《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中醫(yī)診療方案解讀

李修洋 ，宋 斌，雷 燁，李青偉，鄭玉嬌，劉文科，王 強，朱向東，黃飛劍，沈仕偉，周毅德，楊映映，張 培，林家冉0，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；4.東北國際醫(yī)院，沈陽 110000；5.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；6.北京中研集團東城中醫(yī)醫(yī)院，北京 100013；7.復(fù)旦大學(xué)人類表型組研究院，上海 220433；8.山東淄博岜山萬杰醫(yī)院，山東 淄博 255213；9.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；10.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

針對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情，中國政府及社會采取了強有力的防治措施，其中包括了中醫(yī)藥的全方位參與。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局先后印發(fā)了系列《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》，第三版首次推薦了中醫(yī)診療方案[1]，第四版、第五版在疾病分期、預(yù)防、方藥劑量及中成藥等方面進行了調(diào)整和補充[2-3]。中醫(yī)方案的落地實施在疫情防治中發(fā)揮了積極作用，中醫(yī)藥的及時應(yīng)用有效降低了危重癥轉(zhuǎn)化率、病死率[4]。隨著對新冠肺炎認識的深入，疫情防治形勢的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)方案也得到了進一步完善。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局于2020 年2 月19 日印發(fā)了最新修訂的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱“第六版”）[5]，新版方案是在國家中醫(yī)藥管理局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在參考了王永炎院士，晁恩祥、薛伯壽、周仲瑛、熊繼柏等國醫(yī)大師的建議及全國24個省級治療方案基礎(chǔ)上，由仝小林院士牽頭，與同為國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療救治組組長的黃璐琦院士帶領(lǐng)的專家團隊和國務(wù)院督導(dǎo)組張伯禮院士共同討論制定。方案整理工作由廣安門醫(yī)院王笑頻書記主持，全國數(shù)十位的專家教授討論并持續(xù)做文獻支持工作。在第六版診療方案發(fā)布之后，通過比較中醫(yī)治療部分與前一版的區(qū)別，分析修訂的關(guān)鍵內(nèi)容，現(xiàn)對方案中的中醫(yī)治療部分進行探析，供臨床中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師交流參考。

1 修訂內(nèi)容的整體分析

與前一版相比，第六版診療方案中的中醫(yī)方案在疾病分期、證型、用藥推薦等方面進行了系統(tǒng)修訂。疾病分期更加合理化、實用化，證型覆蓋面更加廣泛，由原來的4 型增加為9 型，同時增加了重型、危重型治療部分中成藥（包括中藥注射劑）的使用方法推薦。主要修訂如下。

1.1 中醫(yī)疾病分期與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分型更加統(tǒng)一 新版方案疾病分期繼續(xù)延續(xù)前一版對疾病全過程的分期，將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期（確診病例），其中最重要的變化是參照西醫(yī)分型將臨床治療期由初期、中期、重癥期，調(diào)整為輕型、普通型、重型、危重型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新冠肺炎的臨床分型相統(tǒng)一，恢復(fù)期保留。其中輕型、普通型與前一版中的“初期”相對應(yīng)，代表疾病早期，尚未出現(xiàn)明顯的喘憋，肺部影像學(xué)改變尚輕；重型與前一版中的“中期”相對應(yīng)，代表病勢進一步發(fā)展，疫毒閉阻肺氣，出現(xiàn)呼吸急促，且疾病存在寒化和熱化兩條不同發(fā)展路徑，分別以寒濕傷陽和疫毒閉肺為核心病機，傷陽者多見喘憋、畏寒神疲，化熱者多見喘憋、腑氣不通（便秘）；危重型與前一版中的“重癥期”相對應(yīng)，是疾病發(fā)展到最危險的階段，患者此時正衰而邪盛，病勢危急，多見于老年或合并有基礎(chǔ)疾病的患者，以內(nèi)閉外脫為核心病機和辨識要點。調(diào)整后的分期診治方案，與西醫(yī)的分型保持一致，實用性、可操作性更強，有利于中西醫(yī)診療思維的匯通交融。

1.2 以臨床療效為根本進一步補充完善了中醫(yī)證型與用藥推薦 隨著疫情防治經(jīng)驗的積累，許多行之有效的中醫(yī)藥方案或治療經(jīng)驗不斷涌現(xiàn)。因此，方案以臨床療效為根本，通過總結(jié)分析中國各省市中醫(yī)診療方案、梳理篩選周仲瑛、熊繼柏等多位國醫(yī)大師、名老中醫(yī)治療經(jīng)驗和有效方藥，對證型與用藥推薦部分進行了系統(tǒng)修訂。證型方面，輕型與前一版“初期”相比增加了“濕熱蘊肺證”；普通型（濕毒郁肺證、寒濕阻肺證）是新增加的分型；重型與前一版“中期”對比，增加了“氣營兩燔證”；恢復(fù)期則在前一版“肺脾氣虛證”的基礎(chǔ)上，增加了“氣陰兩虛證”。用藥推薦方面，臨床治療期重點推薦了通用方劑“清肺排毒湯”，該方是從國家中醫(yī)藥管理局“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專項中脫穎而出的有效方劑，該項研究通過對4 個試點省份共214 例確診病例的救治，3 天為1 療程，總有效率達90%以上，其中60%以上患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善[8]。

1.3 通過吸收多省市治療方案的實踐經(jīng)驗增加推薦了部分中藥注射劑 新版方案在前一版方案推薦的喜炎平注射液、血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液的基礎(chǔ)上，根據(jù)多省市治療方案，首次增加了熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液，并附上了重型、危重型中藥注射劑的具體用法，便于臨床醫(yī)師使用。

1.4 增加了對中藥劑量的使用說明 較前一版方案，新版方案對于中藥劑量的使用進行了進一步說明，明確提出涉及到超藥典劑量，應(yīng)當在醫(yī)師指導(dǎo)下首先使用方案推薦處方。由于新冠肺炎是一個全新突發(fā)疾病，發(fā)病機制尚不清晰，病情傳變迅速，因此中醫(yī)藥對其治療應(yīng)審時度勢，根據(jù)臨床實際情況及時調(diào)整中藥劑量，以助于提高治療效果，正如張仲景所言“隨證治之”。尤其是對病情危重、病勢緊急的重癥、危重癥患者使用中藥治療時，超藥典劑量范圍往往在所難免。因此，方案中推薦的劑量可以根據(jù)患者的病情及體質(zhì)特點等實際情況，在保證安全用藥的前提下，由醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗靈活掌握。

2 方案分析

第六版診療方案中的中醫(yī)方案設(shè)立了醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期，分別對應(yīng)疑似病例和居家自我隔離病人、確診病例的治療，推薦了不同的辨證分型及相應(yīng)的中藥處方、中成藥。下面就分期分型的病證及組方進行詳細解析。

2.1 醫(yī)學(xué)觀察期 臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）。

醫(yī)學(xué)觀察期是指疑似病例或居家自我隔離病人，此類患者或有發(fā)熱，或無發(fā)熱，呼吸道相關(guān)癥狀亦不是很明顯。由于疫情仍未得到完全控制，主動隔離、自我隔離有助于遏制疫情的蔓延。對于具有乏力伴胃腸不適癥狀的疑似病例及居家自我隔離病人，方案推薦使用藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。原方出自《太平惠民和劑局方》，由藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、厚樸、桔梗等組成，具有解表化濕，理氣和中的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該中成藥具有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強免疫、抗炎等作用[9-11]。對于具有乏力伴發(fā)熱臨床表現(xiàn)的疑似病例及居家自我隔離病人，推薦使用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）。金花清感顆粒為抗擊甲型H1N1 時期研發(fā)的中成藥，全方由麻杏石甘湯合銀翹散加減而成，包括金銀花、石膏、蜜麻黃、（炒）苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草等，具有疏風宣肺，清熱解毒之功。藥理及臨床研究表明，該藥具有解熱、抗病毒等作用，對于流行性感冒風熱犯肺證具有較好的療效[12-14]。連花清瘟膠囊（顆粒）組方來源于麻杏石甘湯與銀翹散，全方組成為連翹、金銀花、炙麻黃、（炒）苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草，具有清瘟解毒，宣肺瀉熱的功效。該藥具有廣譜抗病毒作用，同時可解熱、抗炎，臨床用于多種病毒性感冒及呼吸道感染[15-18]。疏風解毒膠囊（顆粒）原方來源于“祛毒散”，全方由虎杖、連翹、敗醬草、馬鞭草、隔山消、甘草組成，具有清熱解毒、疏肝解郁之功效。藥理研究顯示，該藥具有抗病毒、抗炎、解熱及免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床對于急性上呼吸道感染伴發(fā)熱、社區(qū)獲得性肺炎等均具有較好療效[19-22]。

2.2 臨床治療期（確診病例）

2.2.1 清肺排毒湯 適用范圍：適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏（先煎）15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。1 劑/d，早晚2 次（飯后40 min），溫服，3 劑為1 個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。處方來源：國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕22 號）。

方解：該方以麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、四逆散等為底方加減而成，為仲景諸經(jīng)方的融合創(chuàng)新運用。該方具有“多治法聯(lián)合，多途徑散邪”的特色，古代諸多抗瘟疫名方皆有此特征。方中麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法宣肺平喘；桂枝、茯苓、澤瀉、白術(shù)等以五苓散法利濕和中；麻黃、射干、款冬花、紫菀、姜半夏、細辛等以射干麻黃湯法宣肺化痰平喘；柴胡、黃芩、姜半夏、枳實等以小柴胡湯和四逆散法和解少陽、調(diào)轉(zhuǎn)樞機，具有溝通上下的作用。另外，陳皮、藿香、枳實可調(diào)理脾胃、開通中焦；山藥可健脾養(yǎng)胃。國醫(yī)大師薛伯壽認為，新冠肺炎患者有胸悶氣短的表現(xiàn)，雖無明顯喘象，但其肺閉不宣較有喘咳更為嚴重，因此在該方的組方中又合用了射干麻黃湯及橘枳姜湯以加強宣肺平喘之力[23]。同時，目前對于該方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究已初步發(fā)現(xiàn)Toll 樣受體及T細胞受體可能是該方抗新冠肺炎的相關(guān)通路，該方部分核心化合物對于新冠病毒的3C 類似蛋白酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 蛋白亦具有一定的親和力[24]。

2.2.2 輕型

2.2.2.1 寒濕郁肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽。舌質(zhì)淡胖有齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。推薦處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，茯苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g。服法：每日1 劑，水煎600 mL，分3 次服用，早中晩各1 次，飯前服用。

病證分析：該型患者以寒濕襲表、郁肺、困脾為核心病機。寒濕夾雜戾氣由體表、呼吸道、消化道侵襲機體，進而襲表、郁肺、困脾。寒濕侵襲體表則見發(fā)熱、周身酸痛、乏力等表證；侵襲胃腸則見納呆、惡心、嘔吐、大便黏膩不爽等消化道癥狀；侵襲肺臟則見咳嗽、咯痰、胸悶等呼吸道癥狀。另外，肺、脾、體表三者在生理上相互聯(lián)系、在病理上相互影響，故體表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)中一處發(fā)病亦會影響或加重其他臟腑病癥。

方解：該方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達原飲等為底方化裁而成。方中生麻黃、羌活、蒼術(shù)、生姜等溫藥可以散寒；羌活、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、生白術(shù)、厚樸、草果等藥則從勝濕、化濕、燥濕、利濕等多個角度祛除濕邪。另外，生麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法開肺通表，加葶藶子瀉肺平喘，以治療發(fā)熱、氣喘等表證和呼吸道癥狀。厚樸、檳榔、草果以達原飲法開通膜原、祛除穢濁濕邪；茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸等藥以神術(shù)散法健脾祛濕；藿香、佩蘭、厚樸、茯苓等藥以藿樸夏苓湯法芳香化濕，共同治療納呆、惡心嘔吐、腹瀉、大便不爽等消化道癥。另外，用大劑量白術(shù)、茯苓可補土生金、扶固肺氣，以防病邪深入；用貫眾、徐長卿解毒消炎，與地龍合用，可共奏解毒活血通絡(luò)之功，以防傳變?yōu)榉伪浴⒎伍]及肺衰之證。

2.2.2.2 濕熱蘊肺證 臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母l0 g，黃芩10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，連翹15 g，青蒿（后下）10 g，蒼術(shù)10 g，大青葉10 g，生甘草5 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：該型患者以濕熱蘊肺、閉表、礙脾為核心病機。濕熱郁閉肌表，則見低熱、微惡寒、乏力、頭身困重、肌肉酸痛等表證；濕熱郁阻肺氣，則見咳嗽、胸悶等呼吸道癥狀；濕熱阻滯胃腸，則見脘痞、嘔惡、納呆、便溏等消化道癥狀。體表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)三者相互影響，其中一處濕熱病邪為患亦會導(dǎo)致或加重其他臟腑病癥。

