盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后下肢淋巴水腫的診療進(jìn)展

甘富強(qiáng) 綜述；羅蒲英 審校

（1.南昌大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，南昌 330006；2.南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科，南昌 330006）

婦科惡性腫瘤主要包括子宮頸癌、 子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、外陰癌等, 嚴(yán)重危害女性患者的生命健康。 腹腔鏡手術(shù)治療為常規(guī)治療方法且是有效的治療手段[1]。 婦科惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑多以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主， 因此盆腔淋巴結(jié)切除是婦科惡性腫瘤手術(shù)治療及病理分期的重要組成部分。 下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema,LLL)是盆腔淋巴結(jié)切除及術(shù)后補(bǔ)充治療常見并發(fā)癥之一， 單側(cè)或雙側(cè)LLL 可引起患者出現(xiàn)局部肢體腫脹、麻木、疼痛和沉重感， 嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活[2]。本文就盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL 的發(fā)生機(jī)制、評(píng)估診斷及治療措施綜述如下， 為相關(guān)臨床研究提供有力的理論依據(jù)。

1 LLL發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

迄今為止，LLL 發(fā)生的病理生理機(jī)制仍不確切， 目前研究認(rèn)為婦科惡性腫瘤患者在接受盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，其淋巴管解剖結(jié)構(gòu)、淋巴通路遭到破壞，下肢淋巴回流障礙，組織細(xì)胞外間隙有豐富的蛋白質(zhì)及細(xì)胞代謝產(chǎn)物蓄積， 淋巴系統(tǒng)對(duì)組織液的轉(zhuǎn)運(yùn)能力明顯下降， 導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)無法正常發(fā)揮其生理功能， 從而引起患者出現(xiàn)淋巴囊腫或LLL[3,4]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者王健理等[5]認(rèn)為多種復(fù)雜性致病因素共同作用促使術(shù)后LLL 發(fā)生， 術(shù)后淋巴管損傷僅僅只是LLL 的始發(fā)因素， 繼而人體可能會(huì)誘發(fā)CD4+T 細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)， 致使淋巴液外滲增加、集合淋巴管的泵功能減退、下肢組織不同程度纖維化，最終形成LLL。

盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后LLL 以大腿最為常見，下肢周徑或者體積增大、凹陷性水腫、疼痛、沉重、質(zhì)硬，可有象皮腫。 隨著疾病嚴(yán)重程度不斷進(jìn)展，最后可引起下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙， 使患者術(shù)后的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[6-8]。

2 LLL分期標(biāo)準(zhǔn)

LLL 分期標(biāo)準(zhǔn)眾多，主要包括國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)[9]、世界衛(wèi)生組織、巴西淋巴協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)擬定的分期標(biāo)準(zhǔn)，還包括Campisi 等人[10]提出的淋巴水腫分期系統(tǒng)。 眾多分期標(biāo)準(zhǔn)中以國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)制定的LLL分期系統(tǒng)是最為廣泛應(yīng)用的。 該分期標(biāo)準(zhǔn)分為四期。0 期：潛伏期或亞臨床狀態(tài)，盡管淋巴運(yùn)輸受損但腫脹不明顯，在明顯的水腫發(fā)生前可能已存在數(shù)月或數(shù)年；I 期：有凹陷性腫脹，抬高患側(cè)下肢可使腫脹減輕；II 期：患側(cè)肢體抬高腫脹消退不明顯，皮下脂肪增多，水腫可無凹陷；III 期：淋巴象皮腫，非凹陷性水腫，皮膚增厚，進(jìn)一步脂肪沉積、纖維化、棘皮癥及疣狀增生。 此分期標(biāo)準(zhǔn)是臨床對(duì)LLL 嚴(yán)重程度評(píng)估及診斷的主要方法，廣泛應(yīng)用在諸多文獻(xiàn)報(bào)告中[11-14]。

3 LLL診斷與評(píng)估

正確運(yùn)用LLL 評(píng)估方法， 有助于早期準(zhǔn)確診斷及監(jiān)測(cè)LLL 發(fā)展， 使患者及時(shí)接受有效的治療干預(yù)措施，是預(yù)防疾病晚期不可逆性后遺癥的關(guān)鍵[15,16]。

3.1 客觀評(píng)估法 客觀評(píng)估法主要包括下肢周徑測(cè)量、體積測(cè)量、多頻生物電阻抗分析法、LLL 指數(shù)等。

3.1.1 下肢周徑測(cè)量 具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)的優(yōu)勢(shì)，是最常用的測(cè)量方法。下肢周徑測(cè)量是指用非彈性卷尺測(cè)量下肢周長(zhǎng)， 測(cè)量部位可以在特定的解剖標(biāo)志處，然后以一定的長(zhǎng)度為間隔，規(guī)律的對(duì)下肢進(jìn)行周徑測(cè)量。 此方法需要與正常的對(duì)側(cè)下肢對(duì)比，相差2cm 被認(rèn)為是LLL。 此方法有一定的局限性，測(cè)量往往不夠靈敏，無法檢測(cè)到微小的變化，疾病累及雙側(cè)下肢時(shí)應(yīng)用受限[17-19]。

