徐振曄辨治中晚期惡性腫瘤臨證擷要

史海霞 蓋 云 鄧海濱

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海201900；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院治未病科，上海200137；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海200032）指導(dǎo)：徐振曄

徐振曄教授為主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，博士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤專業(yè)委員會副會長，上海市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。徐教授從事惡性腫瘤中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療與研究40余年，對中醫(yī)腫瘤內(nèi)科疾病的研究精深，尤其對肺癌的論治更是獨具匠心，認(rèn)為正虛癌毒內(nèi)侵是肺癌的基本病因病機，提出“精氣虧虛”的重要論點，研制了分階段治療肺癌的抗瘤減毒方和肺巖寧方，并在臨床取得了顯著療效[1]。針對惡性腫瘤患者化療過程中出現(xiàn)的骨髓抑制，徐教授在國內(nèi)提出了益氣養(yǎng)精、補腎生髓法治療腫瘤化療骨髓抑制的學(xué)術(shù)觀點，研制了雙黃升白顆粒，有效地防治化療引起的中重度骨髓抑制[2]。針對腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛頑疾，徐教授研制的骨痛靈方，以補腎養(yǎng)精、化瘀通絡(luò)為原則，標(biāo)本兼治，臨床聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，療效確切[3]。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將徐教授辨治中晚期惡性腫瘤的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則成巖?！笨梢姡龤馓澨?，臟腑功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素。徐教授推崇張景岳“精氣”理論，張景岳《類經(jīng)》記載：“蓋精能生氣，氣能生神，營衛(wèi)一身，莫大乎此。故養(yǎng)生者，必寶其精，精盈則氣盛，氣盛則神全，神全則身健，身健則病少?！薄毒霸廊珪しe聚》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”徐教授認(rèn)為，惡性腫瘤的病機關(guān)鍵為機體陰陽氣血失衡，臟腑功能紊亂，久而精虧氣虛，邪氣乘虛入內(nèi)，留而不去，出現(xiàn)氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚、熱毒內(nèi)蘊等病理變化，日久終成腫塊。

2 辨證特點

2.1 辨瘤與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合 中醫(yī)診治疾病的核心是辨證論治，歷代醫(yī)家多強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合。惡性腫瘤具有病變乖戾，傳變迅速，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命安全等特點，因此徐教授認(rèn)為辨證當(dāng)與辨瘤相結(jié)合，針對不同臟腑、不同病理類型的腫瘤，選擇有特異性的抗腫瘤中藥。在辨證方面，則認(rèn)為腫瘤的發(fā)生發(fā)展是全身性疾病的局部表現(xiàn)，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移都與機體的氣血陰陽失衡密切相關(guān)，因此，對于中晚期惡性腫瘤患者，既要注重腫瘤局部的情況，更應(yīng)注重患者的整體狀態(tài)，不能一味專注于局部病灶的攻伐，過于戧伐正氣，導(dǎo)致機體毫無防御之力，反致癌瘤增長與擴散。治療目的應(yīng)以帶瘤生存、延長生存期、改善生存質(zhì)量為目的。治療思路以整體辨治為主，同時做到辨瘤與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，才能更好地改善患者的生存質(zhì)量，延長生存期。

2.2 重視舌診，辨證精準(zhǔn) 舌診作為中醫(yī)臨床辨證的主要指標(biāo)之一，可謂獨樹一幟?！侗孀C驗舌法》曰：“凡內(nèi)外雜癥，亦無一不呈其形著其色于舌”，遵循“有諸內(nèi)必形于外”的哲學(xué)思想，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑氣血陰陽可變見于舌，舌象的變化客觀反映人體正氣的盛衰，病位的深淺，可藉此判斷病情的進展及疾病的預(yù)后。徐教授隨國醫(yī)大師劉嘉湘教授臨證日久，深受其重舌苔論治腫瘤經(jīng)驗之啟迪，在臨床實踐中特別重視舌診。徐教授認(rèn)為，觀舌質(zhì)以察機體之氣血虛實，察舌苔即知其邪之寒熱深淺，看潤燥以論機體津液之盈虧，進而指導(dǎo)臨床用藥。跟師侍診過程中，發(fā)現(xiàn)徐教授會反復(fù)仔細(xì)查看舌象，并必問有無口干口苦癥狀，飲水之欲求及量之多少，以根據(jù)舌象，精準(zhǔn)辨證。

