中醫(yī)治療早發(fā)性卵巢功能不全研究現(xiàn)狀

★ 宋佳玲 王軼蓉（1.遼寧中醫(yī)大學(xué) 沈陽(yáng) 110167；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常 （閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高（FSH＞25IU/L）、雌激素水平波動(dòng)性下降的一種疾?。?]，臨床上多伴有潮熱、盜汗、陰道干澀、性交低下、乏力等雌激素缺乏的癥狀［2]。近年來(lái)POI的發(fā)病率越來(lái)越高，且有年輕化的趨勢(shì)［3]。目前，西醫(yī)治療POI以激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為主，但應(yīng)用HRT有諸多禁忌，且其潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)使患者產(chǎn)生諸多顧慮，臨床上中醫(yī)藥治療方法多樣且療效顯著，但采用何種中醫(yī)治療方案并未達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)本無(wú)本病的病名，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中：“帝曰：‘調(diào)此二者奈何？’歧伯曰：‘能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十而陰氣自半也，起居衰矣。’”其中首次提出了“早衰”一詞，其年齡的界定為“四十”，可將其歸于“閉經(jīng)”“血枯”“經(jīng)水早斷”“不孕”等范疇。

本病的主要病機(jī)是腎虛，與肝郁、脾虛相關(guān)。腎精是天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)，任脈通，沖脈盛，月事時(shí)以下，標(biāo)志著卵巢功能的成熟。一旦腎虛，則腎陰陽(yáng)失調(diào)，會(huì)出現(xiàn)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能減退或功能紊亂，最終導(dǎo)致月水無(wú)血可下。腎為肝之母，腎精匱乏，肝失疏瀉，情志不暢，氣機(jī)郁滯，郁久致瘀，氣結(jié)血滯，沖任受阻，胞脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致經(jīng)水漸斷，正如《萬(wàn)氏女科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！逼⑽负筇熘荆瑲庋?，《蘭室秘藏》指出：“婦人脾久虛，或形贏氣血俱衰而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！睔庋υ?，氣虛不能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，脈道滯澀，沖任不暢，新血無(wú)以化生則月水不來(lái)。脾運(yùn)化失常可致痰飲內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，血行不暢，致胞宮生理功能失常。情志因素也是誘發(fā)本病的重要致病因素［4]，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》亦云：“心氣不得下通，胞脈閉也，月不來(lái)。”情志不暢導(dǎo)致氣血失和，臟腑機(jī)能受損，最終導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕等癥。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證治療POI病因涉及腎、肝、脾諸臟，不同醫(yī)家對(duì)證治分型雖各有見(jiàn)解，但以腎虛為主，兼脾虛、肝郁、濕熱、脈絡(luò)瘀滯已逐漸形成共識(shí)，治療上補(bǔ)腎滋陰、溫陽(yáng)助腎、益氣健脾、疏肝活血、祛濕化濁、活血化瘀法施治。

王吉菊等［5]選取106名POI患者，根據(jù)王小云教授臨床用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析得出6型，脾腎陽(yáng)虛型應(yīng)溫腎暖脾，用藥多用肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、炮姜、肉桂等；肝腎陰虛型多用熟地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏等滋補(bǔ)肝腎；腎虛肝郁型以柴胡、郁金、香附疏肝行氣，注重肝木與肺金的乘侮關(guān)系以保持機(jī)體氣機(jī)平衡；腎虛血瘀型則用劉寄奴、赤芍、五靈脂、蒲黃、牛膝、雞血藤等補(bǔ)腎活血；心腎不交型以熟地黃、酸棗仁、龍眼肉、珍珠母、遠(yuǎn)志震驚凝神，交通心腎；氣血不足型多用黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸等健脾益氣養(yǎng)血。