3.1.2 體積測(cè)量 包括水置換法及光電子體積分析法。水置換法是將患肢浸沒在預(yù)設(shè)水量的標(biāo)準(zhǔn)容器中， 計(jì)算排開的水量代表被淹沒部分肢體的體積。這種方法已被證明能檢測(cè)到小于1%的體積變化。然而， 它不能提供研究者對(duì)患肢淋巴水腫分布的深入了解，也需與健側(cè)下肢體積相對(duì)比，臨床應(yīng)用受到一定的限制[20]；光電子體積分析法測(cè)量患側(cè)下肢體積時(shí)需要一種更專業(yè)的儀器設(shè)備perometer，它利用發(fā)光二極管發(fā)射紅外線來掃描肢體橫截面的直徑，形成三維立體圖像，數(shù)據(jù)經(jīng)輸入電腦軟件計(jì)算出患肢體積[19]。該方法簡(jiǎn)便、定位性強(qiáng)，然而該設(shè)備費(fèi)用昂貴， 阻礙了它在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用[9]。

3.1.3 多頻生物電阻抗分析法 隨著富含蛋白質(zhì)的組織液在患肢中的不斷聚集， 對(duì)電流的阻力愈加降低。 該法根據(jù)測(cè)量患側(cè)淋巴水腫肢體電阻力的不同， 以細(xì)胞外液量作為測(cè)定LLL 的嚴(yán)重程度指標(biāo)[21]。有國(guó)外學(xué)者將此法應(yīng)用到了婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL 的評(píng)估診斷中[22]。

3.1.4 LLL 指數(shù) 當(dāng)患者雙側(cè)下肢都出現(xiàn)淋巴水腫時(shí)，難以與健側(cè)肢體對(duì)比，此時(shí)若使用周徑測(cè)量和體積測(cè)量法則很難比較不同LLL 患者。 有國(guó)外學(xué)者[23]制定了一個(gè)LLL 指數(shù)：依次測(cè)量足背、外踝、髕骨上緣及其上下10 cm，共5 處的周徑，計(jì)算5處周徑的平方和， 再除以患者體重指數(shù)即為L(zhǎng)LL指數(shù)。 該指數(shù)與Campisi 等人[10]提出的淋巴水腫分期系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)， 可用于評(píng)估不同患者之間的LLL嚴(yán)重程度。

3.2 主觀評(píng)估問卷 LLL 患者主觀感覺可于客觀體征顯現(xiàn)之前產(chǎn)生，包括腫脹、皮膚緊繃、麻木、沉重感等。 根據(jù)LLL 患者自我報(bào)告癥狀，有學(xué)者設(shè)計(jì)了2 種淋巴水腫問卷。

3.2.1 婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷 該問卷[18]評(píng)估了過去4 周內(nèi)感覺與淋巴水腫相關(guān)的癥狀， 評(píng)估內(nèi)容包括了7 個(gè)癥狀群，分別是沉重感、水腫(整體)、腫脹(局部)、感染相關(guān)癥狀、疼痛、麻木感、肢體功能，共20 個(gè)條目。 患者回答每一個(gè)問題都被評(píng)分為0=否或1=是。 該問卷與客觀診斷方法比較，淋巴水腫癥狀總分的ROC 曲線下面積達(dá)到了0.952， 在患者總得分4 分時(shí)具有良好的靈敏度（92.86%）與特異度（83.33%），一致性檢驗(yàn) kappa 系數(shù)為0.759。 4 分和5 分這兩個(gè)得分界值可以很好的區(qū)分淋巴水腫患者與非淋巴水腫患者， 該問卷簡(jiǎn)單實(shí)用,在臨床上廣泛用于LLL 的評(píng)估和診斷[24,25]。

3.2.2 LLL 自感癥狀評(píng)估問卷 該問卷[26]包含4 組問題，有13 個(gè)條目，每個(gè)條目得分0-4 分，總分0-52 分。評(píng)估問卷內(nèi)容包括腫脹、凹陷、疼痛或不適、肢體沉重、皮膚緊繃、麻木和刺痛、皮膚質(zhì)地、大腿水腫、臀部水腫、下腹水腫、小腿膝蓋水腫、足部水腫及腳踝水腫。Yost 等[26]對(duì)127 名患者進(jìn)行了LLL自感癥狀評(píng)估問卷調(diào)查，以5 分為界值，檢測(cè)LLL的敏感性和特異性分別達(dá)到了95.5%和86.5%，已有臨床研究使用該問卷進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL的隨訪觀察[27]。