3 辨治經(jīng)驗

3.1 益氣養(yǎng)精，解毒散結(jié) 《景岳全書·論脾胃》曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！币虼耍⑽概c腎精是“后天”與“先天”的關(guān)系，在功能上相互資助，相互促進，在病理上亦常相互影響，互為因果。徐教授在長期的臨床實踐中，博采眾家之長，針對中晚期肺癌患者，立足肺、脾、腎三臟俱虛的病機特點，肺腎同治，同時兼顧健脾。如積長期臨床經(jīng)驗研制的肺巖寧方以益氣養(yǎng)精、解毒散結(jié)為主，肺巖寧2號方以四君子湯加黃芪補益肺脾之氣，而黃芪與黃精、山萸肉、靈芝組合，可滋補腎精，體現(xiàn)了肺腎同治的思想，同時用白術(shù)與黃精組合亦可健脾助運。若患者脾虛甚而大便稀溏或泄瀉者，往往還會加用白扁豆、煨訶子等健脾止瀉之品加強健脾之力。針對局部腫瘤，酌情選用山慈菇、蜂房、七葉一枝花或石見穿、石上柏、蛇六谷、干蟾皮、桃仁等抗腫瘤中藥解毒散結(jié)，共奏益氣養(yǎng)精健脾、解毒散結(jié)之效[4]。

3.2 謹(jǐn)守病機，異病同治 中醫(yī)治療學(xué)的特色為辨證論治、異病同治及同病異治，而究其根本唯辨明病機爾。病機一旦明確，則法隨證立，方從法出，藥至疾瘳。徐教授雖擅長肺癌的診治，治以益氣養(yǎng)精、解毒散結(jié)，扶正固本與抑瘤抗癌標(biāo)本兼顧。同時對機體其他系統(tǒng)的腫瘤治療同樣重視精氣虧虛的理論，治療亦多從益氣養(yǎng)精而獲效。例如對膽囊惡性腫瘤的治療，徐教授博采眾長，認(rèn)為膽囊癌的治療也可從肝論治。肝與膽在解剖、生理、病理方面有著非常密切而直接的關(guān)系：膽汁的正常排泄和發(fā)揮作用依賴肝的疏泄功能，在病理上，肝與膽亦相互影響，膽病常有肝病征，如脅肋脹痛、噯氣呃逆、口干口苦等肝陰不足、肝胃失和等表現(xiàn)。故治療膽囊癌多從肝論治，以益氣健脾、疏肝理氣為主，兼顧補腎養(yǎng)精、解毒散結(jié)。研制的肝巖舒方由太子參、白術(shù)、茯苓、黃芪、八月札、枳殼、半枝蓮、巖柏、白花蛇舌草、干蟾皮組成。方中太子參、白術(shù)、茯苓取四君之意，加用大劑量生黃芪補氣健脾，生津潤肺；枳殼長于理氣寬胸，行氣消脹，可散留結(jié)胸膈之痰滯；配以八月札，除增強疏肝理氣之功外，尚可抑瘤解毒；半枝蓮、白花蛇舌草、巖柏、干蟾皮消腫止痛、解毒散結(jié)。臨證時徐教授常根據(jù)正虛邪實之輕重，加用黃精、靈芝等補腎填精之品，增強益氣養(yǎng)精之功，遣藥組方，從益氣養(yǎng)精理論，體現(xiàn)了異病同治的思路。

3.3 結(jié)合藥理，提升療效 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪能提高免疫功能，同時有抑癌作用，可抑制腫瘤細(xì)胞增生，促進腫瘤細(xì)胞凋亡；黃芪在抗腫瘤免疫中可通過刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)提高宿主對癌細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)[5]。黃精味甘，性平，歸肺、脾、腎經(jīng)，功能補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺益腎?，F(xiàn)代藥理研究提示，黃精多糖具有顯著的抗腫瘤作用[6]。靈芝性溫，味淡，無毒，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功能滋補強壯，治諸虛不足，益氣血，安心神，止咳平喘，抗腫瘤?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，靈芝具有抗腫瘤、抗炎、保肝、降低血清膽固醇、降血糖、抗輻射、增強免疫等功能。靈芝多糖能增加小鼠樹突狀細(xì)胞（dendrtic cells，DCs）表達(dá)分化簇蛋白86（CD86）、CD40以及主要組織兼容性復(fù)合體-Ⅱ（MHC-Ⅱ），促進DC表型成熟，同時下調(diào)DC內(nèi)的酸性磷酸酶活性，白細(xì)胞介素-12（IL-12）生成也顯著增加。同時，靈芝多糖可以上調(diào)細(xì)胞毒性T細(xì)胞活性，提高CD8+T細(xì)胞數(shù)量，使荷瘤小鼠免疫能力處于增強狀態(tài)，從而激活和提高特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的功能[7]。

基于徐教授研制的院內(nèi)制劑雙黃升白顆粒主要有效成分為黃芪多糖、黃精多糖，本研究團隊研究發(fā)現(xiàn)，芪精多糖片對改善化療骨髓抑制，升高白細(xì)胞數(shù)目有效，相關(guān)機制為刺激造血干細(xì)胞因子（stem cell factor，SCF）的基因表達(dá)，通過提高無翅基因（Wnt）的表達(dá)，激活Wnt信號通路及影響骨髓造血微環(huán)境等多靶點作用[8]。此外，芪精多糖還可通過對表皮生長因子受 體（epidermal growth factor receptor，EGFR）信號通路的調(diào)控，升高骨髓抑制小鼠骨髓組織中表皮生長因子的信使核糖核酸（EGF mRNA）、EGFR mRNA及原癌基因（K-ras）蛋白和mRNA表達(dá)，刺激小鼠外周血白細(xì)胞升高[9]；通過調(diào)控編碼細(xì)胞表面受體的基因Notch信號通路受體Notch1、Notch2 mRNA表達(dá)，促進骨髓造血干細(xì)胞增殖而升高小鼠外周血白細(xì)胞[10]。以上實驗研究應(yīng)用現(xiàn)代化的科學(xué)手段為臨床療效提供了有力的科學(xué)支持。

徐教授臨證常根據(jù)患者邪正虛實的多少靈活運用生黃芪、黃精、靈芝，以此三味藥作為益氣養(yǎng)精、抗瘤增效之主藥，且常加大黃芪用量至30～60 g，黃精30 g，靈芝15～30 g，并與其他抗腫瘤中藥合用，體現(xiàn)了益氣養(yǎng)精、扶正祛邪的學(xué)術(shù)思想。

4 病案舉隅

杜某，女，57歲。2012年6月15日初診。

患者7個月前因脅肋部疼痛，向右側(cè)背部放射，就診于山東省某三甲醫(yī)院，腹部CT檢查示：膽總管占位并膽系擴張，考慮膽管腫瘤。遂于2011年11月17日行膽管腫瘤切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)，術(shù)后病理：膽管中分化腺癌，浸透外膜，浸潤神經(jīng)束。術(shù)后化療6次，末次化療時間2012年4月16日（健擇+順鉑）。刻下：脅肋部不適，脹感明顯，納差，時口干，腰痠腿軟，目糊，大便暢，睡眠可。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。治擬益氣養(yǎng)精，疏肝清熱，解毒散結(jié)。予肝巖舒方加減。處方：

黃芪30 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，八月札15 g，枳殼12 g，半枝蓮30 g，巖柏30 g，白花蛇舌草30 g，干蟾皮6 g，黃精30 g，淫羊藿15 g，七葉一枝花9 g，靈芝15 g，炒谷麥芽（各）15 g，雞內(nèi)金12 g，枸杞子15 g，綠萼梅9 g，七葉膽15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

2012年12月5日二診：患者癥情基本平穩(wěn)，脅肋部脹痛感減輕，輕度怕冷，偶有口干，大便偏稀薄，納可眠安。復(fù)查腹部B超示：膽囊切除術(shù)后，膽管腫瘤切除術(shù)后；肝脾胰未見明顯占位；雙腎及腎上腺未見明顯占位。血清腫瘤標(biāo)志物：CEA 2.06 ng/mL，AFP 2.86 ng/mL，CA508.03 U/mL，CA15316.92 U/mL，CA19997.8 U/mL。舌質(zhì)淡紅、苔薄白微膩，脈弦細(xì)。前方減綠萼梅，加制首烏15 g、女貞子15 g、白扁豆15 g、淮山藥15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

