眼周圍刺治療動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)損傷1例

★ 葛洋洋 王海榮（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

動(dòng)眼神經(jīng)損傷是糖尿病、腦血管?。òX梗死、腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等）、顱內(nèi)炎癥、顱內(nèi)腫瘤等疾病常見(jiàn)的合并癥、并發(fā)癥［1]，臨床上常表現(xiàn)為：上眼瞼下垂，眼裂減小，眼球不能向內(nèi)、上、下三個(gè)方向運(yùn)動(dòng)、呈外展位，復(fù)視，瞳孔增大、對(duì)光反射減弱或消失。西醫(yī)在臨床上常在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素治療，但有一些病人癥狀并無(wú)明顯改善。對(duì)于這種經(jīng)西醫(yī)治療一段時(shí)間后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的病人，有時(shí)會(huì)求助于中醫(yī)。

在中醫(yī)學(xué)中，此病屬于“痿病”的范疇，又名“上胞下垂”“目偏視病”等，論其病因常與正氣不足，虛邪賊風(fēng)趁虛而入有關(guān)。針灸治療臨床療效顯著。現(xiàn)將眼周圍刺治療動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)損傷的病例匯報(bào)如下。

1 病例

患者女，58歲，2019年4月6日入院。主訴：左眼瞼下垂、運(yùn)動(dòng)受限21天。患者于2019年3月15日，出現(xiàn)頭痛伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴嘔吐，當(dāng)時(shí)無(wú)肢體活動(dòng)不利、胸悶憋氣、二便失禁等癥，就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，查顱腦CT示：腦出血，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，遂住院行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左眼瞼下垂，無(wú)法睜眼，左眼活動(dòng)受限，左瞳孔增大，對(duì)光反射消失等癥狀，考慮術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)損傷，予常規(guī)治療后，患者蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀平穩(wěn)，但其眼部癥狀并無(wú)明顯改善，患者為求進(jìn)一步治療就診于我科。現(xiàn)癥：神清，精神可，語(yǔ)言清晰流利，左眼瞼下垂，睜眼不能，左眼活動(dòng)受限，眼球處于外展位，左瞳孔增大，約5mm，對(duì)光反射消失，偶發(fā)頭痛，納可，偶腹脹，寐欠安，小便調(diào)、大便干。舌淡、苔薄白、脈平。查體：左眼瞼下垂、向左斜視、左眼裂3mm、左側(cè)瞳孔5mm、對(duì)光反射消失、面部感覺(jué)正常、鼻唇溝對(duì)稱、示齒正常、肌力正常、生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)診斷：目偏視?。蛔C型診斷：脾氣虛弱證。西醫(yī)診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期；②動(dòng)眼神經(jīng)損傷。西醫(yī)治以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝，予靜點(diǎn)神經(jīng)節(jié)苷脂、長(zhǎng)春西汀；口服甲鈷胺分散片。中醫(yī)予針刺治療，局部取穴：患側(cè)睛明、承泣、球后、瞳子髎、攢竹、絲竹空、四白、太陽(yáng)、魚(yú)腰及上眼瞼沿皮透刺；其他取穴：印堂、上星透百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、完骨、天柱、足三里、陰陵泉、三陰交。操作方法：患者取仰臥位，穴位用75%酒精常規(guī)消毒；睛明穴取0.25mm×40mm毫針，囑患者閉目，用壓手拇指向外下方輕壓固定眼球，刺手持針垂直刺入穴位深約15～20mm，小幅度提插、捻轉(zhuǎn)使得氣；承泣、球后進(jìn)針?lè)绞交就γ?；攢竹、魚(yú)腰、絲竹空均取0.25mm×40mm毫針，分別向左、向下、向右平刺10～15mm；上眼瞼沿皮透刺：使用提捏進(jìn)針?lè)ǎ?.25mm×40mm毫針，壓手拇食指輕提起上眼瞼皮膚，持針手使針尖沿上提皮膚平行于眼球進(jìn)針10～15mm；四白穴取0.25mm×40mm毫針向外上方斜刺10mm～15mm，入眶下孔；太陽(yáng)、瞳子髎取0.25mm×40mm毫針向內(nèi)下方平刺進(jìn)針15～20mm；上星透百會(huì)取0.25mm×40mm毫針，由上星向百會(huì)方向透刺15～20mm，印堂、四神聰平刺10～15mm；風(fēng)池穴選用0.25mm×40mm毫針向鼻尖方向斜刺入20～25mm；完骨、天柱選用0.25mm×40mm毫針直刺20～25mm；足三里、三陰交、陰陵泉均選用0.25mm×40mm毫針直刺25～30mm，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；上述穴位均留針30min，兩周為1個(gè)療程，每周行針6次。（精明、承泣、球后、上眼瞼沿皮透刺需在起針后，用棉球輕按壓2～3min，以防出血形成眼周血腫）。治療1個(gè)療程后，患者左眼裂稍增大、眼球可向內(nèi)側(cè)活動(dòng)至眼部正中，瞳孔對(duì)光反射仍無(wú)，患者出現(xiàn)復(fù)視。治療2個(gè)療程后患者左眼瞼下垂明顯好轉(zhuǎn)，左眼裂增大至8～10mm，單眼視物時(shí)眼球可內(nèi)收至內(nèi)眼角，雙目視物時(shí)左眼球僅可運(yùn)動(dòng)至眼球正中稍偏左，燈光直射瞳孔可致瞳孔輕度收縮，復(fù)視仍存在。患者于2019年5月7日出院，出院后于我科門診繼續(xù)治療，治療4個(gè)療程后，患者左眼瞼功能基本恢復(fù)正常、眼球活動(dòng)靈活；雙眼共同視物時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)的方向、速度基本一致，動(dòng)作協(xié)調(diào)、復(fù)視癥狀消失；左側(cè)瞳孔大小與右側(cè)大致相同、對(duì)光反射靈敏。