王小云［6]教授從五臟辨證，結(jié)合“五臟配五行”理論，因五行的生克乘侮是中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)，若其中一臟過(guò)勝過(guò)衰，其余四臟皆不能免之。水不涵木者當(dāng)滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)血通經(jīng)，常用自擬養(yǎng)陰舒肝方；水火失濟(jì)者，當(dāng)用熟地、墨旱蓮、女貞子、淫羊藿、紫河車等滋腎水制亢火；對(duì)于脾腎不足者，當(dāng)以歸脾湯合二仙湯健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；肺腎兩虛者，用六味地黃丸益腎保金，滋養(yǎng)腎陰；對(duì)于心火旺而傷脾者，應(yīng)用四物湯類補(bǔ)血，配朱砂、蓮子、茯神等寧心安神；遇肺脾不足者，應(yīng)健脾益胃使氣血化源充足，佐桔梗、玄參之類以利肺氣；對(duì)于肝木可土者，常用柴胡疏肝散抑木扶土；心肝火旺者，當(dāng)調(diào)達(dá)肝氣，安神寧心，常用首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、郁金等；火逆克金主張降肺氣通心氣，多用桔梗、桑白皮、黨參、梔子等；金木相制，此為肺氣亢進(jìn)使肝氣不得疏瀉，用沙參、桑白皮、麥冬、夏枯草等宣肺以解郁。

滕秀香［7]教授基于國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖創(chuàng)建的“柴嵩巖月經(jīng)生理理論［8]”，指出月經(jīng)產(chǎn)生的基本條件是沖脈充盛，若沖脈空虛不得五臟六腑氣血的補(bǔ)充，則血海不沖，繼發(fā)閉經(jīng)。以兩種證型為主，肝腎陰虛證常用北沙參、石斛、熟地黃、何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑椹、山茱萸等以滋補(bǔ)肝腎，脾腎陽(yáng)虛證多用菟絲子、杜仲、續(xù)斷、太子參、炒白術(shù)、益智仁、女貞子、川芎、桃仁、月季花等健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血填沖，若兼見(jiàn)肝郁加合歡皮、柴胡、香附、郁金、夏枯草等以疏肝氣，解郁結(jié)；若兼濕濁，用常用茯苓、荷葉、白術(shù)、冬瓜皮、車前子、澤瀉、豬苓、茵陳、（川）貝母、桑白皮等健脾清熱利濕，補(bǔ)肺氣散濕濁；見(jiàn)血熱證則依據(jù)虛實(shí)加黃柏、地骨皮、知母、瓜蔞、白頭翁等清熱瀉火；脈絡(luò)瘀阻是POI的持續(xù)狀態(tài)，可佐丹參、桃仁、澤蘭、紅花、茜草、蘇木等以活血通絡(luò)。

2.2 中醫(yī)周期序貫療法中醫(yī)周期序貫療法依據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮系統(tǒng)，月經(jīng)來(lái)潮伴有機(jī)體氣血陰陽(yáng)的變化，月經(jīng)周期的各個(gè)階段陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，治療上應(yīng)注意“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”，以達(dá)到陰平陽(yáng)秘，恢復(fù)自主行經(jīng)。

陳林興［9]認(rèn)為本病應(yīng)重視肝脾腎的平衡，補(bǔ)腎健脾，疏肝活血為主，兼益氣補(bǔ)血、調(diào)理沖任，遵循“經(jīng)后血空虛宜補(bǔ)， 經(jīng)前血海蓄積宜瀉”的原則，經(jīng)前期、行經(jīng)期以活血為要，藥多選用當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、枳殼、桃仁、紅花、赤芍、牛膝等以順應(yīng)經(jīng)血下行的生理特點(diǎn)；經(jīng)后期、經(jīng)間期堅(jiān)持補(bǔ)腎之則，兼以健脾疏肝，治療當(dāng)以補(bǔ)腎方加減以補(bǔ)腎養(yǎng)血，多選用熟地、黨參、女貞子、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、丹參等促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)。