另：雙黃升白顆粒1包，3次/d，餐后口服。

2014年12月10日復(fù)診：近期口干顯著減輕，視物模糊，少心煩，納可眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查B超，肝脾胰基本正常，腫瘤標(biāo)志物：CEA 1.25 ng/mL，AFP 2.37 ng/mL，CA507.53 U/mL，CA15317.2 U/mL，CA19937.72 U/mL?；颊叱霈F(xiàn)肝腎陰虧癥狀。治以滋水涵木，益氣養(yǎng)精，扶正解毒。在二診方的基礎(chǔ)上，減八月札、枳殼、制首烏、女貞子，加山萸肉15 g、川石斛15 g、丹參15 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。

患者守方治療迄今，隨訪近7年，體力充沛，精神矍鑠，生活自理，活動自如，目前仍在繼續(xù)接受治療及隨訪中。

按：由于膽囊獨特的生理解剖特點，膽囊癌具有早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情發(fā)展迅速，直接侵犯肝臟，且常常發(fā)生淋巴結(jié)及血道轉(zhuǎn)移等特點，臨床具有一定的難治性。20世紀(jì)70年代，龍華醫(yī)院朱培庭教授提出膽病從肝論治的理論，徐教授深以為然。因此，在膽囊癌的診治中，徐教授往往在益氣養(yǎng)精的基礎(chǔ)上從肝論治。該患者首診時，胃脘作脹，兩脅作痛，為肝胃不和之征。中醫(yī)認(rèn)為肝屬木，脾屬土，肝氣宜疏，脾運宜健，且有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的指導(dǎo)原則，故本病治療以理氣健脾為根本，組方以四君子健脾益氣，綠萼梅、枳殼理氣疏肝，半枝蓮、巖柏、干蟾皮、七葉一枝花、七葉膽、靈芝抑癌解毒，其中半枝蓮、巖柏、七葉一枝花、七葉膽是徐教授常用于肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的組藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究業(yè)已證實半枝蓮總黃酮及多糖可通過不同途徑抑制腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移[11]；巖柏草總黃酮對四氯化碳（CCl4）所致大鼠肝損傷具有保護作用，其作用機理可能與降酶、抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、清除自由基、抑制一氧化氮（NO）過量生成，降低前列腺素E2（PGE2）含量等有關(guān)[12]；干蟾皮則具有廣譜抗腫瘤作用，其主要有效成分華蟾素對人體多種腫瘤細(xì)胞均有不同程度的抑制和殺傷作用；七葉一枝花具有抑制腫瘤生長、減輕疼痛、提高免疫力、殺菌消炎、止血等多重作用，對肝癌、胃癌、白血病等多種癌癥具有良好療效[13]；七葉膽含有絞股藍(lán)皂苷、人參二醇、絞股藍(lán)多糖等多種抗腫瘤成分，通過增強機體免疫機能、抗誘變及干擾細(xì)胞周期等作用發(fā)揮抗腫瘤作用；靈芝所含多糖成分可以通過調(diào)節(jié)機體免疫功能增強抗腫瘤作用。此類組方均體現(xiàn)了徐教授選藥往往一舉多得的思路[4]。黃芪、黃精、淫羊藿益氣養(yǎng)精；雞內(nèi)金、炒谷麥芽和胃以助運化。二診時患者剛結(jié)束一次化療，出現(xiàn)骨髓抑制，故加用制首烏、女貞子及雙黃升白顆粒滋補肝腎，養(yǎng)精生髓，糾正骨髓抑制。制首烏、女貞子是徐教授臨證常用藥對，對糾正貧血及改善放化療引起的骨髓抑制有顯著的療效。隨訪2年后復(fù)診時患者肝脾胰基本正常，腫瘤標(biāo)志物基本正常，唯覺視物模糊，查體見舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，提示仍有肝腎陰虛之象。遂調(diào)方加用山萸肉、川石斛補腎滋陰，同時根據(jù)“久病入血”的理論，加用丹參活血化瘀，改善循環(huán)。因藥證合拍，患者堅持服用，故該患者隨訪至今，病情穩(wěn)定，至今已7年有余，生活自如。