2 討論

動(dòng)眼神經(jīng)主要支配上直肌、上瞼提肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、睫狀肌和瞳孔括約肌，故動(dòng)眼神經(jīng)損傷后會(huì)出現(xiàn)上眼瞼下垂、眼裂減小、斜視、復(fù)視、瞳孔散大等癥狀。單純的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可以給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素治療，合并有原發(fā)病時(shí)，則要積極治療原發(fā)病。中醫(yī)根據(jù)其表現(xiàn)出來(lái)的癥狀將其稱為“目偏視病”，又名“侵風(fēng)”“睢目”?！吨T病源候論·二十九》曰：“目，是臟腑氣血之精華，肝之外候，然則五臟六腑之血?dú)?，皆上榮于目也。若血?dú)馓?，則膚腠開(kāi)而受風(fēng)，風(fēng)客于眼瞼肌膚所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開(kāi)，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)?！薄吨T病源候論·二十三》又曰：“目，是五臟六腑之精華。人臟腑需而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視。此患亦有從小而得之者，亦有長(zhǎng)大病之者，皆由目之精氣虛，而受風(fēng)邪所射故也?！庇纱丝芍嗅t(yī)認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致的斜視、上眼瞼下垂，與正氣不足，虛邪賊風(fēng)趁虛而入有關(guān)。且《靈樞·大惑論》曰：“精之窼為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窼氣之精為白眼，筋肉之精為約束。”即“瞳仁屬腎，黑睛屬肝，兩眥血絡(luò)屬心，白睛屬肺，眼瞼屬脾”。所以此病的發(fā)生，亦與患者脾胃虛弱，氣血不能榮養(yǎng)筋脈有關(guān)。故在針灸治療動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)，取脾經(jīng)之“陰陵泉、三陰交”、胃經(jīng)之“足三里”，以調(diào)和脾胃，扶助正氣；同時(shí)胃經(jīng)屬陽(yáng)明經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·血?dú)庑沃尽吩唬骸瓣?yáng)明常多氣多血”，故陽(yáng)明經(jīng)之穴位亦有補(bǔ)益氣血之作用。《針灸大成》中提到：風(fēng)池可主“灑淅寒熱、傷寒溫病汗不出”；天柱主“目暝視、頭旋腦痛、頭風(fēng)”；完骨主“頭風(fēng)后耳痛、口眼?斜”。遂針刺此三穴可以起到“祛風(fēng)散邪”的作用。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，風(fēng)池穴具有改善大腦血液循環(huán)的作用［2]，即中醫(yī)所講通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血，腦循環(huán)的改善有益于改善眼周局部的血流供應(yīng)狀態(tài)，從而改善癥狀。睛明、攢竹為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，承泣、四白為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“太陽(yáng)為目上綱，陽(yáng)明為目下綱”，眼瞼下垂時(shí)針刺太陽(yáng)經(jīng)腧穴，可升太陽(yáng)經(jīng)氣，緩解眼瞼下垂。同時(shí)上述四穴同球后、絲竹空、瞳子髎、魚(yú)腰、太陽(yáng)均為眼周穴位，屬近部取穴，主要體現(xiàn)“腧穴所在，主之所在”的規(guī)律。其中“睛明、承泣、球后”為治療動(dòng)眼神經(jīng)損傷的主要穴位，其內(nèi)部主要解剖結(jié)構(gòu)為：眼輪匝肌、內(nèi)直肌、下斜肌，深部伴有眼動(dòng)、靜脈及眼神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的分支，此三穴局部深刺，輕提插捻轉(zhuǎn)至有得氣感，可達(dá)到調(diào)節(jié)眼周氣血，使眼部肌肉的氣血得以充養(yǎng)的目的。且睛明為陰陽(yáng)蹺脈之交會(huì)穴，《難經(jīng)·二十九難》曰：“陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急；陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急”，陰蹺脈于目?jī)?nèi)眥合于太陽(yáng)、陽(yáng)蹺而上行。遂針刺睛明穴，亦可溝通陰陽(yáng)蹺脈經(jīng)氣，調(diào)整陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，從而緩解眼球斜視癥狀。攢竹、魚(yú)腰、絲竹空，太陽(yáng)、四白及上眼瞼沿皮透刺為主要輔助穴位，上述穴位均位于眼輪匝肌上，針刺可調(diào)整眼輪匝肌的氣血循環(huán)，調(diào)整局部經(jīng)氣，以促進(jìn)其功能的恢復(fù)。百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)、與印堂、上星同屬督脈、四神聰位于百會(huì)穴前后左右各一寸，上星透百會(huì)聯(lián)合印堂、四神聰可同時(shí)起到抒發(fā)陽(yáng)氣，調(diào)整陰陽(yáng)的作用。上述諸穴，分別采用針對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)損傷中醫(yī)病因病機(jī)的對(duì)癥取穴以及遵循經(jīng)脈循行理論靈活取穴的方法，對(duì)此病進(jìn)行綜合治療，以達(dá)到治愈疾病的目的。此法對(duì)于其他原因?qū)е碌膭?dòng)眼神經(jīng)損傷依然有很好的治療效果。但對(duì)針刺時(shí)手法的熟練程度及取穴的準(zhǔn)確性、安全性有一定的要求，尤其是對(duì)于睛明、承泣、球后這類有一定危險(xiǎn)性的穴位，必須嚴(yán)格按照操作要求取穴、針刺，且起針后需及時(shí)使用棉球按壓穴位以防止局部血腫。