張仲景從脾論治學(xué)術(shù)思想探析

王榮榮 高 飛

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014）

指導(dǎo)：呂翠霞

張仲景在《金匱要略》中論及內(nèi)、外、婦科雜病約60余種，方劑共181余首。重視從脾論治，一是脾胃本病，直接與脾運(yùn)化升清功能失常有關(guān)，如腹?jié)M腹痛、嘔吐、反胃等；二是病位雖不在脾胃，但其病機(jī)與脾運(yùn)失健有關(guān)，如胸痹、痰飲、虛勞、腎著等。筆者認(rèn)為凡符合上述兩者之一屬于仲景從脾論治的范疇。經(jīng)方的藥物組成中，歸脾經(jīng)及功效主治與脾有關(guān)的藥物近三分之一，其中甘味藥占二分之一，選用最多的依次為甘草、生姜、大棗[1]，《傷寒論》雖是六經(jīng)辨證體系，而仲景常從脾胃調(diào)治六經(jīng)疾病，如治療少陰證的四逆湯、太陽(yáng)證的桂枝湯、少陽(yáng)證的小柴胡湯等?，F(xiàn)將仲景從脾論治思想和具體運(yùn)用探討如下：

1 六經(jīng)病從脾論治

桂枝湯乃方書(shū)之祖《傷寒論》第一方，清代柯韻伯[2]贊：“桂枝湯為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方……可通治百病?！惫鹬C(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和。但筆者認(rèn)為其根本在脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)氣血化生不足，肌腠不固。“營(yíng)衛(wèi)出于中焦”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》），營(yíng)衛(wèi)之氣由脾胃運(yùn)化的水谷精微所化生，其盛衰與脾胃運(yùn)化密切相關(guān)。故認(rèn)為桂枝湯營(yíng)衛(wèi)不和表虛的自汗在一定程度上反映脾胃功能的不足。仲景選用桂枝湯以補(bǔ)益中焦脾胃來(lái)達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之目的，從而使?fàn)I衛(wèi)氣內(nèi)達(dá)臟腑，外充軀殼。正如《金匱方歌括》[3]言：“桂枝湯立意非專在解表祛風(fēng)，實(shí)在調(diào)中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能?！惫鹬惙绞窃诠鹬A(chǔ)上加減，無(wú)論如何化裁均不離溫中補(bǔ)虛、滋壯氣血化生之源，尤怡于《金匱心典》中引徐彬之說(shuō)“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”[4]。桂枝湯不但可以治療外感風(fēng)寒，而且以其溫補(bǔ)中焦、滋壯化源之效廣泛用于內(nèi)科雜證的治療，這正體現(xiàn)了“治脾胃以安五臟，治中焦以達(dá)四旁”的臨床辨證思維，同時(shí)也體現(xiàn)仲景重脾思想。

小柴胡湯方是少陽(yáng)病主方，為和解劑之總方?！秱摗氛撌錾訇?yáng)病的病機(jī)為“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。在三陽(yáng)之中，少陽(yáng)是小陽(yáng)，陽(yáng)氣初生，正氣不足，衛(wèi)外不固而腠理開(kāi)，邪氣入少陽(yáng)是發(fā)病的關(guān)鍵。而脾胃為氣血生化之源，脾胃虛則運(yùn)化減弱，化生無(wú)源，氣血營(yíng)衛(wèi)皆不足，導(dǎo)致病邪入里。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝膽和脾胃同居中焦，相互制約，相互傳變。肝疏泄、升發(fā)功能正常，協(xié)調(diào)脾胃的升清降濁，同時(shí)疏利膽汁，布于腸道，而脾胃正常運(yùn)化，脾升胃降，有助于肝膽濡養(yǎng)、疏泄。故仲景從健運(yùn)脾胃角度出發(fā)，和解半表半里之邪。柴胡乃小柴胡湯的主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為可消散腸胃中結(jié)氣及寒熱邪氣；半夏溫中降逆止嘔；生姜暖胃止嘔而辛散達(dá)表；人參、甘草、大棗培補(bǔ)中焦脾胃，益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。值得注意的是，仲景用人參的功效不僅扶助正氣以祛邪，還通過(guò)健運(yùn)脾胃增強(qiáng)全身氣機(jī)運(yùn)行，以疏泄肝膽氣機(jī)。徐靈胎在《傷寒論類方》中指出：“小柴胡之妙在人參?！?/p>

瀉心湯系列方是仲景治療痞證的主方。其中半夏瀉心湯是邪傳少陽(yáng)后，因誤下?lián)p傷脾胃之氣，少陽(yáng)邪熱內(nèi)陷，寒熱錯(cuò)雜之邪侵犯中焦，致使脾胃瘀滯升降失常，氣機(jī)痞塞而形成“滿而不痛”的心下痞證。病位在心下即胃脘部，中焦脾胃所主，半夏瀉心湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去柴胡、生姜，加黃連、干姜，其重在調(diào)和脾胃，以除其寒熱、復(fù)其升降、補(bǔ)其脾胃為法?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞?！盵5]故仲景以人參、甘草、大棗補(bǔ)脾之藥益氣補(bǔ)虛，是通過(guò)健運(yùn)脾氣增加全身氣機(jī)運(yùn)行的動(dòng)力，助脾胃運(yùn)化來(lái)消除瘀滯?！夺t(yī)方考》曰：“瀉心者，瀉心下之邪也……已下之后，脾氣必虛，參、草、棗所以補(bǔ)脾之虛?！背蔁o(wú)己在《傷寒明理藥方論》中云：“陰陽(yáng)不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中。所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補(bǔ)之，故用人參、甘草、大棗為使，以補(bǔ)脾而和中，中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣?！鄙獮a心湯、甘草瀉心湯病機(jī)亦為中焦瘀滯，升降失職，氣機(jī)痞塞，方由半夏瀉心湯變化而來(lái)，其治療思想體現(xiàn)仲景重脾思想。

2 他臟病從脾論治

肺痿主要是肺氣痿弱，不論肺熱葉焦或肺中虛冷，仲景施治均不離中焦。張仲景治療虛熱肺痿，用麥門(mén)冬湯止逆下氣，不但重用麥冬甘寒以潤(rùn)養(yǎng)肺胃，妙處在于治燥不避甘溫苦降，配伍參、草、棗、米溫養(yǎng)脾胃，建立中氣，俾脾氣健運(yùn)，上承于肺。對(duì)于虛寒肺痿，仲景言其癥為“不渴”，且“必眩，多涎唾”，病機(jī)為“上虛不能制下”[6]，故仲景治以甘草干姜湯、炙甘草甘溫益脾，干姜辛溫溫復(fù)脾肺之陽(yáng)，二藥辛甘合化，重在溫中焦之陽(yáng)以暖肺，實(shí)乃培土生金之意?！捌⑽傅闷浜?，則上焦之氣發(fā)”，雖藥僅二味，同時(shí)兼顧肺脾，與麥門(mén)冬湯相異而理同也。

當(dāng)歸芍藥散作為婦人病篇肝脾同調(diào)的代表方，病機(jī)為肝脾失調(diào)，氣郁血滯濕阻，治以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾滲濕。方中芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、緩急止痛，《張氏醫(yī)通》[7]云：“仲師凡治腹痛，多用芍藥，以其能收陰氣之散也，以其能除血痹之痛也，以其能緩中而止痛也?！碑?dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，當(dāng)歸甘溫可入脾，以通過(guò)調(diào)理脾胃來(lái)健脾生血，脾土得補(bǔ)，既可達(dá)到扶土以抑木，又可生血助養(yǎng)胎；茯苓健脾使水濕消散，同時(shí)脾氣恢復(fù)正常又可防止水濕再生；白術(shù)溫燥之性可祛除濕邪，助脾胃運(yùn)化；《神農(nóng)本草經(jīng)》載澤瀉能消水，養(yǎng)五臟，益氣力，可見(jiàn)仲景運(yùn)用澤瀉是調(diào)脾胃以助化除水濕?？v觀本方，仲景肝脾同調(diào)較多地以補(bǔ)脾為治，一方面防止肝氣相乘，且脾胃正常則運(yùn)化水濕，另一方面又可生氣血以養(yǎng)胎。

腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)不足似釜底抽薪，可影響各臟腑而引起各種病變，相反各臟腑病變窮必及腎。仲景在虛勞病篇設(shè)八味腎氣丸，癥見(jiàn)腰痛、少腹拘急、小便不利，為腎臟真陰真陽(yáng)俱虛。腎氣丸中不僅有桂枝、附子直接溫腎壯陽(yáng)，而且基于脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，仲景用茯苓、山藥、澤瀉補(bǔ)脾益氣，淡滲利濕，通過(guò)間接補(bǔ)脾達(dá)到補(bǔ)腎陽(yáng)之目的。腎氣丸既關(guān)乎補(bǔ)腎，又關(guān)乎補(bǔ)脾，而仲景在治療“如坐水中”之腎著，以甘姜苓術(shù)湯溫中健脾、培土制水以治之，雖病位在腰部，但其證治卻是從脾角度論治，“不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”[8]，體現(xiàn)仲景重脾思想。

