海上前沿外科手術(shù)隊?wèi)?yīng)用

李 蓉,王艷威,仇建國,王 凱

(南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，湛江 524005)

美英等國家軍隊在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障實(shí)踐中表明，前沿外科手術(shù)隊(Forward surgical team FST)緊貼作戰(zhàn)部隊靠前配置，可以在人員負(fù)傷后第一時間進(jìn)行損傷控制復(fù)蘇，實(shí)施各種緊急救命手術(shù)，為快速后送和后續(xù)治療提供有利條件，提高傷員生存率，降低傷殘率[1]。本院作為海軍隊屬醫(yī)院瞄準(zhǔn)海上衛(wèi)勤保障難題，積極學(xué)習(xí)探索外軍在前沿外科手術(shù)隊的經(jīng)驗和理念，充分運(yùn)用遠(yuǎn)洋訓(xùn)練及大型衛(wèi)勤保障演練等任務(wù)，初步形成海上前沿外科手術(shù)隊(Marine forward resuscitation surgical teams FRST)的模式和方法。

1 國內(nèi)外前沿外科手術(shù)隊的發(fā)展現(xiàn)狀

FST的歷史可以追溯到二戰(zhàn)，英軍血管外科專家Charles成立第一支空降外科手術(shù)隊，在北非戰(zhàn)場成功挽救許多生命。1986年美軍建立陸軍外科分隊(FST的前身)，彌補(bǔ)戰(zhàn)斗支援醫(yī)院遠(yuǎn)離一線戰(zhàn)場的缺陷。1991年海灣戰(zhàn)爭爆發(fā)后，美軍規(guī)范FST的概念、人員、裝備和組織。并在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭中大量應(yīng)用于一線部隊，因而減少傷員的傷死率[2]。2008年汶川地震后，海軍軍醫(yī)大學(xué)秦超團(tuán)隊開始系統(tǒng)研究FST的衛(wèi)生勤務(wù)理論，在組織結(jié)構(gòu)、功能定位及人員配置和救治范圍等方面，取得寶貴的經(jīng)驗[3]，為本院建立海上前沿外科手術(shù)隊提供寶貴的資源。

2 建立海上前沿外科手術(shù)隊的必要性

2.1 海上分級救治體系的需要目前我軍海上分級救治體系按照2016版救治分級分為4級，其中，一級救治機(jī)構(gòu)由海軍艦艇救護(hù)站構(gòu)成，二級救治機(jī)構(gòu)主要為碼頭救護(hù)所、海軍作戰(zhàn)編隊救護(hù)所、航母醫(yī)療中心等，三級救治機(jī)構(gòu)為醫(yī)院船或代醫(yī)院船。目前海軍衛(wèi)勤分隊開設(shè)的海軍作戰(zhàn)編隊救護(hù)所一般作為海上二級救治階梯加強(qiáng)型力量，主要承擔(dān)早期救治任務(wù)，同時發(fā)揮加強(qiáng)單艦、醫(yī)療后送轉(zhuǎn)運(yùn)的綜合功能。實(shí)際演練中，常有多支醫(yī)療隊在不同的艦艇開設(shè)救護(hù)所，各支醫(yī)療隊在海上分級救治鏈的關(guān)系不清，甚至互相救治能力和任務(wù)都不清楚。一級救治機(jī)構(gòu)后送不明確，造成實(shí)際的分級救治流程不清。海上前沿外科手術(shù)隊(FRST)作為更靠近一級救治機(jī)構(gòu)的階梯，可以更好地實(shí)施損傷控制手術(shù)和救命手術(shù)。其機(jī)動性和靈活性可以縮短后送時間和救治時間。

2.2 實(shí)現(xiàn)“時效救治”的需要國外相關(guān)研究普遍認(rèn)為，對傷員進(jìn)行優(yōu)良救治的時間應(yīng)當(dāng)把握在1～2小時之內(nèi)，我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》也明確提出時效救治的要求，爭取在最佳救治時機(jī)，采取最適宜的救治措施[4]。海上分級救治體系是海上各級救治機(jī)構(gòu)完成好“時效-救治”的關(guān)鍵因素，而且由于特殊的環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)時間窗較陸地明顯延長，對時效救治的要求更高，F(xiàn)RST將優(yōu)良的救治力量前伸，將小型化、模塊化的手術(shù)力量配置到作戰(zhàn)體系，可以快速提高一線的救治能力，有效提高海上各級救治能力，彌補(bǔ)救治階梯之間的空隙，提高傷員時效救治的效率。

2.3 海戰(zhàn)傷病情復(fù)雜特殊新型作戰(zhàn)武器和作戰(zhàn)方式的出現(xiàn)，使得海戰(zhàn)衛(wèi)勤保障具有受環(huán)境影響大、傷情復(fù)雜、轉(zhuǎn)運(yùn)困難等特點(diǎn)[5]。艦艇遭受攻擊常出現(xiàn)沖擊傷、擠壓傷、海水浸泡傷、爆震傷、燒傷以及各種復(fù)合傷等，傷情通常較重，國內(nèi)外尚無救治經(jīng)驗，亦無相關(guān)救治規(guī)范。因此海戰(zhàn)傷對于前沿外科手術(shù)隊提出較高要求。

