子宮內膜異位性疾病所致痛經的中醫(yī)臨床研究進展

楊 麗，時燕萍

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥和子宮腺肌病。子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位。子宮腺肌病是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層。兩者均由具有生長功能的異位子宮內膜所致，臨床上?？刹⒋?。但兩者的發(fā)病機制及組織發(fā)生學不盡相同，臨床表現及其對卵巢激素的敏感性也有差異，前者對孕激素敏感，后者不敏感[1]。疼痛是內異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經，進行性加重。疼痛常于月經來潮時出現，持續(xù)整個經期。疼痛的嚴重程度與病灶大小不一定成正比。

中醫(yī)學中沒有“子宮內膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據其臨床表現，多歸屬于“痛經”“月經過多”“經期延長”“癥瘕”“不孕”范疇[2]。不同醫(yī)家有不同的觀點，但多責之“瘀”，多由外邪、七情內傷、飲食不節(jié)、房事不節(jié)、手術創(chuàng)傷等導致臟腑功能失調，氣血失和，血不循經，“離經”之血瘀結，阻滯沖任、胞宮而發(fā)病。中醫(yī)藥治療子宮內膜異位性疾病痛經療效顯著，現就近年中醫(yī)藥治療子宮內膜異位性疾病痛經的進展綜述如下。

1 中藥療法

1.1 中藥周期治療 周期治療指的是根據月經各階段的生理變化特點和陰陽變化規(guī)律，提出月經周期的不同時期分類法，并采用不同的治療方法。牛艷明[3]認為子宮內膜異位癥痛經以正氣虧虛為本，血瘀貫穿始終，患者個人體質也是重要的影響因素，非月經期以扶正為主，予以內異停方調補氣血，增強抵御外邪的能力，月經期以祛瘀為主，予以溫化止痛方理氣活血，通經止痛，臨床療效顯著。藍美萍[4]認為子宮腺肌病是因瘀致病，提出活血化瘀應貫穿始終，并結合月經周期陰陽消長規(guī)律，經后期陰消陽長，癥結也隨之增長，予益腎化瘀1 號方益腎養(yǎng)血，化瘀消癥。經期氣血壅盛，經血排出，予益腎化瘀2號方補腎助陽，化瘀消癥，方中在1 號方的基礎上加強溫腎化瘀，止痛消癥的功效，臨床選取104 例子宮腺肌病痛經患者，隨機分為2組，治療組52 例用益腎化瘀方加減周期治療，對照組52 例用桂枝茯苓膠囊聯合田七痛經膠囊治療，結果顯示治療組在改善痛經方面，有效率達92.31%，遠高于對照組76.92%，此外該周期療法能有效抑制前列腺素的釋放，降低血中CA125 的水平，并能控制病灶。章勤教授認為子宮腺肌病以正虛為本，外邪、七情內傷、手術創(chuàng)傷為標，經血運行不暢，離經之血即為瘀血，提出了溫補脾腎、水瘀同治的治則，并提出了周期治療，經前期瘀象已成，以活血化瘀為主，常用藥：生蒲黃、五靈脂、三棱、莪術、乳香、沒藥、劉寄奴、徐長卿；經行期以防痛止痛為要，常用藥：乳香、沒藥、延胡索、炒川楝子、廣木香、烏藥；經后期正虛夾瘀，以溫補脾腎、利水消癥為主，常用黃芪建中湯加減；經間期以活血利水為基礎，偏重補腎，常用補腎藥如鹿角片、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、懷牛膝等[5]。王妍等[6]認為本病的病機主要是濕熱瘀結，治當清熱利濕、化瘀消癥、行氣止痛，根據女性不同生理時期氣血消長，沖任虛實的變化特點，采取經期、非經期的分期治療原則，經期氣血變化最為劇烈，當活血化瘀、行氣止痛為主，以治標為主，用四逆金鈴失笑散加減；經凈之后，祛邪治本，治以清熱解毒利濕，化瘀散結消癥，用蒲翹消瘰失笑散加減，臨床療效顯著。

1.2 辨證論治

1.2.1 從“虛”“瘀”論治，補腎益氣活血 王金蓮[7]把握腎氣虧虛及痛經“不通則痛”的基本病機，運用補腎益氣活血方法，自擬方藥治療子宮內膜異位癥痛經，持續(xù)6 個月經周期，結果顯示研究組46 例患者有效率為91.30%，對照組采用米非司酮和桂枝茯苓膠囊治療46 例患者的有效率為73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），補腎益氣活血法治療可以改善痛經癥狀，降低血清CA125、PGF2α、OT 水平。陳雅慧[8]用溫經湯加減治療子宮內膜異位癥痛經，溫經湯是治療婦科痛經的經典方，該方具有溫經散寒，祛瘀養(yǎng)血的功能，結果顯示治療組總有效率為93.75%，對照組口服孕三烯酮膠囊，總有效率為72.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。佀雪平等[9]認為本病的病機為腎陽虛血瘀，其本在腎，其標為血瘀，治療以補腎助陽、活血逐瘀、行氣止痛為要，使腎之陽氣充盛，沖任、胞宮氣血運行通暢則痛止，自擬補腎逐瘀湯配合臍療，臨床觀察病例38 例，連續(xù)運用3 個月經周期，總有效率94.21%，治療后痛經積分小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2.2 從“氣滯”“血瘀”論治，行氣活血、祛瘀止痛 楊志琴等[10]將56 例子宮內膜異位癥痛經患者隨機分為對照組和治療組，每組各28 例，對照組口服孕三烯酮膠囊治療，治療組在此基礎上予以消癥止痛湯治療，結果顯示治療組總有效率高達96.43%，在改善痛經、乳房脹痛、腰骶痛、肛門墜痛等方面顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。劉穎等[11]認為在經期前后，體內沖任氣血變化極大，加之七情所傷，肝郁氣滯，導致氣滯血瘀，氣滯血瘀為其主要證型，臨床治療當以行氣活血、祛瘀止痛為原則，同樣運用消癥止痛湯治療，可抑制血清TNF-α、IL-6 水平，明顯改善痛經癥狀，總有效率達92.11%。路云晶等[12]認為子宮內膜異位癥痛經以氣滯血瘀為主要證候，婦人腹痛責之肝脾，將120 例子宮內膜異位癥痛經患者隨機分為對照組和觀察組，各60 例，對照組給予米非司酮，觀察組在此基礎上予當歸芍藥散，結果顯示觀察組總有效率為81.67%，對照組總有效率為70.00%，差異有統(tǒng)計學意義，當歸芍藥散可以降低前列腺素和孕酮的水平，明顯改善患者的疼痛程度。王彩華[13]認為此病癥治以軟堅散結、疏肝理氣止痛，予加味四逆散治療，其認為子宮內膜異位癥的主要病理為瘀血，可在原方基礎上加用活血化瘀之品，臨床總有效率為95%。

1.2.3 從“寒”“瘀”論治，溫經散寒，祛瘀止痛 王哲根據多年臨床經驗，以“不通則痛”為立足點，著眼于“溫”“通”，采用溫經散寒、活血調經、理氣止痛之法，自擬溫經止痛方治療子宮腺肌病痛經寒凝血瘀證療效顯著[14]。張春花[15]以增損葫蘆巴丸治療寒凝血瘀型子宮內膜異位痛經患者45 例，增損葫蘆巴丸既鎮(zhèn)痛以治標，又溫陽補腎，平肝寧心以治本，標本兼治，總有效率為95.6%，可以緩解患者疼痛的癥狀，并降低血中CA125 水平。白亞鷺等[16]認為寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經是臨床上最為常見的。治當活血祛瘀止痛，方用少腹逐瘀湯，該方可以舒張平滑肌，促進瘀血消散，起到擴張血管的功效，總有效率為95.0%，Y組予布洛芬緩釋膠囊治療總有效率為72.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李路路[17]認為子宮腺肌病發(fā)生的潛在因素為內生毒邪，“瘀毒”為其病理基礎，治當溫經化瘀解毒，用溫經解毒湯治療寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經，有效率為96%。

1.2.4 從“濕”“熱”“瘀”論治，清利活化，散結定痛 張曉甦認為子宮內膜異位癥痛經多責之“濕、熱、瘀”，體質因素、飲食因素、手術金刃所傷等，使得濕熱之邪乘虛而入，臟腑功能失調，沖任受損，胞宮藏瀉失司，離經之血即為瘀血，濕熱瘀結，不通則痛，治療多以清利活化，散結定痛為主，自擬消癥止痛方，此外還根據邪正變化調整用藥，兼顧補腎調周，臨床療效顯著[18]。王秋香[19]將72 例濕熱瘀阻型子宮內膜異位癥盆腔疼痛患者，隨機分為治療組與對照組，治療組予以內異康復片口服，對照組予以孕三烯酮膠囊治療，持續(xù)治療3 個月，研究表明內異康復片可改善經行腹痛、肛門墜痛、性交痛等，臨床療效顯著。郭紀芬等[20]以消積沖劑治療41 例濕熱瘀阻型子宮內膜異位癥痛經，該方具有活血化瘀、清熱利濕、散結定痛的功效，研究表明治療后患者痛經及性交痛癥狀明顯改善。