李敬等［10]將80例POI患者隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組予補(bǔ)腎序貫療法，先服補(bǔ)腎序貫Ⅰ號(hào)方（藥物組成：人參10g，當(dāng)歸20g，熟地黃20g，白術(shù)15g，茯苓15g，白芍10g，炙甘草5g，川芎5g，鹿角膠10g，黃連3g，肉桂3g），當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升3～5d后改服Ⅱ號(hào)方（藥物組成：桃仁10g，紅花5g，山藥20g，三棱15g，莪術(shù)15g，柴胡10g，墨旱蓮20g，女貞子20g，山茱萸15g，熟地黃20g，當(dāng)歸20g，白芍10g）至月經(jīng)來(lái)潮；月經(jīng)第5d服Ⅰ號(hào)方，當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升后改服Ⅱ號(hào)方至月經(jīng)來(lái)潮， 如此序貫用藥3個(gè)月。對(duì)照組予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，前14d予白色片（含雌二醇1mg）1片口服，后14 d予灰色片（含雌二醇1mg和地屈孕酮10mg）1片口服，連續(xù)服藥3個(gè)月。研究表明2組FSH、FSH/LH均較本組治療前下降（P＜0.05）；停藥4周后，治療組FSH、FSH/LH仍較治療前下降（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。補(bǔ)腎序貫Ⅰ號(hào)方意在補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，血海漸滿，待沖任氣血充盛，腎氣充盛后再服Ⅱ號(hào)方滋補(bǔ)腎水，活血通經(jīng)，疏通沖任，開(kāi)血海，瀉胞宮，從而使氣血陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡以調(diào)整月經(jīng)周期。其中Ⅰ號(hào)方含四物湯有提高E2水平，降低FSH、LH水平，延緩衰老［11]，Ⅱ號(hào)方中的女貞子、墨旱蓮能提高機(jī)體卵巢顆粒細(xì)胞的分泌功能［12]，莪術(shù)、三棱可升高大鼠卵巢中雌激素受體［13]，說(shuō)明補(bǔ)腎序貫療法能有效改善POI患者的卵巢功能。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療徐道芬等［14]對(duì)64例腎陰虛型POI患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組予單純性激素序貫療法，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，前14d予白色片（含雌二醇1 mg）1片口服，后14d予灰色片（含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）1片口服，連續(xù)服藥3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（藥物組成：懷牛膝15g，生白芍10g，龍骨15g，牡蠣15g，煅赭石20g，玄參12g，川楝子10g，天冬10g，生麥芽10g，茵陳10g，龜甲膠10g，甘草5g，淮小麥30g，白微10g），水煎服，日2次口服，每療程10d，間隔5d進(jìn)入下一個(gè)療程，共6個(gè)療程。結(jié)果顯示對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的總有效率分別為93.75%和75.00%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

許曉璐［15]對(duì)114例腎虛肝郁血瘀型POI隨機(jī)分為3組，A組為益腎養(yǎng)卵湯+人工周期組；B組為益腎養(yǎng)卵湯組；C組為單純?nèi)斯ぶ芷诮M，益腎養(yǎng)卵湯（藥物組成：熟地10g、山藥20g、山茱萸10g、茯苓20g、陳皮12g、柴胡10g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、桂枝10g、白芍10g、枸杞子10g、菟絲子20g）免煎顆粒水沖服，每日1劑；人工周期予補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片）1mg，月經(jīng)周期第5天每日晚飯后口服1片，以上療程均為3個(gè)月經(jīng)周期，觀察結(jié)果顯示，A組總有效率88.6%，B組總有效率88.9%，C組總有效率56，6%。

巫鈺艷等［16]選取門診POI患者共計(jì)150例，對(duì)照組采用HRT治療，觀察組在HRT基礎(chǔ)上再使用坤泰膠囊。治療后觀察組治療有效率為90.67%，對(duì)照組治療有效率為70.67%，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針灸治療針灸直接作用于局部，通過(guò)改善局部血供及神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)卵巢功能；針刺還能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，改善激素內(nèi)環(huán)境［17]，有效調(diào)節(jié)丘腦-垂體-性腺軸的功能。針灸治療POI有效而且安全［18]，有研究顯示針灸對(duì)POI早期干預(yù)能有效提高患者妊娠率［19]。

