謝晶日辨治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)

張 旭，劉朝霞，趙世聰，趙芳園，李 威*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic Fatty Liver Disease,NAFLD）是一種肝臟細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積及脂肪變性導(dǎo)致的代謝性病理綜合征，與胰島素抵抗和氧化應(yīng)激有關(guān)，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相關(guān)肝纖維化，若未及時(shí)控制病情發(fā)展可形成肝硬化和肝癌[1]。非酒精性脂肪肝患者無(wú)飲酒史或者飲酒量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，非酒精性脂肪肝已成為西方國(guó)家人群肝病的常見疾病，其發(fā)病率在20%～30%，而在亞洲國(guó)家中，發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，我國(guó)在20%左右，僅次于病毒性肝炎[2]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們的飲食以及生活方式發(fā)生了變化，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升，將成為21世紀(jì)人類重要的健康問(wèn)題。如何找到解決非酒精性脂肪肝有效的治療方案是所有醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。中醫(yī)藥在治療該病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且中藥具有不良反應(yīng)少，便于個(gè)體化治療，患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣[3-8]。謝晶日教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，其遵古而不拘古，博古通今，臨床上辨治疾病常中西并舉，現(xiàn)將謝晶日老師辨治非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案分享如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有“非酒精性脂肪肝”這一病名的記載，結(jié)合非酒精性脂肪肝臨床表現(xiàn)，多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“脅痛”“肥氣”等病的范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》：“以其似覆杯突出，如肉肥盛之狀，故名肥氣?！苯Y(jié)合古代醫(yī)家治病思路和現(xiàn)代診療技術(shù)，中西并舉，謝晶日老師提出脾虛濕盛是非酒精性脂肪肝發(fā)病的基礎(chǔ)，發(fā)展到后期會(huì)出現(xiàn)痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)等并存的虛實(shí)夾雜的證候。非酒精性脂肪肝的發(fā)生與肝郁氣滯，脾氣虛弱，濕熱熏蒸肝膽等密切相關(guān)。

1.1 肝郁氣滯 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，而傷肝。”肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，主全身氣機(jī)的運(yùn)行。肝者，將軍之官，其性動(dòng)而主生發(fā)。情志抑郁，惱怒憂思，皆可使肝氣失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，氣郁而生脅痛。肝脈布兩脅，脅為肝之分野，故痛連脅肋。氣為無(wú)形，聚散無(wú)常，故疼痛隨情緒的波動(dòng)而變化。

1.2 脾虛濕盛 素體脾胃虛弱，或后天飲食不節(jié)致脾胃虛弱，中氣損傷，運(yùn)化功能減弱，故食欲不振，脘腹?jié)M悶納差，體倦乏力?；蜃耸撤矢屎裎叮ё杵⑽?，致脾不升清，胃不腐熟，痰濕內(nèi)生，濕性重濁，故倦怠嗜睡。

1.3 肝膽濕熱 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》云：“脅痛一證，多屬少陽(yáng)厥陰。傷寒脅痛，皆在少陽(yáng)膽經(jīng)……雜證脅痛，多屬厥陰肝經(jīng)?！备斡魵鉁站没?，與中焦痰濕相互搏結(jié)，釀成濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽疏泄不暢，肝胃不和，故胸悶納呆；濕熱下注膀胱；故小便黃，濕熱循經(jīng)上乘，則口苦口黏，舌苔黃膩；下迫大腸，則大便粘膩不爽。

1.4 瘀血停著 氣為血之帥，氣行則血行，氣郁日久，血行不暢，則瘀血停著，痹阻經(jīng)絡(luò)，日久瘀血不散，漸成積聚。誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·脅痛》所言：“肝主陰血而屬于左脅……其間七情六欲之犯，飲食勞動(dòng)之傷，皆足以致痰凝氣聚，血蓄成積?！?/p>

脂肪肝的病性有虛實(shí)之分，臨床上常虛實(shí)并見，病機(jī)相互轉(zhuǎn)化，常有氣血同病，由虛致實(shí)或由實(shí)致虛，虛實(shí)夾雜。

