李鐵教授治療重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)采擷

周正國(guó)

（大連市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

重癥肌無(wú)力屬于神經(jīng)科治療上的疑難疾病，是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、相關(guān)細(xì)胞免疫依賴補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病[1]。隨著人口老齡化，其發(fā)病率統(tǒng)計(jì)有逐年上升的趨勢(shì)。近幾年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，重癥肌無(wú)力患者每年的平均發(fā)病率為（8.0～20.0）/10 萬(wàn)，患病率大約在50/10 萬(wàn)，我國(guó)目前重癥肌無(wú)力患病人數(shù)約65萬(wàn)左右[2]。有學(xué)者從1996—2013 年對(duì)重癥肌無(wú)力的臨床發(fā)病率及患病率數(shù)據(jù)做大樣本統(tǒng)計(jì)分析，顯示重癥肌無(wú)力患者的年齡—性別標(biāo)化患病率從16.3/10 萬(wàn)升至26.3/10 萬(wàn)，升高趨勢(shì)明顯[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為本病的發(fā)病因素可分為自身免疫、被動(dòng)免疫及藥源性（如D-青霉胺等）因素等[4]。目前臨床上常見的發(fā)病原因多以各種原因（內(nèi)科疾病、外科手術(shù)等）所導(dǎo)致的感染、醫(yī)源性（藥物、接種疫苗）、婦科（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期等）疾病為主。臨床治療難點(diǎn)在于本病起病緩慢，病情頑固難愈、反復(fù)發(fā)作，中西醫(yī)臨床療效均不佳，部分人群西藥不良反應(yīng)明顯。李鐵教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是我國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。李鐵教授根據(jù)自己多年對(duì)重癥肌無(wú)力的中醫(yī)理論研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了對(duì)重癥肌無(wú)力的獨(dú)到認(rèn)識(shí)，筆者自2014 年有幸隨師侍診至今，現(xiàn)將其治療重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 精研經(jīng)典，明確痿癥病因病機(jī)

李鐵教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱大量古籍文獻(xiàn)，根據(jù)重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)，將其大致歸屬于“痿病”范疇。把文獻(xiàn)中有關(guān)全身肌無(wú)力的“瞼廢”“胞垂”“痿蹵”“脾倦”“瘖痱”“大氣下陷”等論述分門別類的歸納在一起，從發(fā)病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床證治等不同的角度整理文獻(xiàn)。以《素問(wèn)·痿論》“五臟使人痿”為主，從五行的分屬論述其病因病機(jī)，使之更加清晰明確。肺五行屬金，分司皮毛，“肺主身之皮毛”，病因病機(jī)為“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿嬖也”，津傷肺燥，則毛皮焦萎，強(qiáng)調(diào)“熱”；肝和肺相近似，肝膽郁熱則“膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”。心脾腎三臟以“虛”為主，雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)心肝脾氣熱，但心熱“下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生痿，樞折挈，脛縱而不任地也”；脾熱傷津液“則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”；腎則以腎精虛耗以生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾“則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。李鐵教授把五臟與“痿病”的密切關(guān)聯(lián)，分類歸納，而不是簡(jiǎn)單的堆砌原文。認(rèn)為不拘泥在筋、脈、骨、肉、皮名稱的論述不同，抓住主因，切中要害。這樣才能更好地理解痿病治療大法“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”的真正含義，并不是單單地注重陽(yáng)明胃經(jīng)或者脾胃。至于隋代的《諸病源侯論》描述“睢目”“侵風(fēng)”等，也是強(qiáng)調(diào)“腑臟有熱”澀而發(fā)病。而《丹溪心法》提出的“瘀血”理論則豐富了臨床病因、治則治法。清代醫(yī)家林培琴在《類癥治裁》也強(qiáng)調(diào)“熱邪”，但認(rèn)為熱邪不在臟腑，而在血脈：“痿者，軟弱無(wú)力，筋弛而不收，為熱傷血脈之癥”，治療可以從心、從血論治。清代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中擴(kuò)大了“大氣下陷”的范疇，認(rèn)為呼吸不暢，甚至呼吸功能衰竭都屬于“胸中大氣下陷”，與重癥肌無(wú)力危象不但在癥狀上，甚至在治則用藥上都極其相近，采用其治則治法均能獲得較好的臨床效果。李鐵教授正是認(rèn)真整理總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)“痿病”病因病機(jī)的文獻(xiàn)記載，力爭(zhēng)綜合傷寒外感，內(nèi)傷勞累過(guò)度，七情不暢，飲食饑飽不當(dāng)，先天不足，跌打損傷及接觸藥物等病因，獲得一個(gè)系統(tǒng)、詳實(shí)、全面的理性認(rèn)識(shí)，總結(jié)出重癥肌無(wú)力的病因病機(jī)是五臟虛損，氣血不和，滋生無(wú)力，內(nèi)熱耗傷津液，宗筋失調(diào)，致筋脈痿弱。病機(jī)關(guān)鍵是五臟虛損，滋生不續(xù)。臨證治療堅(jiān)持整體觀念，統(tǒng)而不偏，兼顧五臟，依據(jù)“五行相生理論”，以補(bǔ)五臟不足，清五臟虛熱為治療原則。守住經(jīng)方，注重效藥，在治療重癥肌無(wú)力時(shí)力求治病求本，循序漸進(jìn)，穩(wěn)中見效。

