花寶金教授辨治癌性疼痛經(jīng)驗初探

米 雪，亓潤智，花寶金*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000，2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 10032）

癌性疼痛是指惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。系統(tǒng)評價研究報道，腫瘤患者的疼痛發(fā)生率很高，晚期癌癥患者的癌痛發(fā)病率為64%，抗癌治療后患者的癌痛發(fā)病率為59%，癌癥治愈后的癌痛發(fā)病率為33%[1]，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量。盡管世界衛(wèi)生組織制定的三階梯止痛療法被國際廣泛接受，但該療法亦隨之帶來一系列問題：如藥物不良反應(yīng)大，非甾體類藥物常見不良反應(yīng)有消化道性潰瘍、消化道出血、血小板功能減退、肝腎功能損傷等；阿片類藥不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、認知障礙等；阿片類藥物依賴性高，易成癮性，弱阿片類藥物具有“天花板效應(yīng)”，應(yīng)用該類藥物有劑量限制；藥物個體差異較大，數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明有40%～80%的患者在應(yīng)用該療法時不能有效控制癌痛[2-4]。因此，癌性疼痛仍然是亟待解決的臨床難題。中醫(yī)藥在整體觀與辨證論治等中醫(yī)理論的指導(dǎo)下治療癌性疼痛在臨床取得良好療效[5-12]。中醫(yī)藥能夠在有效改善癌癥患者疼痛癥狀的同時，減輕放化療引起的不良反應(yīng)，增加放化療療效，改善其他伴隨癥狀，提高患者的生存質(zhì)量?；▽毥鸾淌跒椴┦垦芯可鷮?dǎo)師，主任醫(yī)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國中醫(yī)腫瘤重點學(xué)科、重點?？茙ь^人。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治工作多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，以扶正培本為主、祛邪解毒為輔，調(diào)理氣機升降，注重患者情志，在臨床治療癌性疼痛取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習，現(xiàn)將個人對其治療癌性疼痛的部分經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 癌性疼痛病因病機

癌性疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇[13]，其病因病機與癌腫的形成密切相關(guān)。花寶金教授認為正虛是導(dǎo)致腫瘤發(fā)病的根本原因[14]，《素問·評熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，機體正氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)，臟腑機能失常，邪氣侵襲，氣滯、痰凝、血瘀內(nèi)生，日久痰瘀互結(jié)，化毒而成癌腫。正如《瘍科心得集》所講：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。”癌腫侵犯臟腑、經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈受阻，氣血運行不暢致癌性疼痛的發(fā)生。癌腫形成后與宿主血脈相通，耗傷氣血，致氣血兩虛，脾氣不足而失運化，肝血虧虛而筋脈不充，肺氣不足而失治節(jié)，心血不充而心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，久則及腎，氣機升降失調(diào)，痰濕、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物凝聚，阻滯氣機，血脈運行不暢均可引發(fā)疼痛。此外，癌癥的西醫(yī)常用治療手段如放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療等也可導(dǎo)致癌痛。中醫(yī)認為放射線屬熱毒之邪，邪熱郁蒸肌膚腠理，灼傷津液，肌膚失于濡養(yǎng)，致皮膚破損疼痛，熱毒入里，血熱搏結(jié)形成瘀血，阻滯脈絡(luò)，“不通則痛”[15]。手術(shù)治療與化學(xué)治療易耗傷正氣、致氣血虧虛，化學(xué)治療以嘔吐、腹瀉、納差等消化道癥狀為主要不良反應(yīng)，導(dǎo)致大量體液丟失，耗氣傷津，津血同源，津虧則血脈不充；氣為血之帥，氣虛則血無以為生。脾胃受化療藥物毒邪侵襲，脾失運化，胃失受納，氣血生化乏源，“不榮則痛”，引起癌痛的發(fā)生。故癌痛的病機為正虛“不榮”為本，邪實“不通”為標，虛實夾雜?！短绞セ莘健吩疲骸疤搫谥?，陰陽氣傷損，血氣凝澀不宣通于經(jīng)絡(luò)，故成積聚于內(nèi)也。”

2 治法

癌性疼痛的發(fā)生乃由正氣虧虛，虛邪留滯，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，機體功能失調(diào)所致。故治應(yīng)以調(diào)和陰陽、補虛祛邪及理氣活血為法，使血脈充盛，肢體經(jīng)絡(luò)得榮，營衛(wèi)調(diào)和，氣機暢達，疼痛則減。遵循《醫(yī)學(xué)啟源》中所述“實則瀉之，虛則補之”的治療大法，多以扶正培本為基本治則，輔以祛邪解毒、調(diào)理氣機升降、調(diào)暢情志等法。

2.1 扶正為先，以榮臟腑經(jīng)絡(luò) 盡管癌性疼痛病因復(fù)雜多樣，但其根源在癌腫，癌腫的根本病機為“正虛”。癌腫形成后凝聚臟腑，與宿主血脈相通，耗傷宿主氣血，久則傷及臟腑，氣機升降失調(diào)。癌性疼痛患者常以“虛證”為共同表現(xiàn)，故以扶正培本為基本大法，補氣養(yǎng)血，平調(diào)陰陽，使正氣存內(nèi)，經(jīng)絡(luò)得充，機體得榮，臟腑生克制化功能恢復(fù)，使陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和，血脈平和，癌痛隨之得以改善。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在扶正培本法的應(yīng)用中，尤其注重先天與后天的補益，中醫(yī)認為腎為“先天之本”，腎中精氣是機體生命活動之本，是元氣的主要組成部分。腎精虧虛，元氣不足，難以推動人體正常生長發(fā)育，不能溫煦激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動，故補益腎氣，培植元氣，元氣充沛，則臟腑經(jīng)絡(luò)活力旺盛，機體素質(zhì)強健。脾胃被譽為“后天之本”，《景岳全書》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小”。先天之精亦須得到后天之精的充養(yǎng)。人體生命活動的持續(xù)和氣血津液的化生都依賴于脾胃所運化的水谷精微，脾胃之氣既可補充五臟精氣，亦能充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，從而維持機體正常生理活動。李東垣在《脾胃論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”，“脾胃弱則百病即生，脾胃足則外邪皆息”。同時，在“金水相生”“肝腎同源”“心腎相交”等理論的指導(dǎo)下，補腎調(diào)脾之法在癌痛的治療中具有重要作用，故臨證常以金匱腎氣丸、二至丸、右歸丸等方加減滋補肝腎，填精益髓以養(yǎng)先天，黃芪建中湯、六君子湯、補中益氣湯、理中丸、參苓白術(shù)散等方加減健脾益氣以助后天。常用藥物有黃芪、太子參、茯苓、生白術(shù)、補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、制附子、杜仲、熟地黃、龍眼肉、紫河車、枸杞子等，常用藥對有牛膝與杜仲、女貞子與旱蓮草、菟絲子與肉蓯蓉等。

2.2 祛邪解毒為輔，以通氣血筋脈 癌性疼痛的病機除正氣虧虛外，與痰飲、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物也息息相關(guān)。癌腫形成，耗氣傷血，臟腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、癌毒產(chǎn)生，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，寒熱虛實夾雜，氣機紊亂，經(jīng)絡(luò)受阻，引起疼痛。故祛邪亦是癌性疼痛治療的關(guān)鍵。瘀血形成，阻滯脈絡(luò)，不僅失去血液濡養(yǎng)作用，且影響氣血運行，產(chǎn)生疼痛。《靈樞》云：“血脈和利，精神乃居”。故在治療癌性疼痛時輔以活血祛瘀法，常用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、理沖湯、復(fù)原活血湯等方加減活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)止痛，常用藥物有當歸、川芎、郁金、紅花、丹參、水蛭、三棱、莪術(shù)等。痰飲水濕是津液代謝失常的產(chǎn)物，機體正氣虧虛，臟腑運化津液功能失常，水液代謝障礙，津液停滯而成痰濕，痰濕留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，進一步影響氣血運行及臟腑經(jīng)絡(luò)正常生理功能，產(chǎn)生疼痛?！夺t(yī)宗必讀》云：“唯脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！敝斓は岢觥爸翁抵ǎ瑢嵠⑼?，燥脾濕，是治其本?！边@與花寶金教授所提倡的“得脾胃者得中央，得中央者得天下”相契合，故常以二陳湯、溫膽湯、防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、瓜蔞薤白半夏湯等方加減健脾祛濕化痰，常用藥物有瓜蔞、半夏、陳皮、薤白、葶藶子、桑白皮、橘紅、蘇子等。癌毒不同于一般的痰、瘀等病理產(chǎn)物，是惡性腫瘤的主要病因病理之一[16]。近年來有研究表明大量清熱解毒藥物具有抗癌解毒作用[17]，臨床常用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等方加減清熱解毒，抗癌消癥，常用藥物有金銀花、蒲公英、連翹、金蕎麥、龍葵、龍葵果、山慈菇、貓爪草、土茯苓等。