2 中醫(yī)綜合治療

2.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸是用中藥煎劑，從肛門灌入直腸至結腸，使藥液保留腸道內，通過腸黏膜吸收達到多種疾病治療與預防目的。劉紅[21]以折沖飲加減保留灌腸能明顯改善腎虛血瘀型子宮腺肌病患者痛經的程度，有效率為89.19%，還可以降低血清CA125 水平，縮小子宮體積。李雪微等[22]認為子宮腺肌病痛經基本病機是瘀血阻滯胞宮、沖任，瘀血日久會影響臟腑氣血功能，導致氣滯、痰濕內生，呈現瘀血、氣滯、痰濕膠著，治療以活血化瘀止痛為主，用中藥保留灌腸臨床療效顯著。崔金玲等[23]選取120 例寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經患者，依據治療方法的不同，分為孕三烯酮組、中藥灌腸組，各60 例，結果顯示中藥灌腸組總有效率為95%，孕三烯酮組有效率為75%，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。萬德馨等[24]將64 例子宮內膜異位癥保守手術（均采用了腹腔鏡或開腹保守性手術保留了子宮及卵巢）后痛經患者分為對照組和治療組，各32 例，對照組給予布洛芬緩釋膠囊，治療組給予紅藤湯灌腸聯合外敷，連續(xù)治療3 個療程并隨訪3 個月，結果顯示治療組VAS 評分與對照組相比有明顯差異。

2.2 針灸、穴位貼敷、穴位埋線、針藥聯合 針刺治療可以疏通經絡，調和陰陽，扶正祛邪。時吉虹[25]以少腹逐瘀湯加減聯合針刺（三陰交、足三里、中極、關元處進行針灸，神厥穴熏艾灸條）治療子宮內膜異位癥痛經，連續(xù)治療3 個月經周期，總有效率為97.62%。尤瑞紅等[26]認為子宮腺肌病痛經屬于本虛標實之癥，脾虛血瘀是其主要病機之一，治療上以健脾益氣，活血化瘀為主，并配合針刺治療，針刺治療選取脾經、胃經、任脈腧穴為主，如氣海、關元、中極、足三里(雙)、三陰交(雙)、地機(雙)，臨床療效顯著。

灸法可溫經散寒，扶陽固脫，消瘀散結，防病保健等。張曉紅等[27]采用灸藥結合療法治療寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經，艾灸選穴：關元、神闕、子宮、三陰交、血海、地機，總有效率達86.7%，研究表明灸藥結合療法可明顯改善患者痛經癥狀，并能降低血清CA125 水平。

子午流注針法是以子午流注理論為基礎，以五輸穴配合陰陽五行，運用干支來推算經氣流注盛衰開闔，按時取穴的針刺治療方法。陳秋霞等[28]將60 例子宮內膜異位癥痛經患者分為觀察組和對照組，觀察組在痛經方基礎上加用子午流注開穴法因時開穴作為主穴，對照組在痛經方基礎上加用假穴，觀察組總有效率達86.67%。

穴位貼敷使得藥物從皮膚吸收，減少肝臟的首過效應，也減少了消化液的破壞，減少了不良反應的發(fā)生，一般無危險和不良反應，男女老少皆可。楊嵐等[29]認為本病乃虛實夾雜之頑疾，病機為瘀阻胞脈，脾腎虧虛，治以健脾化痰，祛瘀散結通絡，以內異消癥湯內服聯合婦科如意散穴位貼敷治療子宮腺肌病，可明顯改善痛經癥狀，降低血清CA125 水平。

穴位埋線法較針刺而言，作用持久，可提高患者的依從性。叢慧芳等[30]選取子宮內膜異位癥性痛經患者72 例，隨機分成穴位埋線組（血海、三陰交、地機、子宮、關元）和針刺組（穴位同穴位埋線組），各36例，結果顯示，2種治療方法均能改善患者疼痛癥狀，但從遠期效果來看，穴位埋線優(yōu)于針刺。

3 小結

在繼發(fā)性痛經中，子宮內膜異位性疾病是引起痛經的重要原因，不同中醫(yī)醫(yī)家有不同的觀點，但多責之“瘀”，治以活血化瘀。通過辨證論治、中藥周期療法、中藥保留灌腸、針灸、穴位貼敷、穴位埋線、針藥聯合等中醫(yī)治療方法，可明顯改善患者疼痛的癥狀。中醫(yī)療法治療痛經的具體作用機制尚不明確，對痛經的療效缺乏客觀的評價標準，缺少循證醫(yī)學證據的支持。今后應加強中醫(yī)療法治療痛經的機理和對體質改善情況的實驗研究，通過調整病人偏頗體質，減少痛經的復發(fā)率，更好的改善患者的生活質量。