2 五行相生，效藥相循治痿癥

李鐵教授特別推崇五行學(xué)說(shuō)，認(rèn)為這個(gè)學(xué)說(shuō)最能反映中醫(yī)的理論基礎(chǔ)特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在1988 年正式提出“五臟相關(guān)”理論[5]，強(qiáng)調(diào)重癥肌無(wú)力的病位在脾胃，病機(jī)為中氣不足。人體是一個(gè)不可分割的整體，脾胃受損，樞機(jī)不利，必然會(huì)影響其它臟器，因五臟六腑“一榮俱榮、一損俱損”，發(fā)病的原因在于五臟共損[6]。鄧鐵濤[7]以“重補(bǔ)脾胃，益氣升陷，兼治五臟”為治療大法，擬定“強(qiáng)肌健力飲”為基礎(chǔ)方劑治療重癥肌無(wú)力，臨床療效確切。

李鐵教授提出治療重癥肌無(wú)力的“五行相生，效藥相循”理論。首先，五臟相生，互根互用。五臟與五行相對(duì)應(yīng)，故五臟同等重要，不可偏廢，只有協(xié)調(diào)好五臟的相互資生關(guān)系，才能更好解決痿病的病因及病情演變，做到標(biāo)本同治，達(dá)到較好的臨床療效。肺熱是痿病的主要病因病機(jī)，治療上以清肺熱為主，顧護(hù)肺氣，同時(shí)滋養(yǎng)腎陰、心陰，疏理肝脾之氣、溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，達(dá)到相互滋生的目的。其次，提出五臟相生的效藥。清代醫(yī)家汪昂《本草備要》通過(guò)藥物歸經(jīng)進(jìn)一步闡釋了“此五行相生，子母相應(yīng)之義也?！毖a(bǔ)子臟類藥：肝木不實(shí)者，用白芍滋養(yǎng)肝陰，臨床上主張用量益大，50～80 g 都比較安全，臨床效果較好；善用川芎補(bǔ)肝中陰血，潤(rùn)肝之燥熱，替代當(dāng)歸、黃芩，融補(bǔ)陰、養(yǎng)血、活血、潤(rùn)燥、行氣為一體；心火亢盛者如果用黃連直折其火，必然大傷陰津，余熱不清而加重痿病病情，故喜用麥冬補(bǔ)心陰，適當(dāng)輔以天冬、玄參、生地黃、熟地黃，量宜小，以弱水小巧之力治亢上之火，居然收效奇佳；用岷當(dāng)歸既強(qiáng)調(diào)道地藥材的療效，亦重視其和養(yǎng)心之陰血之功效，《本草正》贊譽(yù)當(dāng)歸為血中之氣藥、血中之圣藥，可和血養(yǎng)血以改善痿病的病理基礎(chǔ)。李鐵教授強(qiáng)調(diào)捍衛(wèi)中州脾土的重要性，重視補(bǔ)脾肺之元?dú)?，用人參大補(bǔ)元?dú)?、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；補(bǔ)腎不可單一補(bǔ)腎，要注重肺腎同源，注重“金水相生”，補(bǔ)肺金可用麥冬補(bǔ)肺陰，尤其適用于口干、鼻干的患者；用玄參滋肺腎之陰，泄肺腎虛熱，主要適用于虛熱日久，熱勢(shì)不重者；以平肝補(bǔ)肝腎的天麻滋補(bǔ)腎水，以腎水反滋肺金；善用大劑量生地黃補(bǔ)五臟不足，病因以“內(nèi)傷不足”為主者，適當(dāng)配合熟地黃以補(bǔ)五臟虛損，溫養(yǎng)中焦。臨證用藥注意補(bǔ)中寓清，輕清透靈，認(rèn)為五臟相生固然重要，但要攻補(bǔ)兼施，瀉母臟注重平和，不可濫用大苦大寒之品，因?yàn)轲舨∩儆形迮K大熱之實(shí)火，如用鹽黃柏以平瀉腎中相火，引火歸源而不灼傷腎臟，如《本草新編》稱黃柏“乃足少陰妙藥……瀉腎中相火”；黃芩不但清肺熱，其瀉肝熱效果頗佳，配以柴胡疏肝氣，而去柴胡燥熱之性；淡竹葉體輕，質(zhì)柔，其氣微，味淡之性，清心火而不傷心陰；用葛根 “止煩渴，瀉胃火” （《本草匯言》）。通過(guò)不同藥物與五臟之間的相生來(lái)激發(fā)五臟陽(yáng)氣，提高臨床治療效果，臨床療效顯著。

