單兆偉教授從“虛濁”論治慢性泄瀉

湯佳崯，湯忠華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

單兆偉教授系全國(guó)著名脾胃病專家，首屆全國(guó)名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、博士研究生導(dǎo)師。從醫(yī)五十余載，師從孟河醫(yī)派傳人張澤生老教授，盡得其傳，熟諳醫(yī)理，學(xué)識(shí)淵博，精于脾胃病的診治，深得病家信譽(yù)。筆者隨師侍診，現(xiàn)將導(dǎo)師治療慢性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 泄瀉的中西醫(yī)一般認(rèn)識(shí)

泄瀉是臨床常見病癥，以排便次數(shù)增加和糞質(zhì)稀薄為主的病癥。中醫(yī)認(rèn)為，泄瀉通常與臟腑分清泌濁功能失調(diào)有關(guān)，涉及2 個(gè)步驟。第一步主要涉及脾胃，《素問》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾胃受納腐熟飲食水谷，進(jìn)行第一階段的分清泌濁，將津液傳達(dá)至各個(gè)臟腑，合理地運(yùn)化水谷，輸布精微。第二步主要涉及大小腸，小腸承接胃降之物，同時(shí)通降穢濁之物下注于大腸，大腸回收精微，最終形成糞便，由魄門排出[1]。

臨床上，一般把病程超過2 個(gè)月不愈的泄瀉稱為慢性腹瀉。泄瀉初起，病程較短，易于痊愈，如失治誤治，遷延日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，累及肝腎兩臟，病機(jī)錯(cuò)雜，治療頗為棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、功能性消化不良等常以此為主要表現(xiàn)[2]。西醫(yī)治療以補(bǔ)液和對(duì)癥處理為主。有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥治療泄瀉機(jī)制包括消化酶、能量代謝酶、腸道粘膜病理、免疫功能及細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)等方面[3]，為中醫(yī)藥治療泄瀉提供了科學(xué)依據(jù)。

2 以體質(zhì)學(xué)說為基，從虛濁闡述久瀉本源

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是研究人類各種體質(zhì)特征的生理病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的病變性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說。中醫(yī)體質(zhì)與疾病密切相關(guān)，及時(shí)辨識(shí)慢性泄瀉的相關(guān)體質(zhì)，采取干預(yù)措施，可以有效縮短病程，預(yù)防疾病的進(jìn)展[4]。有學(xué)者研究，臟腑虛弱為腹瀉型腸易激綜合征的主要病因之一，以氣虛質(zhì)最為常見[5]，可見“虛”在腹瀉發(fā)病中的重要性。如經(jīng)云：“脾病者，虛者腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化?！眴握讉ダ蠋熣J(rèn)為，體質(zhì)與證型密切相關(guān)，在辨證過程中也不放松對(duì)體質(zhì)的把握。

2.1 本在虛，標(biāo)在濁 久瀉之“虛”主要屬內(nèi)傷，淺者在脾，深者在肝腎，可源于脾的運(yùn)化失職，亦可傳變至肝腎二臟，可分為脾陽虧虛、脾虛肝亢、命門火衰3 大類。濁來于濕，不止乎濕。如《丹溪心法》中所述“濁主濕熱”。濕濁共為體內(nèi)津液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，濕可有外感，可由內(nèi)生，濁只有內(nèi)生而無外感；濕較濁致病輕淺，易于治療；濁較濕致病復(fù)雜，可與痰、瘀夾雜，易于傳變。久瀉病程日久，各臟器受累，無力發(fā)揮正常的傳導(dǎo)作用，則呈現(xiàn)虛的狀態(tài)，濁的外在，故本在虛，標(biāo)在濁。