2.4 適應(yīng)海軍使命任務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求當(dāng)前正值海軍推進(jìn)作戰(zhàn)能力由“近海防御”向“遠(yuǎn)海防衛(wèi)”轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵時刻[6]，當(dāng)前和今后一個時期內(nèi)，海軍面臨諸多復(fù)雜情況和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，維護(hù)國家主權(quán)安全和領(lǐng)土完整的任務(wù)艱巨而繁重，如亞丁灣護(hù)航、南海島礁建設(shè)等，給海上軍事斗爭衛(wèi)勤準(zhǔn)備提出更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。從我軍目前的非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障來看，衛(wèi)勤力量的建設(shè)存在一些“短板”[5]。衛(wèi)勤力量的模塊化程度不高、快速機(jī)動能力欠缺、一線的手術(shù)力量不足等，是現(xiàn)存較為突出的問題。建立海上FRST，一方面改進(jìn)和擴(kuò)大大型輔助艦船的醫(yī)療救治能力，另一方面也提高今后海上非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障能力，無疑對我軍多樣化任務(wù)的衛(wèi)勤保障能力有很好的促進(jìn)作用。

3 關(guān)于建立海上前沿外科手術(shù)隊的實(shí)踐總結(jié)

本院從2016年開始逐漸由編隊救護(hù)所職能向海上前沿外科手術(shù)隊模式進(jìn)行摸索和改變，將平戰(zhàn)時衛(wèi)勤演練逐步向?qū)崙?zhàn)化進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從職能定位、人員編配等各方面同F(xiàn)ST及海軍現(xiàn)狀相結(jié)合，取得一定的進(jìn)展。

3.1 職能定位過去的編隊救護(hù)所一般作為海上二級救治階梯的加強(qiáng)型力量，主要承擔(dān)早期救治任務(wù)，通常會在同一編隊出現(xiàn)多個救護(hù)所的狀況，所處的救治階梯不明晰，對三級或后方救治機(jī)構(gòu)不明確。過去，海上早期救治機(jī)構(gòu)由航母醫(yī)療中心、碼頭救護(hù)所、編隊救護(hù)所等組成，除了碼頭救護(hù)所外，大部分海上救治機(jī)構(gòu)由于艦艇環(huán)境所限，其人員配備和設(shè)施配置，不能達(dá)到二級救治機(jī)構(gòu)的水平。為此，提出海上前沿外科手術(shù)隊的理念，依托大型補(bǔ)給艦或船塢登陸艦，將編隊救護(hù)所的部分職能進(jìn)行保留，部分向前沿外科手術(shù)隊的職能轉(zhuǎn)化，形成早期救治階梯向前線延伸的救治系統(tǒng)，主要的救治范圍為救命手術(shù)和損傷控制性手術(shù)，強(qiáng)調(diào)的是通過性和時效性，力求達(dá)到二級救治階梯的能力。

3.2 人員配備美軍FST作為二級救治機(jī)構(gòu)超前配置，以進(jìn)一步接近火線，緊隨一線作戰(zhàn)部隊進(jìn)行醫(yī)療救援，更加精干及富于機(jī)動性。而FRST是在美國海軍陸戰(zhàn)隊的FST基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一支小型化的創(chuàng)傷外科小組，與艦艇外科手術(shù)隊共同組成美軍海上前沿手術(shù)復(fù)蘇力量[7]。近年來，本院依托現(xiàn)有綜合補(bǔ)給艦、船塢登陸艦為平臺，派出多支醫(yī)療保障分隊，不斷實(shí)踐和完善海上前沿外科手術(shù)隊的人員構(gòu)成。在外派保障前即進(jìn)行初步分組，根據(jù)醫(yī)院實(shí)力共分為2～3個前沿手術(shù)復(fù)蘇小組，每組配備10～12人，其中包括重傷組、手術(shù)組，每組包含醫(yī)師共7～8名，專業(yè)由普外、麻醉、胸外、骨科、腦外、特診、藥劑等構(gòu)成，護(hù)理組4～5名，含麻醉護(hù)士和外科護(hù)士。而藥劑專業(yè)多為艦艇軍醫(yī)或衛(wèi)生員兼任。在外派任務(wù)時，醫(yī)院可根據(jù)任務(wù)不同隨時抽取組別。人員分組：FRST理論分組包含指揮組1名(外科醫(yī)師兼任)，檢傷分類組、重傷復(fù)蘇組、手術(shù)組，各組別間不嚴(yán)格區(qū)分和固定，根據(jù)實(shí)際情況由隊長隨機(jī)調(diào)配。理論上24小時可通過10～15臺手術(shù)。由于缺乏實(shí)戰(zhàn)檢驗，海上前沿外科手術(shù)隊實(shí)際人員配置和專業(yè)配置有待進(jìn)一步完善。

