頸椎間盤突出癥介入治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展

許 剛，張達(dá)穎

頸椎間盤突出癥（cervical disc herniation，CDH）是一種由于頸椎間盤髓核、 纖維環(huán)發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂的纖維環(huán)處突出或脫出至椎管內(nèi)，從而造成鄰近的脊神經(jīng)根和脊髓受壓的疾病。 CDH 的治療措施主要有保守治療、傳統(tǒng)開放手術(shù)治療及介入治療。 保守治療是醫(yī)治CDH 最基礎(chǔ)的方法；在CDH 發(fā)病早期，保守治療可使多數(shù)神經(jīng)損害表現(xiàn)較輕的 CDH 患者受益［1-2］。 若患者經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無效、癥狀多次發(fā)作或者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的狀況則需要進(jìn)行手術(shù)治療。 傳統(tǒng)開放手術(shù)療法能較快緩解CDH 的癥狀，但手術(shù)成本較高且會(huì)增加患者的痛苦，如術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多的組織、周圍軟組織易受損傷、出血多、脊柱活動(dòng)性及穩(wěn)定性受損等。 此外，傳統(tǒng)開放手術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，期間可能發(fā)生一系列的并發(fā)癥進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)。 近年，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療已成為CDH 安全、有效的技術(shù)，同時(shí)還具有并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，微創(chuàng)介入治療CDH 已成為一種趨勢(shì)。 本文總結(jié)頸椎微創(chuàng)介入療法如下。

1 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD 首先于 C 型臂 X 線以及 CT 透視條件下，將穿刺針穿刺至突出的髓核處，退出針芯并置入光導(dǎo)纖維，引導(dǎo)激光照射突出的髓核，可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)的髓核蒸發(fā)，使椎間盤內(nèi)壓力減低，從而可減少突出髓核對(duì)周圍神經(jīng)及脊髓的壓迫。 隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已有 Nd：YAG 激光、KTP 激光、CO2激光、Ho：YAG 激光等。 PLDD 具體治療量應(yīng)根據(jù)患者癥狀、身高、體重及椎間盤的位置和體積決定。 能量多控制在 250～500 J［3］，波長(zhǎng)應(yīng)接近 2 000 nm。目前PLDD 技術(shù)得到了進(jìn)一步的提高，可明顯減輕患者的痛苦［4］。王濤等［5］研究顯示，PLDD 治療 CDH 有效率可達(dá)87.5%。 但PLDD 無法解決頸椎間盤脫出及鈣化等問題，目前對(duì)于PLDD 治療CDH 的并發(fā)癥的報(bào)道較少，主要是穿刺過程中存在損傷穿刺路徑周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的可能以及激光氣化的熱損傷。

2 髓核化學(xué)溶解術(shù)（chemonucleolysis）

髓核化學(xué)溶解術(shù)現(xiàn)多指通過將膠原酶注射至突出物內(nèi)或者突出物旁，通過膠原酶將突出物溶解，從而達(dá)到減壓目的的治療方式。 膠原酶能迅速地、特異性地溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷周圍的血管、神經(jīng)和其他組織。

膠原酶注射分為盤內(nèi)、盤外或者盤內(nèi)外聯(lián)和注射。 盤內(nèi)注射是指將膠原酶注入椎間盤內(nèi)，而盤外注射是指將膠原酶注射至突出物旁，兩種措施近期效果無顯著差異，但目前仍缺少遠(yuǎn)期隨訪對(duì)照。 該方法可導(dǎo)致術(shù)后椎間盤及椎管內(nèi)壓力過高引起神經(jīng)根及脊髓損傷，同時(shí)也可引起椎管內(nèi)感染、過敏、尿儲(chǔ)留、腸麻痹等并發(fā)癥，甚至可因膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)截癱或者死亡的可能。 其中術(shù)后高張期神經(jīng)根及脊髓損傷發(fā)生率可能與膠原酶的用量成正相關(guān)［6］。頸椎間盤容量較腰椎間盤小，因而溶解所需膠原酶劑量相對(duì)更少［7］。 劉麗等［8］采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)頸前外側(cè)入路靶位注入少容量高濃度膠原酶用于治療巨大型CDH，結(jié)果顯示術(shù)后半年隨訪有效率96.67%，術(shù)后半年突出縮小優(yōu)良率為94.4%。表明CT 引導(dǎo)下靶位注射小容量、高濃度，少量緩慢分次注射膠原酶的方法用于治療巨大CDH 是可行的。 在DSA 及CT 等監(jiān)測(cè)下，該技術(shù)安全有效，同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)守操作規(guī)范。

3 臭氧（O3）髓核溶解術(shù)

臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑可使髓核內(nèi)的蛋白多糖發(fā)生氧化，降低髓核內(nèi)的滲透壓，并使椎間盤內(nèi)水分丟失、椎間盤體積減小從而減輕對(duì)周圍神經(jīng)及脊髓的壓迫。 另外，臭氧還可通過提高氧供、消炎等機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 臭氧在椎間盤突出的髓核內(nèi)注射的劑量為 3～5 mL（30～35 μg/mL）。 臭氧的注射壓力及劑量需要控制到位，特別是椎間盤后方有破裂的，應(yīng)控制在 4 mL 以內(nèi)［9］。Braidy 等［10］也證實(shí)臭氧盤內(nèi)注射適宜濃度為30 μg/mL，劑量為3～10 mL。臭氧還可用于治療炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛以及癌性疼痛。 雖然臭氧安全性高，但其對(duì)于椎間盤突出的治療可能會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如木糖氧化無色桿菌感染、霹靂樣頭痛、過敏性休克、敗血癥及臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔［11-13］。

4 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)（radiofrequency thermocoagulation）

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是通過將射頻電極穿刺至突出的髓核內(nèi)并且在其內(nèi)部形成相應(yīng)的射頻電場(chǎng)，電極會(huì)產(chǎn)生等離子體薄層，使周圍的離子獲得充足的能量，打斷突出椎間盤內(nèi)的有機(jī)分子鍵，達(dá)到氣化部分椎間盤髓核組織的目的。 將電極加溫至70℃，既可使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又可以保持髓核細(xì)胞的活力，消融突出的髓核，解除突出髓核對(duì)周圍神經(jīng)根及脊髓的壓迫，同時(shí)也可以利用電磁溫度改善患處血液循環(huán)，減輕周圍炎癥。 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)的電極瞬時(shí)高溫可達(dá)80℃～90℃，但高溫和熱損傷只是在距核心很小的范圍內(nèi)，在其外3～4 mm 處溫度可降低60℃～65℃。 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)引起髓核的變化，僅局限于髓核內(nèi)，對(duì)周圍組織不會(huì)造成結(jié)構(gòu)損害，同時(shí)也不易傷到神經(jīng)及脊髓并且術(shù)后感染概率小，但該方案具有一定的局限性，禁忌證為骨性狹窄、突出物鈣化、椎間隙高度狹窄大于50%。

5 低溫等離子射頻消融術(shù)（low temperature plasma radiofrequency ablation）

低溫等離子RFA 術(shù)是通過電極產(chǎn)生等離子薄膜層，使周圍被電離的離子獲得充分的動(dòng)能，進(jìn)而擊斷細(xì)胞間大分子鍵，最終形成被人體吸收的低分子氣體及元素分子，從而達(dá)到減小髓核體積和減壓的目的。 由于等離子是在低溫下（53℃）進(jìn)行切割和消融，與射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)相比，無熱損傷問題。楊坤等［14］將低溫等離子RFA 與射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)2 種介入治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者治療CDH的術(shù)后效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 郭德斌［15］報(bào)道低溫等離子RFA 術(shù)治療CDH 的有效率達(dá)96.2%，無不良反應(yīng)。低溫等離子RFA 不適用于頸椎間盤鈣化及脊髓型頸椎病的患者，而且由于應(yīng)用時(shí)間尚短，仍缺乏遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性的數(shù)據(jù)支持。 目前低溫等離子RFA 治療椎間盤突出癥的常見并發(fā)癥有穿刺部位疼痛、椎間盤炎、損傷脊髓、硬脊膜和神經(jīng)根、損傷血管形成血腫等。

6 經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)

前路頸椎椎間盤切除及融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）目前已普遍用于CDH 的治療，盡管其安全性及有效性在臨床實(shí)踐中已得到證實(shí)［16］，但仍會(huì)發(fā)生吞咽困難、術(shù)后血腫、單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、腦脊液漏、食管穿孔、原有癥狀加重、暫時(shí)性單側(cè)霍納綜合征、切口感染、鄰近節(jié)段疾病、假性關(guān)節(jié)等相關(guān)并發(fā)癥。 隨著近年來手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有住院時(shí)間短、損傷組織少、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。 其中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)最重要的優(yōu)點(diǎn)之一是能夠解決患者的癥狀，而不需要脊柱椎體之間的融合。 在過去的10年中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步顯著，鑒于相關(guān)儀器的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證甚至擴(kuò)展到椎管狹窄。目前臨床應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）主要有前路和后路兩種術(shù)式。

