補(bǔ)腎活血法治療免疫性不孕應(yīng)用探討

劉曉榮，郜 潔，陳 思，李 凈，鄧高丕*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510045；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510045）

免疫性不孕是指由生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫和同種免疫引起的不孕癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上約占不孕的10%～20%，在以往不明原因不孕癥中，有40%～50%是免疫因素引起的[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用避孕套隔絕、免疫抑制、宮腔內(nèi)人工授精、體外受精等方法治療本病，但治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)多、療效不理想且費(fèi)用較高。中醫(yī)補(bǔ)腎活血法在婦科疾病治療中應(yīng)用廣泛，尤其在治療免疫性不孕癥方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可提高患者的免疫功能，還可降低有害的自身免疫反應(yīng)，在不同環(huán)節(jié)和機(jī)制上發(fā)揮作用[2]。

1 補(bǔ)腎活血法治療免疫性不孕的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 腎為免疫之本 中醫(yī)學(xué)并無(wú)免疫性不孕的病證，本病歸屬于“不孕”“無(wú)子”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為生殖之本，五臟之根，《素問(wèn)·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”，可見(jiàn)，腎氣充盛為有子的前提。嶺南羅氏婦科泰斗羅元愷教授根據(jù)內(nèi)經(jīng)理論，結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)，提出“腎—天癸—沖任—胞宮軸學(xué)說(shuō)”，奠定了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)女性生殖軸理論模式的基礎(chǔ)，其中心思想是腎主生殖，藏精，腎中精氣盛，天癸成熟，調(diào)控沖任，主管婦女生殖與月經(jīng)的調(diào)控[3]。

腎主骨，生髓，通腦，骨的生長(zhǎng)發(fā)育，骨髓充盈，有賴于腎中精氣的充養(yǎng)，骨髓（脊髓）上聚于腦，故腦為“髓?！?。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，骨髓是中樞免疫器官，是干細(xì)胞和B細(xì)胞發(fā)育成熟的場(chǎng)所，是機(jī)體免疫的物質(zhì)基礎(chǔ)。且骨髓上通于腦，下屬于腎，與現(xiàn)代生殖免疫學(xué)中的下丘腦—垂體—卵巢軸密切相關(guān)。腎藏先天之精，為五臟陰陽(yáng)之本，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的稟賦來(lái)源于腎，人的體質(zhì)強(qiáng)弱和體質(zhì)特征均與先天稟賦即遺傳因素密切相關(guān)。由于遺傳因素導(dǎo)致個(gè)體的體質(zhì)相同，歸根結(jié)底是因腎的陰陽(yáng)氣血盛衰不同。腎之精氣充盛，陰陽(yáng)調(diào)和，臟腑功能正常，人的免疫系統(tǒng)才能發(fā)揮正常功能，故有“腎為免疫之本”之說(shuō)[4]。

1.2 腎虛與血瘀密切相關(guān) 腎與氣血的關(guān)系包括以下三種：腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀導(dǎo)致腎虛，腎虛與血瘀并見(jiàn)[5]。精與血同源，腎精不足，無(wú)以化源，致氣血虧虛，血脈失于濡養(yǎng)，血少精枯，血行緩滯而致瘀；氣能行血，腎中元?dú)馓澨摬荒芡苿?dòng)血液運(yùn)行亦可致瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而為瘀”。反之，瘀血是陰血凝集的產(chǎn)物，瘀血的形成本就耗傷精血，加之血脈瘀阻有礙陰血化生腎精而致腎虛[6]。因此，腎虛、血瘀互為因果，常同時(shí)存在，是婦科病證中的常見(jiàn)證型[7]。莫蕙等[8]認(rèn)為腎虛為免疫性不孕的主要病因病機(jī)，免疫功能減退表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行可致瘀血內(nèi)停；免疫功能異常增高表現(xiàn)為腎陰虛，腎陰不足，虛火偏旺，火熱煎熬易致瘀血內(nèi)停，故本病常以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。

2 補(bǔ)腎活血法治療免疫性不孕的臨床運(yùn)用

在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，可致免疫反應(yīng)，造成不孕。造成不孕的免疫反應(yīng)可以分為三種，自身免疫、同種免疫及局部免疫。自身免疫與母體自身抗體有關(guān)，目前已知的與婦科免疫性不孕有關(guān)的抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體都屬于此類(lèi)。

2.1 補(bǔ)腎活血治療抗精子抗體不孕 抗精子抗體（AsAb）增高是女性免疫性不孕中最常見(jiàn)的一種。女性AsAb的產(chǎn)生，主要與免疫反應(yīng)的個(gè)體差異、丈夫精液中缺乏免疫抑制因子、生殖道感染及在生殖道黏膜損傷的情況下發(fā)生性行為有關(guān)。宮頸黏液中的AsAb可引起精子凝集，降低精子活動(dòng)能力，并通過(guò)加速女性生殖道內(nèi)精子清除率，干擾精卵結(jié)合和溶解受精卵等途徑導(dǎo)致不孕[9]。羅頌平等[10]以補(bǔ)腎活血為法，將62例AsAb陽(yáng)性的患者分為腎陰虛血瘀和腎陽(yáng)虛血瘀，前者41例患者用助孕1號(hào)方（菟絲子、淫羊藿、黨參、金櫻子、當(dāng)歸、熟地黃、甘草等），后者21例用助孕2號(hào)方（菟絲子、淫羊藿、黨參、金櫻子、赤芍、丹參、甘草等），3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后，AsAb的總轉(zhuǎn)陰率可達(dá)93.5%。