方解：該方以達原飲、小柴胡湯、蒿芩清膽湯等為底方加減而成。方中檳榔、草果、厚樸、蒼術(shù)以達原飲法開達膜原、辟穢化濁，同時聯(lián)合黃芩、知母、赤芍清解少陽、陽明之熱；柴胡、黃芩等以小柴胡法和解少陽、調(diào)和樞機；青蒿、黃芩等以蒿芩清膽湯法清利少陽之濕熱。另外，連翹、大青葉可清熱解毒涼血，以解除肺中變生之毒熱。

2.2.3 普通型

2.2.3.1 濕毒郁肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：生麻黃6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，生薏苡仁30 g，茅蒼術(shù)10 g，廣藿香15 g，青蒿草12 g，虎杖20 g，馬鞭草30 g，干蘆根30 g，葶藶子15 g，化橘紅15 g，生甘草10 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：該型患者以濕毒郁閉肺氣為核心病機。肺氣被濕毒所閉，宣降功能失常，故見咳嗽、胸悶、氣促等癥。肺氣郁閉，衛(wèi)氣不宣，一方面表氣被郁，另一方面釀熱于肺，故可見發(fā)熱、黃痰等癥。肺與大腸相表里，肺氣閉則腑氣亦閉，故可見腹脹、便秘等癥。濕毒郁閉，氣機不暢，瘀血內(nèi)生，故見舌暗等癥。

方解：該方以麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、神術(shù)散等為底方加減而成。方中生麻黃、苦杏仁、生石膏、蘆根以麻杏石甘湯法清肺平喘；生麻黃、苦杏仁、生薏苡仁、葶藶子、化橘紅以麻杏薏甘湯法宣肺利濕。此外，生薏苡仁、茅蒼術(shù)、廣藿香等藥亦可化濕和中、辟穢祛濁；青蒿草、虎杖、馬鞭草等藥則可和解少陽、利濕解毒。

2.2.3.2 寒濕阻肺證 臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃6 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晚各1 次。

病證分析：該型患者以寒濕裹挾疫毒郁阻肺氣為核心病機。寒濕阻肺，肺氣宣降失宜，故見胸悶、咳嗽等癥。肺失宣降，衛(wèi)氣內(nèi)郁，表氣不揚，故見低熱、倦怠乏力等癥。寒濕在郁阻肺氣的同時，亦會阻滯胃腸，故見脘痞、嘔惡、便溏等癥。

方解：該方以神術(shù)散、達原飲、平胃散等為底方加減而成。方中生麻黃、羌活合蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香等藥，可宣散肺中之寒濕邪氣，兼具開表之功；蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香、草果、檳榔等藥則直接化濕和中、辟穢化濁、開達膜原，進而祛除盤踞胃腸之濕濁邪氣，當然亦可通過健運胃腸來開通肺氣。

2.2.4 重型

2.2.4.1 疫毒閉肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：生麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草3 g，藿香（后下）10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黃（后下）5 g，生黃芪10 g，葶藶子10 g，赤芍10 g。服法：1～2 劑/d，水煎服，100～200 mL/次，2～4 次/d，口服或鼻飼。

病證分析：此型患者以疫毒閉阻肺氣為核心病機。疫毒壅盛，病毒對肺體的破壞不斷加強，肺之宣發(fā)肅降功能嚴重受阻。肺氣閉則表氣亦閉，故見身熱不退或寒熱往來；素有之痰濕因肺氣之閉而蘊阻化熱，故咳嗽少痰或有黃痰，甚至胸悶氣促、咳嗽喘憋、動則氣喘等；肺與大腸相表里，故肺氣閉則腑氣亦閉，而見腹脹、便秘等。

方解：該方以麻杏石甘湯、藿香正氣散、黃芪赤風湯、葶藶大棗瀉肺湯等為底方加減而成。方中生麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法清肺平喘；藿香、厚樸、蒼術(shù)、草果、法半夏、茯苓等藥可化濕和中、辟穢祛濁。另外，麻杏石甘湯合生大黃，則以宣白承氣湯法開通腑氣；葶藶子則具瀉肺平喘之效；生黃芪、赤芍則以黃芪赤風湯法益氣活血。

2.2.4.2 氣營兩燔證 臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黃30～60 g，水牛角（先煎）30 g，赤芍30 g，玄參30 g，連翹15 g，丹皮15 g，黃連6 g，竹葉12 g，葶藶子15 g，生甘草6 g。服法：1 劑/d，水煎服，先煎生石膏、水牛角，后下諸藥，100～200 mL/次，2～4 次/d，口服或鼻飼。

病證分析：此型患者的核心病機為疫毒化熱而蘊結(jié)于氣營之分。疫毒與正氣劇烈交爭，繼發(fā)之熱可壅遏于內(nèi)，煉液成痰，痰熱閉阻心包，則見神昏、煩躁；熱毒波及營血，則見大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯瞀、吐血衄血等癥。

方解：該方以清瘟敗毒飲為底方加減而成。方中生石膏、知母以白虎湯法清氣分之熱；水牛角、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮以犀角地黃湯法清營血分之熱；連翹、竹葉以其輕清之性而具透營轉(zhuǎn)氣之功，同時配黃連以清解熱毒；葶藶子則具瀉肺平喘之效。

2.2.4.3 推薦中成藥 喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

當新冠肺炎患者的病情進展為重型，此時可出現(xiàn)氣促、血氧飽和度降低、肺部影像學(xué)病灶明顯進展等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)根據(jù)病人的臨床特點具體分為疫毒閉肺證和氣營兩燔證。在此階段，除辨證論治選擇相應(yīng)的推薦方藥外，方案亦推薦了以下中藥注射液（喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液）中的一種或兩種聯(lián)用，或與中藥湯劑聯(lián)合使用以治療并延緩疾病進展，防治并發(fā)癥。其中喜炎平注射液的主要成分為水溶性穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，具有清熱解毒，止咳止痢的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)該藥具有一定的抗病毒作用，同時還具有提高免疫、抗炎、抗菌等作用，臨床可用于呼吸系統(tǒng)急性感染等多種疾病的治療[25]。血必凈注射液源于血府逐瘀湯，組成成分包括當歸、紅花、赤芍、川芎、丹參等，具有活血化瘀、清熱解毒的功效，臨床常作為輔助手段用于重癥肺炎患者的治療[26-27]。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子三味中藥精制而成，具有清熱、解毒、涼血、疏風之功效。藥理研究表明該藥具有抗病毒、抗炎等作用，可用于治療急性上呼吸道感染、病毒性肺炎等重癥[28]。痰熱清注射液的組成成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，具有清熱、化痰、解毒之功，對于急性病毒性肺炎、COPD 合并呼吸衰竭等重癥患者臨床療效確切[29]。醒腦靜注射液組方來源于安宮牛黃丸，全方由麝香、郁金、梔子、冰片組成，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒神的功效，臨床用于膿毒癥所致的高熱持續(xù)不退、多臟器功能衰竭等[30]。

2.2.5 危重型（內(nèi)閉外脫證） 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15 g，黑順片（先煎）10 g，山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

病證分析：此型患者多見于老年或合并有基礎(chǔ)疾病的患者。這類人群陽氣素弱，再逢寒濕疫毒侵襲，機體無力抗邪，使得疫毒深入肺臟，內(nèi)閉氣機，故見呼吸困難、動輒氣喘等呼吸障礙類癥狀。肺氣閉阻，寒濕內(nèi)侵，機體之陽氣愈發(fā)虛弱，甚至發(fā)為陽脫之證，故見神昏、煩躁、汗出肢冷、脈浮大無根等癥狀或體征?？傊?，此期患者病情危重，需及時回陽、固脫、開閉。

方解：該方以參附湯為底方加減而成，亦取來復(fù)湯之意。方中人參、附子（黑順片）回陽益氣，配伍山茱萸平喘固脫；同時根據(jù)病性之寒熱，用溫開之蘇合香丸或涼開之安宮牛黃丸以開疫毒對肺氣之閉阻。

推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。（注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法。中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化鈉注射液250 mL 加熱毒寧注射液20 mL，或0.9%氯化鈉注射液250 mL 加痰熱清注射液40 mL bid；高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加醒腦靜注射液20 mL bid；全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加血必凈注射液100 mL bid；免疫抑制：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加參麥注射液100 mL bid；休克：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加參附注射液100 mL bid。）

