生命全周期的綜合管理。預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康管理策略，惡性腫瘤的防治必須將關(guān)口前移，堅(jiān)持以預(yù)防為主。采取積極有效的干預(yù)措施對高危人群進(jìn)行預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，若能夠早期發(fā)現(xiàn)，約30%的癌癥是能夠治愈的，從而發(fā)揮健康管理的真正價值。

4 強(qiáng)化國家醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)前移

從國家層面出臺強(qiáng)制性政策措施，倒逼我國衛(wèi)生健康工作重心前移，加大國家投入力度，擴(kuò)大我國高發(fā)癌癥的篩查覆蓋面，促進(jìn)腫瘤診治規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是我國亟需發(fā)力解決的主要問題。

4.1 加強(qiáng)腫瘤篩查是關(guān)鍵 國家應(yīng)投入更多的人力、物力和財力進(jìn)行各種腫瘤的定期篩查，居民個人也要特別重視篩查。對于那些月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)期延遲，35歲以上未育或35歲以上生育第一胎，有乳腺癌家族史或良性乳腺病史的女性都屬于高危人群，要警惕乳腺癌發(fā)生?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》建議，40～45歲女性每年一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯(lián)合檢查；45～69歲每1～2年進(jìn)行一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯(lián)合檢查；70歲以上每2年一次乳腺鉬靶檢查。定期做乳腺癌篩查，既能有效預(yù)防乳腺癌，還能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，爭取最好的治療效果。

提高乳腺癌篩查的普及率。北京是我國乳腺癌篩查做得最好的城市，35～64歲的北京戶籍女性，每2年可享受一次免費(fèi)篩查。但我國大部分省市地區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)，因?yàn)槿狈Y查儀器設(shè)備、操作技術(shù)水平落后、人員配備不足、醫(yī)保沒有覆蓋等各種原因，致使乳腺癌的篩查率很低。

宣傳乳腺篩查技術(shù)知曉率。我國大部分女性擔(dān)心鉬靶檢查帶來額外輻射，或因鉬靶檢查時擠壓乳腺太痛等原因，拒絕鉬靶篩查。實(shí)際上40歲以后女性乳房逐漸脂肪化，采用鉬靶檢查能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，而普通乳腺超聲檢查的準(zhǔn)確性常常與醫(yī)生技術(shù)水平有很大關(guān)系。

4.2 推進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療 美國、歐洲等西方國家都有統(tǒng)一的乳腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)，通過乳腺外科、內(nèi)科、整形科等多學(xué)科會診，能達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化治療目的。但我國腫瘤治療缺乏規(guī)范性，治療方法也是千差萬別，尤其是基層非腫瘤專業(yè)性的醫(yī)院，掌握的診治標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作水平的限制，降低了腫瘤患者首次治療治愈的機(jī)會。部分患者醫(yī)學(xué)知識匱乏，依從性也很差，抱怨5年的內(nèi)分泌藥物治療時間太久，不能堅(jiān)持服藥，從而導(dǎo)致乳腺癌治療后局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率都明顯升高。

早期預(yù)防和早期篩查是WHO推薦的最重要的兩大癌癥防控策略。居民通過知曉相關(guān)癌癥危險因素、警惕相關(guān)疾病發(fā)生、重視某些癥狀和危險信號、結(jié)合自身實(shí)際情況積極參加癌癥篩查、定期進(jìn)行體檢，降低自身的癌癥風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)對大部分常見惡性腫瘤的預(yù)防和控制，這些都需要從國家層面制定頒布系列強(qiáng)制執(zhí)行的政策措施，才能有力提升全民的健康意識，推進(jìn)健康中國建設(shè),助力建設(shè)全面小康社會。