2.3 調(diào)理氣機以復(fù)升降出入 氣的升降出入運動推動激發(fā)著人體的各種生理活動，氣機失調(diào)則氣血津液代謝轉(zhuǎn)化失常，多種病理產(chǎn)物產(chǎn)生形成積聚，阻遏氣機，閉阻經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生疼痛?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！惫试\治癌性疼痛時亦注重行氣以調(diào)和氣機、暢通經(jīng)絡(luò)。人體氣機暢達依賴于臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能活動，肺宣發(fā)肅降、肝疏泄調(diào)暢、脾胃升清降濁都影響著全身氣機的升降出入。肝肺為氣機升降的關(guān)鍵，肝主升，肺主降，左升右降，二者正常運行使全身氣機調(diào)達?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中說：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，肺主一身之氣，對全身氣機運動起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，推動血和津液的運行?！堆C論》云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。脾胃是氣機運動的樞紐，《四圣心源》言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也”，故調(diào)和脾胃使清陽升、濁陰降是理氣法應(yīng)用中不可忽視的環(huán)節(jié)。肝、脾主升，肺、胃主降，升降出入之間必須協(xié)調(diào)平衡，氣機暢達，才能維持機體正常生理活動，減輕疼痛。故治療中常用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、枳實薤白桂枝湯等方加減宣降氣機，常用藥物有陳皮、半夏、杏仁、厚樸等，也常用荷梗與蘇梗、綠萼梅與佛手、香櫞與陳皮等藥對調(diào)理氣機。

2.4 調(diào)暢情志，精神內(nèi)守，真氣從之 情志因素亦影響著癌性疼痛的發(fā)生發(fā)展。國際疼痛研究協(xié)會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷[18]。腫瘤患者普遍存在焦慮、緊張、恐懼、抑郁等情緒，這些情志因素會引起或加重患者癌性疼痛?！度彘T事親》云：“積之成之，或因暴怒喜悲思恐之氣”，情志的異常干擾機體氣血正常運行，氣機不暢，血脈經(jīng)絡(luò)郁阻，產(chǎn)生癌痛。故調(diào)暢情志是癌性疼痛的治法中必不可少的重要組成部分?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！闭{(diào)攝情志，可以增強正氣，正氣充足，邪氣難侵。在診治癌性疼痛患者時，除常對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵、安慰患者，減輕其心理壓力，端正患者對于癌癥的認識外，用柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯等方加減調(diào)暢情志，以安精神，常用藥物有珍珠母、酸棗仁、首烏藤、柴胡、百合、合歡皮、遠志等。

3 病案舉例

男，64歲，初診：2019年3月20日。以右肺腺癌術(shù)后1年11個月，化療后不適為主訴就診我院，就診時癥見：右季肋區(qū)疼痛，按之痛甚，乏力，易疲勞，睡眠易醒，納一般，小便頻，大便正常。體質(zhì)量穩(wěn)定。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細。辨證：氣虛血瘀證；治以益氣安神，理氣化瘀散結(jié)。處方：生黃芪80 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮6 g，荷梗12 g，蘇梗12 g，桔梗30 g，靈芝15 g，炒酸棗仁30 g，合歡皮15 g，珍珠母30 g，金櫻子15 g，覆盆子15 g，烏藥15 g，益智仁20 g，炒杜仲15 g，川牛膝15 g，防己12 g，石見穿15 g，貓爪草30 g，生石膏45 g，葛根30 g，生甘草15 g，石斛15 g，百合12 g，金銀花20 g，黃連9 g，黃芩15 g，三七9 g，金蕎麥30 g，蒲公英30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2019年6月19日。就診時見：季肋區(qū)疼痛較前好轉(zhuǎn)，乏力，下肢酸重，無力，眠一般，納可，二便調(diào)。體質(zhì)量較前增加。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦。處方：在上方基礎(chǔ)上加紅豆杉12 g，山慈菇10 g，浙貝母30 g。服法同上。輔以院內(nèi)制劑西黃解毒膠囊清熱解毒抗癌。

三診：2019年9月18日。患者訴病癥好轉(zhuǎn)，一般情況良好，未訴疼痛。

其后患者規(guī)律復(fù)診，至2019年12月末未訴疼痛，腫瘤控制可。

按：該患者為老年男性，手術(shù)及化療后，主要癥狀為疼痛，伴乏力疲勞。患者年老素體虛，手術(shù)及化療治療進一步耗傷正氣，氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)，氣機升降失調(diào)，氣虛無力推動，血脈瘀阻，不通則痛，故見右季肋痛且舌質(zhì)暗淡；正氣不足，下元虛寒，收攝失司，故見小便頻多；氣虛血瘀，心神失養(yǎng)故癥見眠淺易醒；瘀血日久易化熱，故患者屬本虛標實，氣虛血瘀之證。治以益氣安神，理氣化瘀散結(jié)。方用黃芪、白術(shù)、靈芝益氣補虛，陳皮、蘇梗、荷梗、桔梗行氣和胃，使氣補而不滯，三七、牛膝活血祛瘀，防己、蒲公英化痰散結(jié)止痛，金櫻子、覆盆子、烏藥、益智仁溫腎縮尿，荷梗更強收澀之功，牛膝益腎兼引藥下行，以酸棗仁、合歡皮、珍珠母、百合養(yǎng)血安神，葛根、黃芩、黃連、石斛、金銀花清熱解毒，貓爪草、金蕎麥、石見穿抗癌解毒。諸藥合用，以達補而不滯，養(yǎng)心安神，散瘀止痛，補腎縮尿之功。至三診時患者未訴疼痛，一般情況良好。