6.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路間盤突出髓核摘除術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路間盤突出髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic anterior cervical discectomy，PEACD）是于突出物同側(cè)或?qū)?cè)進(jìn)行穿刺，左手觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并將其推向外側(cè)，右手將喉及氣管推向內(nèi)側(cè)，觸及椎體表面，在C 臂機(jī)精確定位下進(jìn)行穿刺，并在內(nèi)鏡系統(tǒng)下進(jìn)行操作。 Ahn 等［17］于 2004年首先使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路間盤切除術(shù)治療111 例CDH 的患者，有效率達(dá)88.3%；相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，該方式具有操作視野清晰、可保留頸椎術(shù)后相鄰節(jié)段的活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，但是仍存在損傷食管、氣管、周圍神經(jīng)、血管及椎前軟組織水腫導(dǎo)致術(shù)后呼吸困難等風(fēng)險(xiǎn)［18］。 禁忌證為突出物鈣化、后縱韌帶骨化、頸椎腫瘤、感染、骨折、頸椎前路手術(shù)史等［19］。

6.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路椎間盤突出髓核摘除術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路椎間盤突出髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic posterior cervical discectomy，PEPCD）于全麻條件下進(jìn)行，患者為俯臥位并需固定頭部，在透視條件下定位穿刺點(diǎn)，需在病變同側(cè)進(jìn)行穿刺，建立工作通道后清理軟組織并暴露椎板，確認(rèn)打磨點(diǎn)（V 點(diǎn)），椎板打磨及黃韌帶咬除后進(jìn)入椎管，探查及顯示突出物，解除神經(jīng)根的壓迫。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PEPCD 可減少頸后部肌肉損傷、避免術(shù)后頸肩軸性疼痛、避免頸椎前路手術(shù)入路對(duì)頸前部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的造成的損傷［20］。Ruetten 等［21］于2007年首次采用 PEPCD 治療 CDH，并對(duì) 87 位患者進(jìn)行術(shù)后2年的隨訪，其中87.4%患者再無上肢痛，減壓效果與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別，且無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 Song 等［22］報(bào)道了 PEPCD 可使頸神經(jīng)根得到明顯的減壓，效果與ACDF 相同。 但PEPCD 有導(dǎo)致頭痛、頸部疼痛、脊髓神經(jīng)損傷、感染及術(shù)后神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的可能［23］，且具有無法使手術(shù)范圍擴(kuò)大、無法重建椎間隙、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)［18，24］。

7 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切除術(shù)（percutaneous cervical discectomy，PCD）

PCD 是指在DSA 引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)針穿刺至突出的髓核處，置入工作導(dǎo)管后拔出導(dǎo)針，使用環(huán)鋸鉆開纖維環(huán)、用髓核鉗將突出的髓核夾除，使椎間盤容積減少、盤內(nèi)壓力降低，從而解除椎間盤對(duì)周圍神經(jīng)根、脊髓以及其他組織的壓迫，達(dá)到解除或緩解患者癥狀的目的［25］。 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PCD只是對(duì)部分髓核進(jìn)行摘除，對(duì)頸椎的椎體高度影響較小，不會(huì)對(duì)周圍關(guān)節(jié)及韌帶等造成損傷，而且手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)快，可減少患者的痛苦。 需注意穿刺路徑阻滯損傷、椎間盤炎性反應(yīng)以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 其禁忌證為椎間盤、黃韌帶以及后縱韌帶的鈣化，椎間盤脫出、游離，脊髓受壓變性，椎間隙變窄等。

隨著近些年微創(chuàng)手術(shù)方式及相關(guān)醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步及發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)使CDH 的治療變得安全、有效，使患者更易接受。 上述種種微創(chuàng)介入治療方式治療CDH 各有利弊，PECD 治療 CDH 較其他幾種方式相比，最大的優(yōu)勢(shì)在于可于孔鏡直視下摘除突出物，對(duì)突出物清除較為徹底，其他方式需術(shù)后借助CT、MRI 等觀察突出髓核的清除清況，但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，費(fèi)用較其他微創(chuàng)治療方式較多。 激光、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、低溫等離子RFA 操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)口小，但仍會(huì)造成穿刺過程中對(duì)穿刺路徑相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)對(duì)于存在骨性狹窄、以及突出物及周圍相關(guān)組織鈣化患者，以上技術(shù)治療效果欠佳。 臭氧及髓核化學(xué)溶解術(shù)需要嚴(yán)格控制注射劑量及濃度，還應(yīng)注意感染及誤入蛛網(wǎng)膜下腔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 CDH 的治療也可以結(jié)合多種微創(chuàng)技術(shù)，充分發(fā)揮各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。 王禮彬等［24］采用低溫等離子消融結(jié)合小劑量膠原酶治療CDH 優(yōu)良率達(dá)93.5%并且提高了治療效果。 臨床醫(yī)師需綜合患者的整體清況，權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，給予患者最佳的微創(chuàng)治療方案。