2.2 濁阻氣血，虛助濁生 脾虛不運(yùn)則生痰濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)釀濁阻礙氣血運(yùn)行而致瘀血，相互搏結(jié)，反復(fù)日久，耗傷臟腑氣血津液而致脾更虛，若進(jìn)一步累及先天之本，腎虛火不暖脾，脾土虛肝木乘之，則濁氣難化，虛濁交錯(cuò)。如排泄物中糟粕與濁便并存者，完谷不化，畏寒、四肢不溫，久瀉舌苔脈象常為舌面穢垢，苔黃厚膩，脈細(xì)微或虛。臨床癥狀與舌脈共同提示既有濁氣內(nèi)蘊(yùn)又兼虛弱之象。由此，“虛濁”主要責(zé)之脾氣虛弱，運(yùn)谷不化。一方面，脾運(yùn)化功能失職，氣血運(yùn)行受阻，無法祛痰除濕，而釀濁成瀉。另一方面，脾失升清，脾氣不升，濁氣阻遏中焦，清氣在下，泄瀉難止。臨證時(shí)需分清虛濁的來源及輕重緩急，以期兼顧脾之運(yùn)化及脾之升清功能。

3 益氣升清，甘潤(rùn)補(bǔ)虛為治療大法

泄瀉虛濁互相糾纏，阻滯脾胃的樞紐功能。在急性泄瀉轉(zhuǎn)為慢性泄瀉初期以“濁”為主，多兼見食積、濕阻、血瘀等癥，此時(shí)正氣未虛，“化濁”為主，以“通因通用”。若余濁不清，當(dāng)考慮氣機(jī)升降失常，采取益氣升清之法促濁氣歸臟腑。

泄瀉日久中氣下陷，瀉下無度，陰津受劫，氣液俱虛，肌膚失榮，以“虛”為主，治療以氣陰雙補(bǔ)為主。如繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中提出：“脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾之法，而不知甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也。”針對(duì)氣陰虧損，頑濁不化的病機(jī)，單兆偉老師主張以益氣升清、甘潤(rùn)養(yǎng)陰為久瀉化濁補(bǔ)虛之法。

3.1 益氣升清，補(bǔ)中有升 久瀉則氣隨泄下，中氣不足，脾氣虛弱，腑氣失循常道而致更虛。此時(shí)不可單純補(bǔ)氣，黃芪、白術(shù)、黨參皆為甘溫之品，郁久化熱可致脾胃壅滯，需配伍輕靈升清之荷葉、葛根、升麻、桔梗等，助補(bǔ)中有升，促脾運(yùn)功能恢復(fù)，脾胃之清陽得升，則濁陰自降[6]。單兆偉老師常稱參苓白術(shù)散中最妙在于桔梗，一則桔梗歸肺經(jīng)，肺為水上之源，配伍桔梗能更好地使脾所運(yùn)化的水谷精氣上歸于肺，肺氣充沛可通調(diào)水道，利于祛濕而進(jìn)一步健脾；二則濕濁下趨為泄瀉，濕聚成痰而貯于肺，肺主一生之氣，此時(shí)配伍桔梗意在防久瀉傷氣更甚。

3.2 甘潤(rùn)補(bǔ)虛，從體質(zhì)調(diào)理防復(fù)發(fā) 單兆偉老師認(rèn)為把握慢性泄瀉易合并的體質(zhì)并盡早進(jìn)行干預(yù)對(duì)縮短慢性泄瀉的病程尤為重要。泄瀉日久，脾陰愈傷，脾氣愈虛，最終氣陰兩傷。如《靈樞·本神篇》曰：“陰虛則無氣?！迸R床上患者常出現(xiàn)面白虛煩，厭食不饑，口干欲飲，舌紅苔少，皆是脾陰不運(yùn)之象。此時(shí)若單用溫陽藥易進(jìn)一步傷陰，單用滋陰藥又易助濕邪，所謂“陰虛難調(diào)”。單兆偉老師選用“甘潤(rùn)養(yǎng)陰”之法，在脾陰虛癥狀出現(xiàn)前運(yùn)用甘潤(rùn)之品調(diào)理體質(zhì)，防治陰液耗損，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的特點(diǎn)。

臨證常用平補(bǔ)氣陰藥如西洋參、山藥、茯苓、麥冬、石斛、蘆根等養(yǎng)其津液。西洋參性涼而補(bǔ)，補(bǔ)氣清肺，氣味濃厚，張錫純謂其“凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，均可代之”。石斛生津厚腸胃，蘆根味甘而不滋膩，麥冬生津而不戀邪，均為久瀉平補(bǔ)氣陰之佳品。再加蜜炙甘草等藥補(bǔ)中緩虛，取“甘守津還”之義，守護(hù)中氣，使胃氣津液恢復(fù)。選方常用脾陰虛的代表方慎柔養(yǎng)真湯加減。