3.3 資源配置積極學(xué)習(xí)外軍在戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障單元編設(shè)與運(yùn)用方面的成熟做法，采用模塊化設(shè)計，規(guī)定FRST的職能要求，完善行動方案，理清衛(wèi)勤指揮關(guān)系，前沿復(fù)蘇力量常態(tài)化戰(zhàn)備值班，結(jié)合大型補(bǔ)給艦或船塢登陸艦現(xiàn)有藥材、儀器情況，制定醫(yī)療隊攜行藥品、器材清單，并采取模塊化管理方式進(jìn)行預(yù)儲和預(yù)備，根據(jù)不同任務(wù)，隨時調(diào)配、隨時出動。

3.4 人員培訓(xùn)借鑒外軍培訓(xùn)模式，依托收容量大的急救創(chuàng)傷中心，構(gòu)建創(chuàng)傷救治培訓(xùn)平臺，主要包括海戰(zhàn)傷救治、院前生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、創(chuàng)傷護(hù)理、高級燒傷生命支持、損傷控制理論、時效救治理念等。本院新建立的“全訓(xùn)軍醫(yī)(護(hù)士)”制度，已從2017年開始執(zhí)行，著重強(qiáng)化急診、普外、麻醉、燒傷、骨科、胸外等專業(yè)技能訓(xùn)練，考核達(dá)到“一專多能”標(biāo)準(zhǔn)要求后，方可取得外出執(zhí)行任務(wù)資格。

3.5 指揮關(guān)系海上前沿外科手術(shù)隊平時的建設(shè)與管理由所在醫(yī)院組織管理和實(shí)施。在執(zhí)行任務(wù)時，由所在編隊指揮所統(tǒng)一掌握使用。前沿外科手術(shù)隊?wèi)?yīng)當(dāng)主動加強(qiáng)協(xié)調(diào)對接，融入聯(lián)合作戰(zhàn)指揮體系。在實(shí)踐過程中，海上前沿外科手術(shù)隊?wèi)?yīng)當(dāng)主動匯報衛(wèi)勤保障具體情況，積極參與和分析不同任務(wù)特征，探討其戰(zhàn)傷類型，提出衛(wèi)勤力量的配屬建議。海上前沿外科手術(shù)隊?wèi)?yīng)當(dāng)與作戰(zhàn)體系相匹配、力量相融合、時間相對接[8]。

4 建設(shè)過程中經(jīng)驗和體會

4.1 更新觀念 建立海上前沿外科手術(shù)隊國內(nèi)外衛(wèi)勤專家與野戰(zhàn)外科專家均認(rèn)為前沿手術(shù)力量在戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障中的重要作用。對于陸地部隊前沿外科手術(shù)隊美軍有著較為豐富的經(jīng)驗，但海上前沿外科手術(shù)隊的功能結(jié)構(gòu)、人員配置、所在艦艇、裝備配置、指揮關(guān)系等尚無統(tǒng)一的規(guī)定。國內(nèi)外對于海上前沿外科手術(shù)復(fù)蘇力量的研究較少。不能簡單對照陸地前沿外科手術(shù)隊或者美軍艦隊外科手術(shù)隊的模式，生搬硬套。要從我海軍的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)非戰(zhàn)爭軍事行動以及未來可預(yù)料的戰(zhàn)爭軍事行動，針對衛(wèi)勤新體制新編制，積極借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，堅持科學(xué)論證與決策的方法，建立適合海軍特色的前沿外科手術(shù)隊理論。目前，海上前沿外科手術(shù)隊仍處于摸索階段，對于其職能定位及救治能力需要進(jìn)一步完善，尤其在裝備配置上，現(xiàn)有補(bǔ)給艦和船塢登陸艦與前沿外科手術(shù)隊的配置并不相匹配，傷員實(shí)際通過率及遠(yuǎn)海血液保障等方面，均難以達(dá)到實(shí)戰(zhàn)要求[9]。

4.2 立足實(shí)戰(zhàn) 加大海戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的研究力度由于對海戰(zhàn)創(chuàng)傷缺乏具體的理論體系，且多次遠(yuǎn)海和演練衛(wèi)勤保障的經(jīng)驗多為普通的戰(zhàn)創(chuàng)傷，缺乏其特殊性，實(shí)踐中暴露出對海戰(zhàn)創(chuàng)傷疾病種類的知識缺乏，救治流程不規(guī)范等問題。對于海戰(zhàn)傷的實(shí)戰(zhàn)演練，仍然只限于理論課堂。需積極引進(jìn)災(zāi)害救援高級課程，系統(tǒng)學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)救援理論和技術(shù)。重點(diǎn)關(guān)注出血控制、燒傷氣道管理、擠壓傷、爆震傷等疾病的診療和護(hù)理，切實(shí)提升海上戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治能力。

4.3 明確職責(zé) 提高時效救治能力海上前沿手術(shù)隊在功能定位方面，與陸地FST并無明顯區(qū)別，著重強(qiáng)調(diào)通過性，以損傷控制為原則，救命為主。但由于依托的補(bