基于價值導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核體系的研究與實踐

陳艷

摘要：構(gòu)建合理體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)價值、公立醫(yī)院價值、醫(yī)務(wù)人員價值的績效考核體系是績效薪酬制度改革的關(guān)鍵。通過闡述S市某三甲公立醫(yī)院N院績效考核體系的構(gòu)建原則、構(gòu)建流程，探索基于價值導(dǎo)向，以工作量為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等多維度的績效考核體系的可操作性和科學(xué)性。

關(guān)鍵詞：價值導(dǎo)向;績效考核;考核維度

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效考核制度已不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢的要求。2017年1月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》提出，要探索建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，完善正常調(diào)整機制，健全激勵約束機制，以增加知識價值為導(dǎo)向進(jìn)行分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，規(guī)范收入分配秩序，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院收入分配的科學(xué)化和規(guī)范化，增強公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平[1]?？梢?，構(gòu)建合理體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)價值、公立醫(yī)院價值、醫(yī)務(wù)人員價值的績效考核體系是績效薪酬制度改革的關(guān)鍵。N院根據(jù)國家績效薪酬制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，構(gòu)建了基于價值導(dǎo)向，以工作量為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等多維度的績效考核體系，新的績效考核體系的實施在調(diào)動員工積極性、控制成本、提高效率、優(yōu)化運營等方面起到了明顯的作用。

一、績效考核體系的構(gòu)建原則

（一）價值導(dǎo)向原則?？冃Э己梭w系的構(gòu)建應(yīng)體現(xiàn)公立醫(yī)院滿足人民群眾健康需求的目標(biāo)，堅持公益性，落實分診療制度，提高醫(yī)療技術(shù)水平，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，打破逐利機制。

（二）總量控制原則。充分考慮醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提下，績效總額按非藥品收入的一定比例進(jìn)行控制。

（三）向臨床傾斜原則?？冃Э己梭w系應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤不同類別、不同崗位的差異，按類別設(shè)計績效考核指標(biāo)，同時向臨床一線傾斜，突出臨床高風(fēng)險、高強度、高技術(shù)難度的價值。

（四）醫(yī)護(hù)分開核算原則。臨床醫(yī)生與護(hù)士因技術(shù)、風(fēng)險、責(zé)任不同，崗位差異明顯，醫(yī)護(hù)分開核算能有效解決責(zé)、權(quán)、利一致問題，有助于提高護(hù)理人員的工作積極性。

（五）優(yōu)績優(yōu)酬原則。強調(diào)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的數(shù)量、質(zhì)量，形成以工作量為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等多維度的考核模式，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先。

（六）動態(tài)調(diào)整原則?？己酥笜?biāo)體系要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定，同時可根據(jù)醫(yī)院重點工作進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用。

二、考核維度的選取

（一）工作量

由于醫(yī)療服務(wù)對象的個體差異會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出存在多樣性，因此，在績效考核體系構(gòu)建中，如何采用同質(zhì)指標(biāo)對不同科室進(jìn)行考核才能科學(xué)、合理地量化體現(xiàn)科室診療水平、救治能力及服務(wù)能力尤為重要。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）和疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等現(xiàn)代績效管理理論的本土化應(yīng)用為公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供了思路和借鑒，很好地解決了醫(yī)務(wù)人員工作量的科學(xué)計量與核算問題[2]。

1.門診、手術(shù)科室工作量。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法[3]。借鑒RBRVS的原理，可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難易程度、勞動強度、成本費用等為每個診療項目賦予價值點數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格的逐步規(guī)范為我們提供了可操作性。S市經(jīng)過三個階段醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，降低公立醫(yī)院藥品費用，降低大型設(shè)備檢查、檢驗價格，提高診查費、護(hù)理費、手術(shù)費、治療費醫(yī)療服務(wù)項目價格，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目價格已能較為公允的反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。門診科室、操作項目多的手術(shù)科室可以采用醫(yī)療服務(wù)項目作為工作量指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格、是否需要醫(yī)生操作執(zhí)行等因素賦予價值點數(shù)。

2.非手術(shù)科室工作量。DRGs的出現(xiàn)為評價醫(yī)院服務(wù)能力、效率、質(zhì)量提供了一系列客觀的、科學(xué)的考核指標(biāo)，其中DRG相對權(quán)重（relative weight，RW）是在DRG分組的基礎(chǔ)上，衡量每個DRG組資源消耗相對水平的價值指標(biāo)。DRGs可用于評價操作項目較少的非手術(shù)科室，DRG項目的相對權(quán)重（RW值）即為價值點數(shù)。

3.病區(qū)護(hù)理工作量。病區(qū)護(hù)理工作量引入護(hù)理時數(shù)概念，通過歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計計算護(hù)理操作項目的直接護(hù)理時間、間接護(hù)理時間，由此算出每個病種的護(hù)理時數(shù)。

4.醫(yī)技科室、非病區(qū)護(hù)理工作量。由于醫(yī)技科室、非病區(qū)護(hù)理沒有通用的、同質(zhì)的工作量考核指標(biāo)，可以采用核心項目作為本核算單元的工作量指標(biāo)，進(jìn)行差異化量化。

（二）工作質(zhì)量

工作質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、管理目標(biāo)、公立醫(yī)院指標(biāo)評價體系等進(jìn)行設(shè)置，確定院級KPI指標(biāo)和綜合質(zhì)量指標(biāo)。院級KPI指標(biāo)按手術(shù)科室、非手術(shù)科室、獨立門急診科室及醫(yī)技科室考核，設(shè)定10-12個指標(biāo)，包括質(zhì)量安全指標(biāo)、效率指標(biāo)、服務(wù)指標(biāo)、社會效益指標(biāo);綜合質(zhì)量指標(biāo)由8個一級指標(biāo)48個二級指標(biāo)組成，主要從工作效率、質(zhì)量與安全、運營、滿意度、學(xué)科建設(shè)、綜合管理及黨建方面進(jìn)行考核。工作質(zhì)量指標(biāo)由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、藥學(xué)部、科教科、財務(wù)科、黨辦等職能科室進(jìn)行月度考核。

（三）可控成本

可控成本是指藥品成本、衛(wèi)生材料成本、固定資產(chǎn)折舊費、水電費等各核算單元可控制其發(fā)生的成本?？煽爻杀韭士己耸强冃Э己梭w系的重要組成部分，以上一年度可控成本率為基數(shù)，移動平均近一年可控成本作為本月數(shù)據(jù)進(jìn)行考核。采用移動平均成本數(shù)據(jù)可有效控制核算單元通過人為因素控制月度成本的行為或者因節(jié)假日儲備藥品、材料等不可控因素造成的成本波動。

（四）考核維度的綜合運用

績效考核中，工作量績效是基礎(chǔ)，工作質(zhì)量、可控成本指標(biāo)考核結(jié)果作為調(diào)整因子。核算單元月度績效工資的計算公式為：績效工資=工作量績效工資（元）×工作質(zhì)量指標(biāo)得分率（%）×可控成本率（%）。指標(biāo)考核不以懲罰為目的，指標(biāo)考核評分標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)置獎勵區(qū)間，上限105%—110%，合理的獎懲機制才能促進(jìn)員工努力工作，規(guī)范行為，提高積極性。

三、基于價值導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核體系的構(gòu)建

（一）人員分類，劃分核算單元

按工作屬性將全院人員分為臨床醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)生、醫(yī)技技師、護(hù)理、行政后勤五個系列。根據(jù)各系列工作性質(zhì)、崗位的不同細(xì)分為小系列，臨床醫(yī)師分為門診醫(yī)師、病區(qū)醫(yī)師;護(hù)理分為病區(qū)護(hù)理、非病區(qū)護(hù)理一（夜班）、非病區(qū)護(hù)理二（聽班）、非病區(qū)護(hù)理三（白班）。人員分類完成后，將各系列劃分為不同的績效單元及核算單元。核算單元是績效考核體系中最小的單元。

（二）確定績效比值

績效比值是按各系列的工作性質(zhì)、技術(shù)難度、勞動強度等確定的分配系數(shù)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)及合理預(yù)期計算得出，最后通過院班子會、職代會確定各系列的績效比值。

（三）確定風(fēng)險系數(shù)、貢獻(xiàn)系數(shù)、工作負(fù)荷等關(guān)鍵指標(biāo)

風(fēng)險系數(shù)、貢獻(xiàn)系數(shù)、工作負(fù)荷是反映核算單元基期的風(fēng)險大小、貢獻(xiàn)程度、勞動強度的關(guān)鍵指標(biāo)。風(fēng)險系數(shù)采用德爾菲法，向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查表，從職業(yè)暴露風(fēng)險、外部傷害風(fēng)險、法律訴訟風(fēng)險三方面進(jìn)行調(diào)查評價;貢獻(xiàn)系數(shù)主要用于評價行政后勤科室，同樣采用德爾菲法，從工作重要及時性、腦力投入量、體力投入量、額外工作機會四方面進(jìn)行調(diào)查評價。核算單元的工作負(fù)荷根據(jù)基期的CMI值、門診量、住院床日等數(shù)據(jù)計算得出。

（四）分系列設(shè)計考核方案，選取同質(zhì)工作量指標(biāo)

根據(jù)各系列不同的崗位特點，制定不同的考核方法，主要方法有項目單價制、工作當(dāng)量法、崗位貢獻(xiàn)制。門診醫(yī)療、手術(shù)科室病區(qū)醫(yī)療的工作量采用收費項目;非手術(shù)科室病區(qū)醫(yī)療的工作量采用DRG分組;病區(qū)護(hù)理的工作量采用病種護(hù)理時數(shù);醫(yī)技、非病區(qū)護(hù)理的工作量采用核心工作項目。

（五）收集整理基期數(shù)據(jù)

基期數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性是測算結(jié)果有效的基礎(chǔ)。N院以2015-2017年作為基期，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等信息系統(tǒng)導(dǎo)出2015-2017年的歷史工作量數(shù)據(jù)，再進(jìn)行整理、分析，為測算工作做好準(zhǔn)備。

（六）數(shù)據(jù)測算

1.基期合理化績效工資

各系列合理化績效工資以基期全院可利用績效工資為基礎(chǔ)，根據(jù)各系列績效比值、有效人數(shù)計算出各系列合理化績效工資。再按不同核算單元的工作負(fù)荷、風(fēng)險系數(shù)、有效人數(shù)將績效合理化到各個核算單元。具體計算公式為：核算單元基期合理化績效工資=某系列基期合理化績效工資/（∑核算單元有效人數(shù)×風(fēng)險系數(shù)×工作負(fù)荷）×某核算單元有效人數(shù)×風(fēng)險系數(shù)×工作負(fù)荷。

2.點值單價、項目點值的計算

點值單價是單位工作量價值點數(shù)對應(yīng)的績效工資，具體計算公式為：點值單價=核算單元合理化績效工資/∑（工作項目價值點數(shù)×基期工作量）。項目點值是每個工作項目對應(yīng)的績效工資，具體計算公式為：工作項目點值=工作項目價值點數(shù)×點值單價。由于不同核算單元項目價值點數(shù)、點值單價不同，同一個工作項目在不同核算單元的項目點值會不同。價值點數(shù)越高的工作項目，項目點值越高。

3.月度績效工資的計算

核算單元月度績效工資的計算公式為：月度績效工資=∑（工作項目點值×工作量）×工作質(zhì)量指標(biāo)得分率（%）×可控成本率（%）。以甲乳外科醫(yī)療為例，某月甲乳外科醫(yī)療工作量績效工資為100000元，KPI指標(biāo)考核得分率97.45%，綜合質(zhì)量指標(biāo)得分率98.63%，可控成本率101.24%，甲乳外科醫(yī)療當(dāng)月績效工資=100000×97.45%×98.63%×101.24%=97306.76元。

四、總結(jié)

以價值為導(dǎo)向的績效考核體系，為臨床科室提供了詳細(xì)的工作量、工作質(zhì)量、成本數(shù)據(jù)，為科室的精細(xì)化管理提供了方向和抓手;同時職能科室緊緊圍繞指標(biāo)考核體系，強化管理，共同推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。N院新的績效考核體系的實施，在調(diào)動員工積極性、控制成本、提高效率、優(yōu)化運營等方面起到了明顯的作用。

在績效考核體系推進(jìn)過程中，有兩點尤為重要。一是建立持續(xù)有效的溝通機制。隨時與科室、員工保持動態(tài)的溝通和反饋，聽取意見，了解需求，灌輸績效考核的目標(biāo)、考核要點，提高科室、員工的參與度和積極性。二是信息系統(tǒng)的支持?？冃Э己梭w系涵蓋收費項目、病種、DRG、考勤、成本等多方面的數(shù)據(jù)，來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等多個信息系統(tǒng)。醫(yī)院的信息化水平直接決定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性，是績效考核強有力的支撐。

參考文獻(xiàn)：

[1]人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生、委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)[2017]10號）.

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[3]錢海波，胡善聯(lián).RBRVS 研究評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1993，12 （9）：61-64.