2 辨證論治

2.1 肝郁氣滯證 該證型非酒精性脂肪肝患者往往會(huì)有兩側(cè)脅肋部竄痛，每因情緒的變化而加重，伴隨胃脘部脹悶不適，食欲減少，胎薄白脈弦細(xì)，煩躁易怒伴隨該病證的始終。《雜病源流犀燭·肝病源流》：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛?！痹擃惢颊咭虺Ｒ?guī)體檢而發(fā)現(xiàn)肝酶升高和脂肪肝的客觀征象。此階段的疾病關(guān)鍵是肝膽氣機(jī)疏泄不利，氣滯脅絡(luò)，治療上應(yīng)該疏肝理氣，活絡(luò)止痛。臨床上多選用柴胡疏肝散和四七湯加減，藥物組成有柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、茯苓、薏苡仁、半夏、甘草等。若協(xié)肋部脹痛明顯者加川楝子、青皮、延胡索等加強(qiáng)理氣止痛之力。若肝郁氣滯日久，全腹部脹氣明顯，情緒抑郁低落者，可用木香順氣丸加減治療。

2.2 脾虛濕盛證 此類病癥多因?yàn)橹薪蛊⑼撂撊酰㈥?yáng)虛以致運(yùn)化功能減弱，痰濕、膏脂等轉(zhuǎn)輸不利，臨床多表現(xiàn)為胸悶納呆，身重困倦，口淡不渴，舌淡苔白厚膩，脈沉滑。該種病證治療原則多以健脾除濕，補(bǔ)脾和中為主，方用香砂六君子湯和二陳平胃湯加減，藥物組成有砂仁、香附、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、枳殼、干姜等。若痰濕盛而口中黏膩，口吐白痰者加用桔梗、紫蘇子等加強(qiáng)理氣化痰之功效。若氣逆不降者加沉香、枳實(shí)等加強(qiáng)降逆理氣的功用。

2.3 肝膽濕熱證 非酒精性脂肪肝患者日久，氣郁化火，與中焦痰濕相互搏結(jié)化生濕熱，蘊(yùn)積肝膽，臨床檢驗(yàn)可見轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞脂肪變性；臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿，胸悶納呆，頭暈神乏，口苦口黏，大便粘膩，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。肝膽濕熱，肝膽疏泄不利為此階段的關(guān)鍵，治宜清熱利濕，疏肝利膽。常用大柴胡湯和龍膽瀉肝湯加減化裁。藥物組成有柴胡、大黃、枳實(shí)、黃芩、黃連、半夏、梔子、赤芍、茯苓、澤瀉、生地黃、車前子、甘草等。若津液耗傷，熱重于濕，腹脹便秘者，加麻仁滋脾丸急以瀉熱通便導(dǎo)滯。若濕重于熱者，見脘腹痞滿，可加白術(shù)、黨參、薏苡仁等。

2.4 瘀血停著證 若非酒精性脂肪肝病情日久進(jìn)一步損傷肝臟，病情向肝炎、肝硬化發(fā)展，肝酶超出正常值多倍，會(huì)出現(xiàn)瘀血停著，經(jīng)絡(luò)閉阻的癥狀。癥見脅肋部痛如針刺，痛處不移，或脅肋下捫及包塊兒，肝脾腫大，右側(cè)肝區(qū)悶脹異常明顯，舌紫暗伴有瘀斑，脈沉弦澀?！夺t(yī)宗必讀·心腹諸痛》：“脅痛，左痛多留血，右痛多痰氣。左為肝脅，右為肝移邪于肺。死血日輕夜重或午后熱，脈澀或芤?！贝穗A段病情以瘀血閉阻脅絡(luò)部為主，治療原則上側(cè)重祛瘀通絡(luò)，活血止痛，常以旋覆花湯和復(fù)元活血湯加減，藥用有旋覆花、桃仁、紅花、生地黃、茜草、酒大黃、當(dāng)歸、鱉甲、柴胡、甘草、赤芍、牛膝等，脅肋部刺痛嚴(yán)重者加香附、郁金、延胡索等加強(qiáng)活血行氣止痛功效。若見肝氣郁結(jié)明顯，胸中憋悶，急躁易怒，懊惱不舒，可用血府逐瘀湯加減以加強(qiáng)疏肝活血化瘀之力。若肝脾脈絡(luò)瘀血嚴(yán)重，靜脈怒張，脅腹部疼痛，面色黧黑，可用調(diào)營(yíng)飲加減。

另外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與肥胖、2型糖尿病等有著密切的關(guān)系，因而飲食上注意忌食辛辣、生冷油膩、肥甘厚味等食物。同時(shí)應(yīng)多做戶外運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)[9]，增強(qiáng)機(jī)體抗病驅(qū)邪的能力。需常常叮囑此類患者要做到生活中食飲有節(jié)，起居有常，保持舒暢的心情，則疾病的恢復(fù)效果更理想。

3 病案舉例

患者張某，男，55歲，身高178 cm，體質(zhì)量90 kg，于2017年4月12日初診。主訴：右側(cè)肝區(qū)脹痛3月余，加重1個(gè)月。既往史：患者慢性胃炎病史10余年，慢性膽囊炎病史6年。現(xiàn)病史：3個(gè)月前因飲食不節(jié)出現(xiàn)右側(cè)肝區(qū)脹痛明顯，間斷服用疏肝利膽藥物，癥狀無(wú)緩解。半個(gè)月前因單位例行體檢發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高，生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶110 U/L，三酰甘油2.81 mmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解。彩超提示中度脂肪肝。平素以肉食為主，很少吃蔬菜，飲食不規(guī)律，無(wú)飲酒嗜好，缺乏運(yùn)動(dòng)。刻下癥見：右側(cè)肝區(qū)脹痛，情緒波動(dòng)時(shí)加重，周身乏力，困倦嗜睡，脘腹脹滿，食欲減退，小便色黃量少，大便黏膩不爽，每日1～2次。平素心情悶悶不樂(lè)，口中黏膩，形體肥胖，舌紅苔白，脈沉濡細(xì)。西醫(yī)診斷：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷為：脅痛，痰濕內(nèi)盛證。治宜疏肝健脾，祛濕化痰。方用小柴胡湯和平胃散加減，藥物組成：柴胡12 g，法半夏15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，梔子10 g，陳皮12 g，茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)20 g，香附15 g，川楝子10 g。10劑，水煎服，每劑分早2次晚飯后服用，囑患者平時(shí)要清淡飲食，以素食為主，加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)律飲食。避免生冷油膩辛辣黏膩等刺激性食物，切勿過(guò)度勞累。

2017年4月25日二診，患者自述肝區(qū)脹痛緩解，但情緒波動(dòng)或飲食不當(dāng)后時(shí)有脹痛，食欲未明顯緩解，口黏減輕，乏力緩解，大便黏膩明顯好轉(zhuǎn)。觀其脈癥，察其舌象，調(diào)整中藥處方，原方基礎(chǔ)上加焦山楂15 g，炒萊菔子10 g。10劑，服用方法如前。

2017年5月8日三診，患者自述肝區(qū)脹痛大減，食欲尚可，口黏膩緩解，二便尚可，舌紅苔白，脈沉細(xì)。查肝膽脾彩超提示脂肪肝轉(zhuǎn)為輕度，生化值接近正常，諸癥好轉(zhuǎn)。調(diào)整處方：去萊菔子和川楝子，改蒼術(shù)10 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁20 g，余藥用量不變，21劑，服法同前。余如前法將息。

2017年6月3日，患者來(lái)電告知，復(fù)查彩超示已無(wú)脂肪肝，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)值均趨于正常，體質(zhì)量減少7.5 kg，囑患者平時(shí)注意規(guī)律飲食，適度體育鍛煉，保持心情舒暢，至少每半年復(fù)查肝功能、血脂和血糖,每年至少檢查1次肝膽脾彩超，如有不適及時(shí)就診。