4 結(jié)合臟腑辨證，虛濁同治兼顧標(biāo)本

單兆偉老師在長(zhǎng)期從事脾胃病的臨床中，始終認(rèn)為臟腑失職，法當(dāng)調(diào)其臟腑。正如《素問·至真要大論》云：“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用……必伏其所主，而先其所因?！奔磳徸C求因，因此結(jié)合臟腑辨證，對(duì)于臨床制定治療大法有著指導(dǎo)性的作用。如李中梓治瀉九法中“燥脾、溫腎”皆為調(diào)臟腑之法。

4.1 運(yùn)脾化濁，溫清并用 泄瀉初起以濁為標(biāo)，其中濕盛為關(guān)鍵病機(jī)，如經(jīng)云“濕勝則濡瀉”。脾感受外濕，濕為陰邪，易困脾陽，則氣化受阻，清濁不分，日久脾失健運(yùn)，濕濁難化，進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行，使脾更虛。臨床上此類患者久病體虛，氣血多虛，脈多濡細(xì)。脾貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，臨床常用太子參、黨參、白術(shù)甘平之品健運(yùn)脾氣[7]。化濕常用炒制蒼術(shù)與炒防風(fēng)相伍。蒼術(shù)炒制以去其燥性，既能健脾，又能走表祛除風(fēng)濕之邪，防風(fēng)炒用入脾，助蒼術(shù)勝濕，如李士材云“地上淖澤，風(fēng)之即干”，治療濕邪為主病證時(shí)少佐祛風(fēng)藥，增其化濕功力。

隨著生活水平的改善，患者純屬脾陽虛寒者不多，而由寒濕困脾，脾運(yùn)不健，蘊(yùn)痰化濕，甚者郁而化熱導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)于腸，泄瀉不止者居多，因此治療宜清腸化濕與溫中健脾之品并用。選方溫中健脾以附子理中丸加減，少予黃芩、黃連之品清理腸道濕熱，溫清二法兼用，常獲佳效。《別錄》謂黃芩可“療痰熱，胃中熱，……利小腸”，可見黃芩可利小腸，進(jìn)而促進(jìn)小腸分清泌濁?！斗纸?jīng)》謂黃連可“入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血，能消心竅惡血，亦瀉脾火。”而心與小腸相表里，心經(jīng)有熱可移熱于小腸，熱邪侵?jǐn)_，使小腸不能分清泌濁，濕熱留于臟腑經(jīng)絡(luò)，黃連瀉心火，除心火則可移小腸熱，使熱從小便而出，促進(jìn)小腸分清泌濁功能的恢復(fù)。

4.2 溫腎暖土，澀腸止瀉 脾病日久及腎，脾陽依賴腎陽的溫養(yǎng)，腎陽虛則脾陽虛衰?！澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，臨床出現(xiàn)老年患者五更泄瀉，兼見腰酸乏力，耳鳴耳聾等腎氣不足之表現(xiàn)，則需用溫補(bǔ)腎陽之品，方選四神丸加減。其中肉豆蔻辛溫，溫脾以利水，補(bǔ)骨脂辛燥，溫腎以行水，兩藥相合，脾腎同治，水運(yùn)復(fù)常，則泄瀉自除。

久瀉正氣已虛，當(dāng)以保存正氣為要，無需片面顧及“閉門留寇”之弊，應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)澀腸止瀉。若患者形寒神疲，面色蒼白，舌淡，苔白，脈細(xì)無力，則需加入澀腸剛勁之藥，力挽狂瀾。訶子酸苦而澀，斂肺利咽，澀腸止瀉，《金匱要略》所載訶梨勒散，僅此1 味治療泄瀉滑脫，藥專力宏。若患者大便滑泄不止，用赤石脂禹余糧丸加減，赤石脂甘溫質(zhì)重，能重墜下降而直入血分。研究顯示赤石脂分子顆粒有吸附作用，故能吸附消化道的細(xì)菌毒素，進(jìn)而保護(hù)消化道粘膜，防止消化道出血?！靶醒?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！背嗍c禹余糧相伍，一血一氣，相互促進(jìn)，療效顯著。久瀉次數(shù)減少進(jìn)入病程緩解期后，可用烏梅與五味子酸斂止瀉。烏梅味酸生津，五味子資腎澀精，兩藥相合，相得益彰。臨證發(fā)現(xiàn)，用炭炒服可以加強(qiáng)澀腸之功，如石榴皮炭炒治療久瀉療效顯著。

4.3 疏肝調(diào)氣，緩中補(bǔ)虛 脾虛無以運(yùn)化水谷，土虛木乘，肝氣郁內(nèi)，臨床常表現(xiàn)為大便稀溏，胸脅痞悶不舒，神疲乏力，食欲不振，舌淡苔薄，脈細(xì)弦?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝為剛臟，主疏泄，肝木之氣不能宣暢，則脾氣虛弱無力升清。研究發(fā)現(xiàn)性情急躁或焦慮抑郁，肝氣疏泄太過，甚或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的腹瀉型腸易激患者更易導(dǎo)致病情纏綿不愈[8]。臨證常用白芍與防風(fēng)相伍，如白芍酸寒?dāng)筷?，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，調(diào)肝氣和營(yíng)衛(wèi)，防風(fēng)性升，祛風(fēng)勝濕，鼓舞脾氣，主疏散。一斂一散，相互為用，調(diào)和肝脾。亦常用柴胡、玫瑰花相配，二藥輕清疏肝，輕盈靈動(dòng)，均可疏理頑土之滯氣，以助脾氣升發(fā)。單兆偉老師臨證條達(dá)肝氣同時(shí)不忘加入健脾之藥，屬標(biāo)本同治，尤喜用炒白術(shù)與茯苓相配。炒白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，茯苓淡滲利濕，一補(bǔ)一滲，以固其本，使?jié)裥坝谐雎穂9]。多用炒薏仁，增強(qiáng)補(bǔ)虛健脾之功，得益于薏仁祛濕又健脾，炒制可止瀉。

5 選用合適的炮制方法

藥物通過其升降浮沉特性對(duì)人體產(chǎn)生作用。然而藥物氣味與功效并不是一成不變的，用輔料或某種特定的炮制方法可對(duì)藥物氣味升降產(chǎn)生影響，且能促進(jìn)止瀉。有學(xué)者研究參苓白術(shù)散用于脾虛泄瀉引起的腹瀉便溏，組方時(shí)黨參、甘草應(yīng)用蜜炙品，白術(shù)、山藥應(yīng)用土炒品、薏苡仁應(yīng)用麩炒品療效最佳[10]。單兆偉老師運(yùn)用止瀉之法時(shí)推崇使用炭炒、麩炒、煨熟、醋制之藥，以達(dá)澀腸之功。如仙鶴草、白術(shù)、白扁豆均采用炒制吸附止瀉，更好地發(fā)揮健脾止瀉之功。清·張秉成《本草便讀》云：“煨熟可止瀉痢，因木香氣味俱厚，且熟則無走散之性，惟覺香燥而守，故能實(shí)大腸，凡治泄瀉恒用之”。如木香、葛根采用煨制能更好止瀉，研究顯示其機(jī)制可能在于調(diào)節(jié)炎性因子來避免腸道的損傷。

6 病案舉例

盧某，女，80 歲，于2018 年3 月12 日就診。主訴：腹瀉間作1 月余?；颊呓? 月余大便次數(shù)增多，夾有不消化食物，最多日行7 次，食后即泄，伴有腹痛隱隱。2 周前查血鉀：2.7 mmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀治療，經(jīng)治療后血鉀正常，腹瀉未好轉(zhuǎn)，仍每日5～7 次。既往有“慢性結(jié)腸炎病史”7 年余?？滔拢焊雇措[隱，自覺乏力，口干欲飲，舌光紅無苔，有裂紋，脈虛弦無根，納差，寐欠佳。辨證：脾腎陽虛，氣陰兩傷。治法：溫腎健脾，益氣升清，甘潤(rùn)養(yǎng)陰。處方：西洋參5 g，訶子肉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，麥冬10 g，石斛15 g，生地黃15 g，蘆根15 g，醋五味子5 g，烏梅 10 g，生黃芪15 g。4 劑，水煎服，早晚各1 劑。

二診：2018 年3 月16 日?；颊吒怪须[痛減輕，大便次數(shù)較前減少，日行2～4 次，治法同前。原方去西洋參，改蘆根30 g，加肉桂3 g，升麻5 g，葛根10 g，5 劑，水煎服，早晚1 劑。

三診：2018 年3 月22 日?；颊叽蟊愦螖?shù)明顯減少，日行1 次，不成形，偶有上腹痛，納差，口干緩解，舌紅苔少，脈細(xì)。治當(dāng)益氣健脾，化濁止瀉。處方：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥10 g，麩炒薏苡仁10 g，陳皮5 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，蜜炙甘草5 g，炒谷麥芽各12 g。5 劑，水煎服，早晚各1 劑。

按：本案患者年老體弱，且有“慢性結(jié)腸炎”病史，慢性腹瀉病程日久，久瀉氣隨泄下，陽氣不足則寒從中生，久病及腎，加之患者年老精虧，脾腎陽氣不足，失于溫煦則畏寒，脾運(yùn)不健，陽不化氣，脾腎陽虛，氣陰兩傷。脾土虛損，氣血生化乏源，故神疲乏力，納差；腎陽虛衰，故食后即瀉，完谷不化。舌光紅無苔有裂紋，脈虛弦無根，均為氣陰兩傷之象。治當(dāng)溫腎暖土，養(yǎng)陰生津，擬方選用四神丸與益氣養(yǎng)陰藥。方中加入少量黃芪，一方面“形不足者，溫之以氣”，另一方面遵景岳“善補(bǔ)陰者必以陽中求陰”，以助陰液恢復(fù)?；颊叨\時(shí)，泄瀉次數(shù)減少，可以適量溫補(bǔ)，加少量肉桂，同時(shí)與升麻、葛根等升清之品，脾健氣旺則能升清，水液敷布正常。在久瀉得以控制之后，用藥以輕靈為要，少佐陳皮，炒谷麥芽可使患者開胃恢復(fù)食欲，脾胃之氣漸充，則能疏通脾胃，增強(qiáng)受納及運(yùn)化功能。

7 討論

慢性泄瀉病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、免疫力低下，影響患者身心健康，并造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋求有效的中醫(yī)治療方法至關(guān)重要。單兆偉老師認(rèn)為久瀉的根本病機(jī)是“虛濁”，虛濁可相互影響，相互轉(zhuǎn)化，纏綿不愈，需結(jié)合臟腑靈活辨證施治。在運(yùn)用“益氣升清”時(shí)，注意補(bǔ)氣藥與行氣、引經(jīng)藥同用，使補(bǔ)中有升；在運(yùn)用“甘潤(rùn)養(yǎng)陰”法時(shí)避免過用滋陰藥致濕邪留戀，流濁成瀉。同時(shí)，對(duì)于久瀉氣陰已傷者，及時(shí)固澀止瀉也十分必要，防止正氣虛脫，否則待陰液已傷，陽氣虧損之時(shí)為時(shí)已晚，即張景岳“當(dāng)固不固，則滄?？萁摺敝?。選擇合適的炮制方法也能促進(jìn)止瀉的功效。單兆偉老師運(yùn)用止瀉之法時(shí)推崇使用炭炒、麩炒之藥吸附止瀉以達(dá)澀腸之功。初愈之時(shí)，大小腸泌濁與傳導(dǎo)功能恢復(fù)，但病后脾虛尚在，故慢性泄瀉患者稍有飲食不慎或起居失常則易復(fù)發(fā)[4]。單兆偉老師在臨床重視病后調(diào)脾，常教導(dǎo)患者注意飲食調(diào)攝，不宜食用油膩、生冷之物阻礙胃氣，囑患者服用米湯、山藥粥、薏苡仁粥調(diào)理脾胃。同時(shí)鼓勵(lì)患者選用從容和緩、低強(qiáng)度、出汗少的運(yùn)動(dòng)，如太極、八段錦增強(qiáng)體質(zhì)，降低泄瀉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

單兆偉老師從虛濁論治慢性泄瀉為該病的診治提供了新的思路，值得進(jìn)一步推廣。