大型綜合性醫(yī)院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式探索

王 翔，李 健，趙光斌，林 敏，舒靖蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610072)

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化加重、疾病譜和死亡譜的改變、健康保健意識的增強(qiáng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的改變、醫(yī)患關(guān)系的惡化以及專科醫(yī)療服務(wù)的局限性，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求，以致在20世紀(jì)50年代后期，世界醫(yī)學(xué)界掀起了一場醫(yī)療服務(wù)模式改革的浪潮，全科醫(yī)學(xué)被推到了改革的前沿［1］。20世紀(jì)80年代末，全科醫(yī)學(xué)的概念正式引入我國，但至今對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和重視仍存在不足，全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)進(jìn)展緩慢，各地全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡，高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才短缺等［2］。筆者就我院建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索總結(jié)報(bào)道如下。

1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的定位

1.1 專業(yè)定位 全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床專業(yè)學(xué)科。它是以病人為中心、個體化的服務(wù)模式和在基層醫(yī)療服務(wù)場所進(jìn)行的面向廣泛人群的醫(yī)療活動，服務(wù)內(nèi)容寬泛，學(xué)科知識體系綜合廣博、基本技能全面。由于全科診治模式和診治場所及崗位職能的延伸性，使其涉及家庭醫(yī)療、人性化健康照顧、醫(yī)患溝通、健康監(jiān)護(hù)、臨終關(guān)懷、社區(qū)保健、健康教育、三級預(yù)防等多項(xiàng)技能;服務(wù)的特點(diǎn)是連續(xù)、協(xié)調(diào)、方便實(shí)用［3］。

1.2 服務(wù)對象定位 一是疾病早期，無法確定問題所屬?？频幕颊?二是涉及到多個器官、多系統(tǒng)疾病的患者;三是因各種疾病造成瀕臨死亡，尤其是腫瘤失去手術(shù)、放療及化療機(jī)會患者;四是問題無法用“疾病”來定義的患者，忌諱到精神心里專科，為個性問題或心理障礙的患者;五是需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢性病患者;六是長期工作繁忙，壓力大而透支身體的亞健康患者的健康保健。

1.3 學(xué)科主題定位 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展尚處于初級階段，作為一門嶄新的充滿生命力的學(xué)科，需要培養(yǎng)大量的骨干和精英來支撐全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更需要工作在臨床和社區(qū)的導(dǎo)師的辛勤工作來推動全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)程［4］，截止到2000年，全球范圍已經(jīng)有60左右個國家和地區(qū)啟動了全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)工作和住院醫(yī)師的技能培訓(xùn)項(xiàng)目［5］。21世紀(jì)初，我國衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的意見》，不僅明確了我國在21世紀(jì)中全科醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展方向，也對全科醫(yī)學(xué)教育的整體發(fā)展做出了系統(tǒng)的規(guī)劃，但因師資隊(duì)伍薄弱，多數(shù)院校全科培訓(xùn)由預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)以及其他學(xué)科來完成，缺乏臨床實(shí)踐能力，而臨床兼職教師又缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論知識和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，往往和?？漆t(yī)生同樣培養(yǎng)，達(dá)不到培養(yǎng)出理想全科醫(yī)生的效果［6］。我院2011年引進(jìn)美國全科博士，組建了全科團(tuán)隊(duì)，立足于創(chuàng)新全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。

2 建立完善的培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)

1999年國家頒發(fā)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。2010年發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，我國全科醫(yī)師培訓(xùn)工作開始逐漸走上了系統(tǒng)化、規(guī)范化的軌道。我院作為衛(wèi)生部全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，在美國全科博士帶領(lǐng)下，組建全科醫(yī)學(xué)中心，設(shè)立全科門診、全科病房、全科技能基地，制定全科培訓(xùn)計(jì)劃和考核大綱，專人負(fù)責(zé)全科醫(yī)生全的方位培養(yǎng)。

3 組建培訓(xùn)師資隊(duì)伍

師資隊(duì)伍建設(shè)是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)工作和重要任務(wù)，也是全科醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵。我院引進(jìn)了國際化全科人才，挑選了一批熱愛全科專業(yè)的優(yōu)秀臨床醫(yī)生，經(jīng)過正規(guī)的全科師資培訓(xùn)后，組建全科團(tuán)隊(duì)，還在我院43個網(wǎng)絡(luò)社區(qū)中挑選在基層工作的優(yōu)秀人才互補(bǔ)教學(xué)，并結(jié)合衛(wèi)生部頒發(fā)的《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，制定特有的教學(xué)大綱、培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃及考核大綱。而在?？婆R床實(shí)踐階段，分別固定長期具有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生，選擇性、進(jìn)行針對性的教學(xué)，以打好臨床基礎(chǔ)，保證培訓(xùn)質(zhì)量;在全科門診和全科病房輪轉(zhuǎn)期間，由美國全科博士團(tuán)隊(duì)親自帶教，用全科基本概論和全科服務(wù)理念以及全科操作技能貫穿整個培訓(xùn)，而健康檔案建立、慢病管理及基本公衛(wèi)服務(wù)技能均在我院網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，由選拔的基層骨干，對學(xué)員進(jìn)行規(guī)范性的一對一教學(xué)。

4 培訓(xùn)模式和培訓(xùn)方式

我院全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)選擇“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這種模式與國外培養(yǎng)全科醫(yī)師相似，畢業(yè)后教育為主，適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革與創(chuàng)新，通過培養(yǎng)后，有較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，知識面寬泛，業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)，還具備良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，能全面帶動基層社區(qū)衛(wèi)生工作。

4.1 臨床知識技能培訓(xùn) 在我院的臨床科室輪轉(zhuǎn)27個月，涉及內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診醫(yī)學(xué)科等13個臨床二級學(xué)科，由固定帶教老師專門負(fù)責(zé)，挑選患者，主要系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論和基本知識;掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫、常見病相關(guān)輔助檢查及心電圖、胸片、B超等必要的診療技術(shù)及各種臨床操作技能;培養(yǎng)正確的臨床邏輯思維，掌握臨床常見疾病的診斷、處理原則;急危重癥的識別及轉(zhuǎn)診指征，以及?？浦委熀蟮纳鐓^(qū)照顧與隨訪。通過系統(tǒng)的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，練就扎實(shí)的臨床基本功。其間每期學(xué)生有2月時間輪轉(zhuǎn)全科門診和全科病房，每天輪流學(xué)習(xí)全科門診接診方式和溝通技巧，病房學(xué)習(xí)全科理念和對患者的人文照顧以及對出院患者的延續(xù)性服務(wù)以及團(tuán)隊(duì)合作能力。

4.2 社區(qū)相關(guān)知識技能培訓(xùn) 社區(qū)基地實(shí)踐階段，通過在我院網(wǎng)絡(luò)社區(qū)輪轉(zhuǎn)6個月來實(shí)現(xiàn)，此階段為實(shí)戰(zhàn)階段，將所學(xué)的全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床各類常見疾病的相關(guān)知識以及臨床技能、行為科學(xué)與人文、社會學(xué)等相關(guān)學(xué)科基本知識運(yùn)用于全科醫(yī)生的日常工作中;再通過社區(qū)帶教老師“一對一”的指導(dǎo)，全面掌握健康檔案建立、慢病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能，熟悉社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中管理，樹立以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，培養(yǎng)為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化服務(wù)的能力;培養(yǎng)和上級醫(yī)院的溝通互助能力，全程參與轉(zhuǎn)診患者治療和三級預(yù)防;培養(yǎng)開展社區(qū)資源開發(fā)和科研工作的能力。培訓(xùn)形式包括:①基層骨干指導(dǎo)，集中授課;②案例討論;③教學(xué)研討會;④聯(lián)合上級醫(yī)院查房，開展義診，健康知識宣講，健康海報(bào)教育，對特殊人群定期上門隨訪，社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查等。

4.3 全科醫(yī)學(xué)理念與職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn) 全科理念教育形成一個獨(dú)特體系，全程貫穿在三年的培訓(xùn)過程中，所有規(guī)陪生必須參加科內(nèi)舉辦的每周兩次病案討論和讀書報(bào)告，通過病案討論，用全科思維豐富?？圃\治，著眼于患者的持續(xù)性和延續(xù)性服務(wù);讀書報(bào)告摘錄世界最前沿的新視覺、新指南指導(dǎo)患者的診治;每周一次專家講學(xué)(包括各個臨床學(xué)科、醫(yī)療管理、法律、藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康管理、心里衛(wèi)生、營養(yǎng)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療等方面內(nèi)容)，增加知識面，形成?？浦?，共同發(fā)展模式;每月一次全科臨床技能培訓(xùn)，強(qiáng)化全科醫(yī)生的規(guī)范化、人性化實(shí)踐操作;定期社會實(shí)踐，加強(qiáng)社會宣傳著眼于全科醫(yī)生的協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力培養(yǎng)。

5 嚴(yán)格考核制度

在專科臨床科室輪轉(zhuǎn)期間，做到每科輪轉(zhuǎn)后進(jìn)行出科考試，并參加我院每年?？频摹叭笨荚?社區(qū)基層實(shí)踐完后參加基層衛(wèi)生知識和技能考核，我院全科中心還制定有專門全科臨床思維和操作技能的考試大綱和評分標(biāo)準(zhǔn)，對每個階段的學(xué)生每半年進(jìn)行一次考核，對于考核不過關(guān)學(xué)生，再進(jìn)行單獨(dú)強(qiáng)化訓(xùn)練，嚴(yán)格達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)。

6 培訓(xùn)的效果及影響

我院全科引進(jìn)國際先進(jìn)理念，通過建立培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，組建師資隊(duì)伍，制定培訓(xùn)模式和具體方法，創(chuàng)建考核大綱對全科規(guī)培生進(jìn)行全方位規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)出的優(yōu)秀全科人才，具有全面的知識掌握能力、分析能力，獨(dú)特的溝通技巧以及對患者持續(xù)性和延續(xù)性的照顧，深受基層和患者的好評，真正做到讓患者走進(jìn)社區(qū)、信任社區(qū)、依賴社區(qū)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正醞釀著新的革命，其引領(lǐng)變革主要基于社區(qū)的健康促進(jìn)工作，全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革的必然趨勢，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必需舉措，全科醫(yī)療服務(wù)是最佳的基層醫(yī)療服務(wù)方式，以患者人和基層社區(qū)為中心的全科醫(yī)學(xué)將會成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向［7］。西方國家的醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)警示:過于細(xì)化的專業(yè)分科并不能保證患者得到最好的醫(yī)療照顧，全科醫(yī)學(xué)才是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式，WONCA著名專家Dicon教授曾總結(jié)道:“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價”［8］，而全科醫(yī)生的質(zhì)量又是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)重中之重，只有不斷提高人才隊(duì)伍水平，進(jìn)一步加強(qiáng)與完善學(xué)科建設(shè)才能得到全民的理解和認(rèn)同，改善醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量，為國家節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。

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