慢性咳嗽幕后黑手多

在門診經(jīng)常會遇到一些患有慢性咳嗽的病人，反復(fù)發(fā)作，短則數(shù)月，長則數(shù)年。有患者甚至描述咳嗽發(fā)作時“生不如死”，可見貌似簡單的“咳嗽”帶給病人多少身心的困擾。

慢性咳嗽有3個特征

通常所說的慢性咳嗽具有3 個特征：咳嗽是最主要甚至是唯一的癥狀，持續(xù)8 周以上，X 線胸片檢查無異常。

你可別認(rèn)為慢性咳嗽的診斷治療是小事，若用它來考醫(yī)生，不及格的也不少。為什么呢？因為慢性咳嗽病因隱蔽且復(fù)雜，表現(xiàn)不特異，輔助檢查缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。許多人對慢性咳嗽的認(rèn)知，還停留在“慢性咳嗽—慢性支氣管炎或咽喉炎—抗生素加鎮(zhèn)咳藥”的習(xí)慣性診治思維中，因此誤診誤治情況嚴(yán)重。

咳嗽本身是機體的一種反射性保護(hù)，通過咳嗽來清除痰液，保持氣道清潔通暢。但要是沒完沒了的咳嗽，就肯定會對人體產(chǎn)生影響?？人詴r可產(chǎn)生300 毫米汞柱以上的胸腔內(nèi)壓，這么大的壓力和震動，會導(dǎo)致心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌及胸廓的多種并發(fā)癥，讓病人產(chǎn)生疲勞、失眠、聲音嘶啞、多汗、尿失禁、生活方式改變等表現(xiàn)，除了痛苦，還是痛苦。

慢性咳嗽的幕后黑手多

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽最常見的病因是咳嗽變異性哮喘，占25%～33%；其次是上氣道咳嗽綜合征占29%，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎占10%～20%，胃食管反流性疾病占10%，以上4 種共占慢性咳嗽的70%～95%。其他少見的原因有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、心理性咳嗽等。有些病人身上不只是一種病因，可能存在多種病因同時存在的情況。

1.咳嗽變異性哮喘 說是哮喘，臨床上又無明顯喘息，這是體內(nèi)的炎癥和過敏因子水平較低的緣故。唯一癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨，在遇到冷空氣、運動、過敏原刺激時就發(fā)作。無任何感染征象，無任何體征，用抗生素?zé)o效，用支氣管舒張劑如β2 受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類藥物，或糖皮質(zhì)激素（如倍氯米松）吸入劑治療，咳嗽可緩解或消失。支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性有助于診斷。

2.上氣道咳嗽綜合征 以往稱鼻后滴漏綜合征，因為有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病癥，發(fā)生分泌物倒流，漏進(jìn)并刺激咽喉下部而引起咳嗽?？人猿拾l(fā)作性或持續(xù)性，以白天為主，入睡后較少咳嗽。最常見的癥狀是感覺到有東西滴入咽喉而頻繁清喉，口咽黏液增多，有時聲嘶，說話能引起咳嗽。用偽麻黃堿、抗組胺藥如西替利嗪、皮質(zhì)激素吸入及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，通常需要數(shù)天或數(shù)月緩解。

3.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 慢性刺激性咳嗽可持續(xù)8 周至10 余年，冷空氣、灰塵、油煙、異味等易誘發(fā)咳嗽。與慢性支氣管炎的區(qū)別是誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例常大于3%；和咳嗽變異性哮喘的區(qū)別是無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速日間變異率正常。僅對皮質(zhì)激素治療起反應(yīng)。

4.胃食管反流性咳嗽 患者有燒心、胸骨后不適及胸痛表現(xiàn)，有的無胃腸道癥狀。陣發(fā)性干咳以白天為主，入睡后消失，進(jìn)食油膩或酸性食物、平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)。常有胸骨后燒灼感或口腔有酸味，部分表現(xiàn)為單純咽喉炎體征。24小時食管pH 值監(jiān)測可明確診斷，無監(jiān)測條件者可做診斷性治療。使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，H2 受體拮抗劑如雷米普利，促胃動力藥如多潘立酮治療可很快緩解癥狀，療程根據(jù)基礎(chǔ)病變情況來定，一般為3個月。

其他如藥物不良反應(yīng)、腫瘤及結(jié)核等器質(zhì)性疾病、精神因素引發(fā)的咳嗽等，也都有相應(yīng)的特征。只要留心導(dǎo)致咳嗽的蛛絲馬跡，順藤摸瓜，就能揪出慢性咳嗽的幕后黑手。

慢性咳嗽診斷、治療沒有捷徑

對于慢性咳嗽的診斷沒有捷徑，遵循一定的認(rèn)識規(guī)律，可作為診斷治療的“葵花寶典”。

一定要重視病史，詳細(xì)的病史能夠為80%的慢性咳嗽病因診斷提供線索，尤其是有無鼻炎、鼻竇炎、慢性胃病、是否感染、有無過敏等。如果病人吸煙或正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，一定要先戒煙或停服可疑藥物，觀察4周；如果存在近期上呼吸道感染，則要考慮為病毒感染后咳嗽。有鼻炎、鼻竇炎者，要警惕鼻后滴漏。

其次，要根據(jù)病史選擇有關(guān)的輔助檢查。胸部X 線片是必須的檢查，能為進(jìn)一步診斷提供線索；肺功能和支氣管激發(fā)試驗最常用；病史提示鼻后滴漏可選擇鼻竇平片和過敏評價；未確定病因，選擇食道鋇餐及24小時食管pH值測定；最后還可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT 和非侵入心臟檢查。

臨床上，常有輔助檢查條件不具備的情況，如醫(yī)院無設(shè)備或病人不接受。這時，根據(jù)慢性咳嗽的特征和發(fā)病比例，結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗，給予病人診斷性治療很重要。由于咳嗽變異哮喘和上氣道咳嗽綜合征最常見，用支氣管擴(kuò)張劑和抗組胺劑經(jīng)驗性治療，首次成功率高。無效時，可診斷性口服激素1 周或大劑量質(zhì)子泵抑制劑2 周，排除嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎或胃食管反流病。如果治療后部分有效，但不能完全消除咳嗽，有可能是病因的多元性，要考慮第二或第三病因的可能。原因不明性咳嗽（特發(fā)性咳嗽）診斷要慎重。輔助檢查花費大，但收效最快；經(jīng)驗治療花費較少，但需要較長時間才能控制咳嗽。

慢性咳嗽治療的重要措施是長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療，切勿盲目自服抗生素及鎮(zhèn)咳藥。