3 整體虛損從脾論治

虛勞是由各種原因?qū)е屡K腑虛衰、陰陽(yáng)氣血不足為主的一類慢性衰弱性疾病的總稱。其病程較長(zhǎng)、病勢(shì)復(fù)雜，臨床見(jiàn)證紛雜，《金匱要略》述證亦雜。張仲景治療虛勞以補(bǔ)虛治本為主總共6首方，其中4方是以甘溫補(bǔ)中、平調(diào)氣血陰陽(yáng)為法，小建中湯和黃芪建中湯是其代表方。小建中湯證與黃芪建中湯證均顯現(xiàn)出整體虛損、五臟俱衰的證候特點(diǎn)，陰陽(yáng)不足，寒熱雜其間，陽(yáng)氣難以溫煦，陰血不足。針對(duì)以上病機(jī)，在陰陽(yáng)失調(diào)的病況中，補(bǔ)陰則礙陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)必?fù)p陰，同時(shí)寒熱相錯(cuò)之證也難單純地以清溫之法治之，所以仲景在治療上沒(méi)有采用“以寒治熱，以熱治寒”的手段，而是采用建中之法。建中，即以甘溫補(bǔ)中、平調(diào)陰陽(yáng)為原則建中焦脾胃之法。正如《靈樞·終始》云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥?！逼浯谓ㄖ蟹ㄟ€具備協(xié)調(diào)陰陽(yáng)寒熱之能，恰如尤在涇[9]謂：“欲求陰陽(yáng)和者，必求于中氣，欲求中氣之立者，必以建中”，“中者，脾胃也，營(yíng)衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立，則營(yíng)衛(wèi)流行，而不失其和。又中者四運(yùn)之軸，而陰陽(yáng)之機(jī)也，故中氣立，則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端，而不極于偏”。故此仲景在治療上通過(guò)建立中焦來(lái)甘溫扶脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以期來(lái)調(diào)補(bǔ)五臟氣血。從藥物配伍分析，小建中湯和黃芪建中湯皆由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，核心藥物是飴糖，不能發(fā)散，專主補(bǔ)充中焦榮衛(wèi)津液，明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》載：“飴糖者，甘以潤(rùn)之，土潤(rùn)則萬(wàn)物生也?！鼻宕S元御《長(zhǎng)沙藥解》言：“飴糖能補(bǔ)脾精，化腎氣，生津養(yǎng)血?！逼溆嘟M成是桂枝湯加芍藥，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)陰陽(yáng)，加芍藥破陰結(jié)，通脾絡(luò)，緩急止痛。脾胃作為后天之本、氣血生化之源、氣機(jī)升降的樞紐，其強(qiáng)弱直接關(guān)系到五臟盛衰，故仲景治虛勞，皆以調(diào)脾胃論治為主，建中的理念貫穿虛勞病的證治，又如兼潛鎮(zhèn)攝納的桂枝加龍牡湯以補(bǔ)脾為主，補(bǔ)脾胃益氣血之生化達(dá)到補(bǔ)虛兼祛邪之用。

后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)和張仲景鮮明學(xué)術(shù)特色的影響下，結(jié)合自身臨床實(shí)踐對(duì)從脾論治疾病的認(rèn)識(shí)繼續(xù)拓展深入。如李東垣遵照《內(nèi)經(jīng)》“人以水谷為本”之理，認(rèn)為“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，并根?jù)“蓋脾胃不足……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切”，提出“四臟有病亦必待養(yǎng)于脾”，主張調(diào)補(bǔ)脾胃可以治療各臟腑的各種疾病。

4 結(jié)語(yǔ)

從脾論治疾病是仲景整體觀在辨證論治體系中的體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“上下交損，當(dāng)治其中?！迸R證之時(shí)面對(duì)復(fù)雜多變的病癥，按本臟論治難以奏效之時(shí)，從脾切入往往可使問(wèn)題迎刃而解。從脾論治符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的基本特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人身機(jī)體的整體統(tǒng)一性，仲景以脾作為調(diào)理五臟整體的切入點(diǎn)，順應(yīng)脾的生理特性以及兼顧脾的病理特性，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“脾為五臟之使”之說(shuō)的繼承，具有承前啟后之功，且對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。