卓緣園等［20]采用“房式調(diào)經(jīng)促孕針?lè)ā敝委熢绨l(fā)性卵巢功能不全患者60例，取穴：穴組1：百會(huì)、神庭、本神、大赫、天樞、中脘、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太沖；穴組2：百會(huì)、腎俞、太溪、次髎，兩穴組交替使用，以穴組1作為起始治療，每周治療3次，共治療3個(gè)周期。治療后總有效率達(dá)86.7%?！罢{(diào)經(jīng)促孕針”是房鬃恭教授針對(duì)POI病因（腎精虧虛、沖任失調(diào)、情志不暢）總結(jié)，選三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴以補(bǔ)三經(jīng)氣血，太沖、太溪分別為肝、腎經(jīng)的原穴，可疏肝理氣，補(bǔ)腎填精，配合腎俞，四穴可起到補(bǔ)益精活血之效，關(guān)元、大赫位于沖任二經(jīng)以調(diào)理沖任，水道屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可通調(diào)水道，有調(diào)經(jīng)種子之功，足三里、天樞能健脾益氣，百會(huì)、神庭可提正氣，以上腧穴配合應(yīng)用可以有效的刺激下丘腦—卵巢，改善卵巢功能。

張金文等［21]將腎虛型POI患者50例隨機(jī)分為2組，觀察組采用“調(diào)任通督針刺法”（百會(huì)、中脘、氣海、關(guān)元、中極、腰陽(yáng)關(guān)、命門等穴），隔日1次，1個(gè)月為一療程；對(duì)照組口服芬嗎通治療，每次1片，每日1次，1個(gè)月為一療程。結(jié)果顯示觀察組在停經(jīng)復(fù)發(fā)率、臨床癥狀評(píng)分改善方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組較對(duì)照組血清FSH、LH水平均顯著降低（P＜0.01），而血清E2水平均顯著升高（P＜0.01）。

3.2 埋線治療褚志燕［22]將60例確診為POI的患者分為A組中藥+埋線組，中藥（藥物組成：女貞子10g、菟絲子10g、山茱萸10g、淫羊藿10g、制龜板10g、熟地10g、赤芍10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、丹皮10g、柴胡9g、郁金9g、炒白術(shù)10g），每日1劑口服，穴位埋線（腎俞（雙）、卵巢穴（雙）、子宮穴（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、中極、關(guān)元）15天1次，3個(gè)月為一個(gè)療程；B組單純中藥組；C組埋線組，結(jié)果顯示，A組治療后總有效率為80%。

3.3 中藥保留灌腸王艷萍等［23]隨機(jī)將70例卵巢早衰患者分為治療組、對(duì)照組，治療組于月經(jīng)干凈后3d采用二仙湯加減 （仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黃柏等） 中藥保留灌腸。對(duì)照組月經(jīng)干凈后3d采用二仙湯加減中藥湯劑口服，以上3個(gè)月為一個(gè)療程。治療組總有效率為85.71%，對(duì)照組為80.0%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。中藥保留灌腸，藥物直接作用于大腸，肺與大腸相表里，肺為華蓋，通過(guò)肺的宣發(fā)肅降，可以將藥物送達(dá)各個(gè)臟腑。從解剖角度，直腸與子宮相鄰，局部的藥物濃度高，可以使藥物在盆腔中充分發(fā)揮作用。

4 心理治療與日常調(diào)護(hù)

POI患者常因月經(jīng)早閉、更年期癥狀或不孕病，心理壓力過(guò)大，情志焦慮煩躁，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)的整體，治病先治人，疏導(dǎo)其不良情緒是首要治法，給予積極鼓勵(lì)。有研究顯示POI患者并非一定不育，5%～10%可自發(fā)妊娠［24]，對(duì)于有生育要求的患者，建議輔助生殖技術(shù)［25]配合中醫(yī)藥以助孕。

柴嵩巖［26]教授認(rèn)為，POI患者的日常調(diào)護(hù)尤其重要，生活中應(yīng)多食水果蔬菜及豆制品，少吃腌制食品，有研究表明，豆制品富含的大豆異黃酮和水果蔬菜所含的木質(zhì)素，可保護(hù)卵巢，防治卵巢功能低下。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述， 中醫(yī)治療POI以整體觀念為主，通過(guò)辨證論治，采用中藥、中成藥、針灸、埋線等方法，豐富其治療方法的多樣性，改善了卵巢功能，取得了一定的療效。但在臨床治療方面仍有辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期的隨訪不足等問(wèn)題。相信在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，可以形成更加規(guī)范的辨證施治，并可從其發(fā)病機(jī)理配合中藥的藥理作用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療POI的優(yōu)勢(shì)和特色，拓展診療思路，期待更好的指導(dǎo)臨床。