3 病案舉例

姚某，男，44 歲，2017 年9 月5 日初診。主訴：右上眼瞼上抬無(wú)力4 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2017 年5 月出現(xiàn)右上眼瞼上抬無(wú)力，晨輕暮重，無(wú)肢體無(wú)力癥狀。同年8月在大連新華某醫(yī)院門診診斷為“重癥肌無(wú)力，眼肌型”，在大連市新華醫(yī)院住院治療，給與新斯的明口服后癥狀改善，出院后給與藥物小劑量維持治療，病情時(shí)有反復(fù)?，F(xiàn)癥見：右上眼瞼上抬無(wú)力，神疲乏力，脘腹脹滿，時(shí)有自汗，大便溏稀，每日3～4 次。舌質(zhì)紅，邊尖赤，舌苔薄白，脈濡細(xì)，右關(guān)弦滑。既往史：高脂血癥6 年。中醫(yī)診斷：痿病，證屬脾虛濕困，運(yùn)化無(wú)力，清陽(yáng)不升。西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力。治則：補(bǔ)五臟不足，清五臟虛熱。處方：白人參（林下參）10 g，綿黃芪25 g，麩炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，岷當(dāng)歸15 g，川芎25 g，天麻25 g，鉤藤25 g，廣陳皮15 g，升麻15 g，葛根15 g，醋北柴胡15 g，赤芍15 g，生甘草10 g。7 劑，水煎每日1 劑，日2 次，飯后溫服。守方加減治療至2017 年12 月19 日，眼瞼上抬好轉(zhuǎn)，伴眼瞼浮腫，腹脹減輕。上方加玄參25 g，生地黃15 g，澤瀉30 g，以利水養(yǎng)陰。繼續(xù)加減治療至2019 年8 月4 日，午休后肌無(wú)力明顯緩解。無(wú)腹脹，大小便正常。舌質(zhì)紅，有熱郁點(diǎn)，舌苔薄白，脈濡細(xì)。上方去燥熱之人參、黃芪，加太子參、茯苓各15 g，麥冬25 g，淡竹葉15 g，補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰，清熱利水養(yǎng)陰。至2019年10 月，患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)服藥治療。

按：李鐵教授本著“治病必求于本”的原則和“五行相生，效藥相循”理論，依托藥物歸經(jīng)，激活單一臟器，進(jìn)一步促進(jìn)五臟整體功能恢復(fù)，提升五臟元陽(yáng)之氣，達(dá)到整體治療的效果。本例飲食勞倦損傷脾胃氣虛，清陽(yáng)下陷，因五臟不足相互累及，因果相循，痿病逐漸加重。故見食少氣少，言語(yǔ)少，大便稀溏或不成形，則需要補(bǔ)脾胃氣虛，推動(dòng)中州納運(yùn)之力；肌肉痿廢無(wú)力、伴發(fā)熱當(dāng)屬脾不升清，中氣下陷，則需溫升脾陽(yáng)，舒達(dá)郁遏；脾氣充盈，則腠理固，陰液不能外泄，則無(wú)自汗之癥狀。重用黃芪、人參、甘草溫補(bǔ)脾氣，輔用當(dāng)歸身以和血脈，柴胡引清氣行少陽(yáng)之氣上升，陳皮健脾化痰，疏導(dǎo)滯氣，又能同諸甘藥益元?dú)?，升麻輕輕上升，引胃氣上騰，而復(fù)其本位，白術(shù)、白芍健脾養(yǎng)陰，葛根解肌熱，則體現(xiàn)了李鐵教授以五臟相生理論為基礎(chǔ)，補(bǔ)五臟之不足，清五臟之虛熱的新認(rèn)識(shí)。從五臟入手、既重視單一臟器的重要性，又要兼顧五臟相生的協(xié)同功效，才會(huì)療效顯著。