按：本例患者主要病機(jī)是肝郁脾虛，痰濕中阻，中焦氣機(jī)不暢，運(yùn)化失司。根據(jù)患者出現(xiàn)的病癥，方以茯苓、豬苓、蒼術(shù)化濕健脾，薏苡仁、山藥淡滲利濕，半夏降逆止嘔、柴胡、郁金、香附疏肝解郁，理氣除脹?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡能抑制胰島素促進(jìn)脂肪的合成，降低體內(nèi)膽固醇及甘油三酯含量[10]。白芍、甘草緩急止痛，白術(shù)健脾益胃，川楝子行氣止痛，山楂消食化積，《藥品化義》載：“山楂入脾、肝二經(jīng)?！薄，F(xiàn)代藥理研究，山楂能降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，加快對(duì)膽固醇的消除作用，又能促進(jìn)脂肪食物的消化[11]。萊菔子增強(qiáng)消食除脹之功效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·萊菔子解》認(rèn)為：“萊菔子，無(wú)論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品”。諸藥合用，共奏疏泄肝膽郁氣，建運(yùn)中州，振奮脾陽(yáng)，恢復(fù)中焦運(yùn)化之功，使脾胃升降如常，痰濕自然消退，諸癥消失。

4 小結(jié)

非酒精性脂肪肝屬于脂肪性肝病的一種，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥下藥，隨證治之，能使肝臟功能恢復(fù)正常，避免發(fā)生中晚期肝病的一系列不良后果，減輕患者痛苦。非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為“二次打擊”學(xué)說(shuō)，初次打擊是指胰島素抵抗導(dǎo)致脂肪在肝臟沉積，第二次打擊是炎性因子在脂肪變性的肝細(xì)胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)[12]。西醫(yī)治療該病的藥物較多，在降脂方面運(yùn)用辛伐他汀或阿托伐他汀等藥物；在控制血糖方面運(yùn)用二甲雙胍等改善胰島素抵抗；運(yùn)用多烯磷脂酰膽堿膠囊改善肝損傷以及脂肪肝等[1]。中醫(yī)將非酒精性脂肪肝歸為“脅痛”“肥氣”“積證”等的范疇[13]，是一種以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛為主要癥狀的病癥，縱觀現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的探討可知，飲食不節(jié)或者肝氣郁結(jié)導(dǎo)滯中焦脾胃運(yùn)化功能減退，肝膽疏泄不利，或日久瘀血停于脅下，或日久肝膽濕熱熏蒸脾胃等，多形成虛實(shí)夾雜病證。正如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》所云：“肝中風(fēng)者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘?！敝x晶日教授認(rèn)為此疾病無(wú)外乎不通則痛，不榮則痛。近些年來(lái)，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率增高，究其原因可知，與人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)條件有著密切的關(guān)系，飲食無(wú)節(jié)，嗜食膏粱厚味，致中焦脾胃濕盛，土雍木郁，二者相互影響，成為脂肪肝形成的病理?xiàng)l件形成。脾濕化則中州建，中州建則肝膽疏瀉利，邪去則正安。非酒精性脂肪肝并非形成于一朝一夕之間，日久飲食不節(jié)，由初期逐漸發(fā)展。故需要患者控制飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。早期患者無(wú)需藥物治療，在控制飲食并加強(qiáng)身體鍛煉后可恢復(fù)。中后期需要隨癥診治，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。本病各證候相互錯(cuò)雜，虛中有實(shí)，實(shí)中夾虛，并非單獨(dú)存在，臨床上須詳加辨證?！额愖C治裁·脅痛》云：“怒傷者，郁傷者，初痛在經(jīng)，久必入絡(luò)。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，有營(yíng)路理寒，得食痛緩者，辛溫通絡(luò)，甘緩補(bǔ)虛；有肝陰虛者，熱痛干，宜涼潤(rùn)滋液；有液虛風(fēng)動(dòng)者……宜滋液息風(fēng)；有郁熱脹痛者，宜苦辛泄降；有因怒勞，致氣血皆傷，肝絡(luò)瘀痹者，宜辛溫通絡(luò)；有痞積攻痛者，宜辛散通瘀；有氣逆嘔誕，由脅攻胃者，用酸泄和肝……凡脅痛，藥忌剛燥，以肝為剛臟，必以柔濟(jì)之，乃安也?！睂?duì)非酒精性脂肪肝患者及早干預(yù)治療，能夠改善患者生活質(zhì)量，控制病情的發(fā)展，治療得法，積極配合，一般預(yù)后尚可，倘若病情治療未得法，遷延日久不愈，造成身體多器官病變，則預(yù)后不佳。中醫(yī)藥防治該病有很好的前景[14]，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外合治，配以針灸、按摩、拔罐等輔助療法療效滿意，值得臨床推廣。