2.2 補(bǔ)腎活血治療抗子宮內(nèi)膜抗體不孕 抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb）是一種自身免疫性抗體，通常是因子宮內(nèi)膜誘導(dǎo)而形成，經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等創(chuàng)傷后，子宮內(nèi)膜碎片可隨著經(jīng)血逆流進(jìn)入盆腔，形成子宮內(nèi)膜異位癥，造成自身免疫功能紊亂，最終產(chǎn)生EmAb[11]。由于EmAb引起免疫功能失調(diào)和對(duì)子宮內(nèi)膜的病理?yè)p害，使子宮內(nèi)膜分泌不良，不利于孕卵著床和胚胎發(fā)育以致不孕。蔡仁燕等[12]以補(bǔ)腎活血為法，采用活血消抗湯（生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、菟絲子等）治療EmAb陽(yáng)性的免疫性不孕療效頗佳。結(jié)果治療組EmAb轉(zhuǎn)陰率（80%）明顯高于對(duì)照組（67.5%）（P＜0.05），隨訪3個(gè)月妊娠率也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 補(bǔ)腎活血治療抗心磷脂抗體不孕 抗心磷脂抗體（ACA）是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，其可導(dǎo)致血栓形成和滋養(yǎng)層細(xì)胞功能改變，不能為排卵期子宮做好充分的供血與供氧，引起不孕或早期流產(chǎn)[13]。并干擾卵子形成和排卵，使子宮內(nèi)膜分泌不足而影響受精及受精卵著床引起不孕。路小英等[14]以補(bǔ)腎活血為法，采用消抗二號(hào)（桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、白芍、黃芩、肉蓯蓉、狗脊、丹參、赤芍）治療ACA陽(yáng)性的免疫性不孕療效頗佳。其將56例ACA陽(yáng)性的免疫性不孕的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各28例，對(duì)照組予阿司匹林口服每次50 mg，每日1次；治療組服用消抗二號(hào)方。連續(xù)治療4個(gè)月，結(jié)果治療組轉(zhuǎn)陰率（89.3%）明顯高于對(duì)照組（42.9%）（P＜0.05），妊娠率（57.1%）也明顯高于對(duì)照組（17.9%）（P＜0.05）。

2.4 補(bǔ)腎活血治療抗卵巢抗體性不孕 生殖免疫學(xué)將患者卵巢組織作為抗原而引起的自身免疫反應(yīng)定義為自身免疫性卵巢炎（AO），外周血測(cè)得抗卵巢抗體（AOA）滴度增高，包括抗透明帶抗體、抗顆粒細(xì)胞抗體等，現(xiàn)代研究表明其可包裹卵細(xì)胞，影響其排出或阻止精子穿入導(dǎo)致不孕。曲秀芬認(rèn)為本病的中醫(yī)病機(jī)以腎虛為主，兼有血瘀，其在大補(bǔ)元煎的基礎(chǔ)上自創(chuàng)補(bǔ)腎消抗湯（當(dāng)歸、熟地、菟絲子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、女貞子、山藥、山茱萸、枸杞、何首烏、紫河車(chē)等）治療AOA陽(yáng)性的免疫性不孕療效頗佳，其將48例AOA陽(yáng)性的免疫性不孕的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各24例，對(duì)照組予口服醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次；治療組服用補(bǔ)腎消抗湯。連續(xù)治療3個(gè)月，停藥后隨訪半年，結(jié)果治療組轉(zhuǎn)陰率（91.67%）明顯高于對(duì)照組（62.50%）（P＜0.05），妊娠率（33.33%）也明顯高于對(duì)照組（12.50%）（P＜0.05）。[15]

3 討論

腎虛血瘀理論的產(chǎn)生源于內(nèi)經(jīng)，發(fā)于張仲景，成熟于張景岳、王清任[16]。有研究通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法探討近十年來(lái)中藥治療免疫性用藥規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療本病主要以補(bǔ)腎活血為主[17]?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)人體免疫和內(nèi)分泌功能，常用的補(bǔ)腎中藥有菟絲子、山茱萸、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、何首烏、淫羊藿、仙茅等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)[18]菟絲子具有增強(qiáng)小鼠體液免疫功能和免疫調(diào)節(jié)的作用，菟絲子黃酮有類(lèi)雌激素樣作用。山茱萸能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能和脾臟的重量，對(duì)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、IL-2的產(chǎn)生呈雙向調(diào)節(jié)作用，有抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應(yīng)作用和抗炎作用。熟地黃、女貞子、何首烏能明顯提高T細(xì)胞的增殖反應(yīng)能力，促進(jìn)IL-2分泌，誘生干擾素，對(duì)體液免疫的抗體有抑制作用，能減低免疫復(fù)合物。墨旱蓮、枸杞子、淫羊藿、仙茅對(duì)細(xì)胞免疫功能和體液功能均有增強(qiáng)和調(diào)節(jié)作用?；钛鲋兴幙梢种飘惓５拿庖叻磻?yīng)，消除抗體和抑制抗體生成，如丹參、赤芍、當(dāng)歸等已被證明有抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的作用[19]。

中醫(yī)藥的免疫調(diào)節(jié)是一種雙相調(diào)節(jié)作用，既可以激活偏低的細(xì)胞免疫，又可以抑制過(guò)高的體液免疫，還可清除免疫復(fù)合物，起到培固正氣、扶正祛邪、平衡陰陽(yáng)的功效[20]，其療效確切，作用較持久，不良反應(yīng)較少，對(duì)于免疫性不孕的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。但目前缺乏大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，且補(bǔ)腎活血法需進(jìn)一步闡明作用機(jī)制，加強(qiáng)安全性研究，為補(bǔ)腎活血治療免疫性不孕的臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。