在新冠肺炎危重型階段，患者由于嚴重的肺部感染及并發(fā)癥，可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克以及合并其他器官功能衰竭。此階段患者經(jīng)中醫(yī)辨證為內(nèi)閉外脫證，臨床除使用急救湯劑及中成藥外，還可根據(jù)個體情況選用一種或兩種方案推薦的中藥注射液，包括血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液及參麥注射液。除重型患者使用的四種中藥注射液外，方案推薦的參附注射液來源于參附湯，主要成分為紅參及附子的提取物，可回陽救逆、益氣固脫，具有抗休克、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫功能、改善心功能等藥理作用[31]。生脈注射液來源于方劑生脈散，成分為紅參、麥冬和五味子的提取物，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效，臨床對于心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液流變學(xué)具有顯著的療效[32]。參麥注射液由紅參和麥冬兩味中藥組成，能益氣固脫、養(yǎng)陰生津復(fù)脈，藥理研究表明該藥具有抗炎、抗缺血再灌注損傷、抗休克和增強免疫功能等[33]作用。

方案同時對中藥注射液在重型、危重型病例的具體用法進行了推薦，應(yīng)當注意的是，重型和危重型患者中藥注射液的應(yīng)用應(yīng)當嚴格遵照藥品說明書，根據(jù)患者的個體情況和具體病情特點遵循小劑量開始、逐步調(diào)整的原則辨證使用。

2.2.6 恢復(fù)期

2.2.6.1 肺脾氣虛證 臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。服法：每日1 劑，水煎400 mL，分2次服用，早晩各1 次。

病證分析：經(jīng)過前期劇烈的正邪交爭，患者諸臟腑之氣皆有不同程度的耗損，尤其是肺脾二臟。肺氣虛則見氣短、倦怠乏力等癥；脾氣虛則見納差、嘔惡、痞滿、大便無力、便溏不爽等癥。

方解：該方以六君子湯為底方加減而成。方中黨參、炙黃芪益氣健脾，法半夏、陳皮、茯苓、砂仁化痰祛濕，藿香、砂仁則以其芳香之性而辟穢、化濁、祛濕，同時可清除伏于胃腸道之余邪。

2.2.6.2 氣陰兩虛證 臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。推薦處方：南北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子6 g，生石膏15 g，淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，丹參15 g，生甘草6 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：若疫毒化熱，熱盛傷陰，加之劇烈的正邪交爭后，機體氣陰可嚴重耗傷，亦可遺留熱邪于體內(nèi)。氣陰耗傷，則見乏力、氣短、口干、口渴、心悸、汗多、納差等癥；余熱未盡，則見低熱、干咳等癥。

方解：該方以沙參麥冬湯、生脈飲、竹葉石膏湯等為底方加減而成。方中南北沙參、麥冬、桑葉、蘆根等藥以沙參麥冬湯法養(yǎng)肺胃之陰而兼清余熱；西洋參、麥冬、五味子以生脈飲法益氣養(yǎng)陰；生石膏、竹葉、生甘草等藥以竹葉石膏湯法清解余熱；同時用丹參清除前期化生之瘀血。

3 結(jié)語

目前我國新冠肺炎疫情防治已進入攻堅階段，截至3 月1 日24 時，全國累計治愈出院病例33 757 例[34]，新增確診及疑似病例數(shù)呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢。中醫(yī)藥的全程參與、全面參與在疫情防治中發(fā)揮了積極作用，診療方案的更新也體現(xiàn)出中醫(yī)藥對新冠肺炎不斷變化產(chǎn)生的更深刻認識，這得益于臨床實踐的積累。中醫(yī)方案的制定逐漸從以理論為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床療效為導(dǎo)向，最終提供貼近臨床實際、療效確切的中醫(yī)藥防治策略。此外，鑒于恢復(fù)期患者數(shù)量增加，建議未來針對恢復(fù)期患者的治療不再局限于辨證論治，而是提供以中藥、傳統(tǒng)非藥物療法、心理、飲食及運動功法為主要內(nèi)容的綜合干預(yù)策略，為疫情攻堅及下一階段防疫任務(wù)的完成奠定基礎(chǔ)。