3.3 影像學(xué)檢查方法 國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)[9]指出LLL 可采用的影像學(xué)檢查手段有油性對(duì)比淋巴管造影、淋巴管核素顯像、彩超、磁共振淋巴成像、磁共振血管造影技術(shù)、 計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)、CT 淋巴造影、吲哚菁綠淋巴造影術(shù)等。

4 LLL治療

LLL 的治療分為非手術(shù)治療 (保守治療)和手術(shù)治療。 針對(duì)絕大多數(shù)LLL 患者，采用的是非手術(shù)治療， 手術(shù)治療適用于水腫程度嚴(yán)重及保守治療效果不佳的患者。

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 復(fù)合理療法 又稱綜合消腫療法, 是目前應(yīng)用最為廣泛且最有效的非手術(shù)療法。 可以減輕下肢腫脹及組織纖維化，提高患肢功能，預(yù)防并發(fā)癥[2]。 該療法包括手法淋巴引流、壓縮治療、功能鍛煉、皮膚護(hù)理四個(gè)部分[28]。 手法淋巴引流是由專業(yè)按摩師或者護(hù)士從患側(cè)肢體遠(yuǎn)心端到近心端，輕柔、緩慢、有規(guī)律的對(duì)患肢進(jìn)行按摩，促進(jìn)淋巴回流，減輕患肢水腫；壓縮治療通常采用彈力繃帶由遠(yuǎn)心端向近心端對(duì)患肢進(jìn)行環(huán)形包扎， 且壓力逐漸遞減，可減少組織間液的形成；規(guī)律性功能鍛煉是LLL 保護(hù)性因素，可以促進(jìn)淋巴循環(huán)，加快患肢水腫的消退。 功能鍛煉的方式有下肢抬舉運(yùn)動(dòng)、髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，注意不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間站立；LLL 可使患者出現(xiàn)皮膚破裂、 感染和傷口愈合延遲， 良好的皮膚護(hù)理和水腫肢體的保護(hù)是LLL 自我管理的基本要素。

4.1.2 藥物治療 有國(guó)內(nèi)學(xué)者[29]應(yīng)用七葉皂甙鈉注射液配合利尿劑治療LLL，因七葉皂甙鈉能夠促進(jìn)患肢淋巴回流，可明顯減輕患肢周徑，顯示出了良好的治療效果。 苯并吡喃酮類藥物及抗生素也可用于LLL 的治療[9]。 國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)認(rèn)為烘綁療法是有效治療LLL 的保守療法[30]。

4.2 手術(shù)治療 根據(jù)相關(guān)原理特性，LLL 手術(shù)治療可主要分為2 種， 分別是生理學(xué)方法和還原技術(shù)法。 術(shù)后患者需永久穿著彈性衣加壓治療，并進(jìn)行良好的皮膚護(hù)理[31]。

4.2.1 生理學(xué)方法 是通過重建淋巴回流通道，有利于淋巴引流以減輕LLL。包括淋巴管靜脈吻合術(shù)（lymphaticovenular anastomosis,LVA）、 血管化淋巴結(jié)移植（vascularized lymph node transfer,VLNT）、淋巴-淋巴搭橋、 血管化網(wǎng)膜瓣移植等手術(shù)方式[32]。LVA 是通過顯微外科和超顯微外科技術(shù)將淋巴水腫肢體中的淋巴管與附近的小靜脈連接起來，利用靜脈系統(tǒng)來清除淤積在患肢的淋巴液；VLNT 是從供體部位采集一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)及其供應(yīng)的血管，并將這些帶血供的淋巴結(jié)組織移植到患肢中；淋巴-淋巴搭橋術(shù)是將功能正常的淋巴管從供體區(qū)域(通常是大腿內(nèi)側(cè))直接縫合在受累肢體的淋巴管上；由于VLNT、淋巴-淋巴搭橋供體部位均有發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)， 外科醫(yī)師尋找其他來源的血管化淋巴組織， 使用附著在胃網(wǎng)膜血管供應(yīng)上的帶蒂組織瓣，并移植至下肢淋巴水腫區(qū)域，規(guī)避了供體部位發(fā)生淋巴水腫的可能性。

4.2.2 還原技術(shù)法 包括手術(shù)切除淋巴水腫肢體多余的皮膚或皮下組織及抽吸輔助脂肪切除術(shù)等[32,33]。 通過切除深筋膜上方的皮下組織與病變皮膚以及使用專業(yè)的吸脂器械去除患肢受累的纖維化脂肪組織是有效縮小患肢體積的方法， 以延緩病情進(jìn)一步加重，但須注意術(shù)后皮膚的護(hù)理，避免切口愈合不良或者感染的發(fā)生。

綜上所述，LLL 是婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一， 目前尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)估和診斷辦法， 施以復(fù)合理療法及手術(shù)治療能夠有效的改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。