細(xì)針腰麻不同方法在無張力疝修補(bǔ)術(shù)中并發(fā)癥的臨床觀察

朱紅健，蔡偉

（江蘇省海門市第五人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 海門 226131）

0 引言

目前臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉廣泛應(yīng)用于各類下腹部、下肢等手術(shù)，起效快、效果確切，取得良好的麻醉效果。但偶有硬膜外針刺破硬脊膜，造成術(shù)后頭痛，而且有一部分發(fā)生了中度的術(shù)后腰背痛，影響了患者的生活質(zhì)量。而采用25G細(xì)針穿刺腰麻，由于其筆尖式針尖穿刺時對組織呈鈍性分離，對各層韌帶及硬脊膜損傷較小，穿刺后針孔很快閉合，術(shù)后頭痛及腰背痛發(fā)生率明顯下降[1]。我們將25G細(xì)針直接穿刺腰麻與皮針引導(dǎo)25G細(xì)針穿刺腰麻應(yīng)用于無張力疝修補(bǔ)術(shù)中，進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇江蘇省海門市第五人民醫(yī)院2018年1月至2019年3月?lián)衿跀M行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者60例，年齡52-72歲，體重50-72kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無明顯腰痛、下肢痛病史，無糖尿病史。隨機(jī)分成A、B、C三組，A組25G細(xì)針直接穿刺腰麻組、B組皮針引導(dǎo)25G細(xì)針穿刺腰麻組、C組“針內(nèi)針”穿刺腰麻組。三組患者的一般資料等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 麻醉方法。三組患者進(jìn)入室后用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓NIBP、心率HR 、氧飽和度SPO2，開放上肢靜脈通路，輸入預(yù)充液復(fù)方林格氏液250-300 mL，并鼻導(dǎo)管吸氧?；颊叨疾捎糜覀?cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺間隙均選擇L2-L3椎間隙，均行正中入路進(jìn)行穿刺。A組用25G細(xì)針直接穿刺直至突破硬脊膜。B組先用皮針刺入皮膚至脊間韌帶，以此引導(dǎo)25G細(xì)針穿刺直至突破硬脊膜。C組先以16G硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后再用25G細(xì)針刺破硬脊膜。A組細(xì)針穿刺遇到骨質(zhì)時需將穿刺針退至皮下，重新調(diào)整方向后再穿刺；B組遇到骨質(zhì)時則需要退出細(xì)針，將皮針調(diào)整方向后再引導(dǎo)25G細(xì)針穿刺。如果A組、B組穿刺失敗2次，就采用“針內(nèi)針”聯(lián)合麻醉完成腰麻。麻醉用藥為0.5%的布比卡因2 mL，以0.1 mL/s的速度緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄三組不同麻醉方式穿刺時的神經(jīng)刺激征、術(shù)后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛等并發(fā)癥情況。記錄穿刺過程中有沒有神經(jīng)異感的發(fā)生；分別在術(shù)后24小時、48小時回訪患者有沒有頭痛、穿刺點疼痛及腰背痛的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組的穿刺點疼痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。三組神經(jīng)刺激征、術(shù)后頭痛無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組神經(jīng)刺激征、術(shù)后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛比較

3 討論

臨床上腰硬聯(lián)合麻醉后經(jīng)發(fā)生穿刺點疼痛、腰背痛的現(xiàn)象，且部分患者的腰背痛程度可達(dá)到中等程度。有調(diào)查表明椎管內(nèi)麻醉后的腰背痛發(fā)生率可達(dá)2%-31%[2]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，所以椎管內(nèi)麻醉后的腰背痛問題應(yīng)得到更多地關(guān)注。對于椎管內(nèi)麻醉后的腰背痛的病理生理機(jī)制，孟香果等[2]研究發(fā)現(xiàn)主要與麻醉穿刺所導(dǎo)致的腰背部脊上韌帶、脊間韌帶及黃韌帶損傷，及其誘發(fā)的無菌性炎癥、無菌性骨膜炎有關(guān)。

與椎管內(nèi)麻醉后腰背痛有關(guān)的常見原因有操作方法、穿刺路徑、穿刺次數(shù)、穿刺針粗細(xì)等[3]，蔣奕紅等[4]研究也認(rèn)為反復(fù)多次穿刺、穿刺用力、穿刺針的粗細(xì)與椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生有直接的關(guān)系。因此有學(xué)者改進(jìn)麻醉思路，嘗試用更細(xì)的25G細(xì)針進(jìn)行穿刺腰麻，發(fā)現(xiàn)相對于腰硬聯(lián)合麻醉，用細(xì)針進(jìn)行穿刺腰麻明顯具有微創(chuàng)的優(yōu)勢：對脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶及硬脊膜的損傷小；減少脊神經(jīng)和硬膜外血管的損傷概率[5]。

本實驗結(jié)果顯示 A組和B組的穿刺點疼痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組25G細(xì)針穿刺時對組織只是鈍性分離，不會切斷韌帶纖維，因此損傷比較小，愈合也比較快，術(shù)后只出現(xiàn)了1例輕微腰背痛。B組皮針引導(dǎo)25G細(xì)針組有3例出現(xiàn)術(shù)后腰背痛（17.6%），并且程度都比較輕，與費建平等[1]的研究（17.9%）的發(fā)生率比較相似。主要是皮針相對于16G穿刺針要細(xì)，并且只是進(jìn)入了脊間韌帶，沒有損傷到黃韌帶，更沒有侵入硬膜外腔，然后由25G細(xì)針進(jìn)行穿刺，因此損傷也比較小。C組“針內(nèi)針”腰麻組術(shù)后腰背痛發(fā)生了7例 （36.8%），因為采取的是聯(lián)合穿刺法，16G硬膜外穿刺針在穿刺過程中，對各層韌帶造成了損傷，甚至可能切斷了部分韌帶纖維，加上對椎體骨膜有較大的刺激損傷，因此穿刺點疼痛、術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯增加。也有孫勝等[6]研究認(rèn)為25G細(xì)針直接穿刺腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉所導(dǎo)致的術(shù)后腰背痛并沒有明顯差異，他的依據(jù)是術(shù)后腰背痛還與手術(shù)時體位、術(shù)后長時間臥床等造成腰椎生理彎曲度發(fā)生改變有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，他選擇的病例是剖宮產(chǎn)術(shù)患者，而很多產(chǎn)婦的腰椎是過度前屈的，產(chǎn)后長時間臥床很容易出現(xiàn)腰痛癥狀，我們應(yīng)考慮其特殊性，當(dāng)然還有待于作進(jìn)一步的研究。

本研究顯示25G細(xì)針直接穿刺腰麻與皮針引導(dǎo)25G細(xì)針穿刺腰麻的損傷小，愈合快，穿刺點疼痛、術(shù)后腰背痛發(fā)生率低，是比較適用于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的微創(chuàng)的麻醉方法，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。綜上所述這是兩種比較安全的、微創(chuàng)的麻醉方法，值得進(jìn)一步推廣研究。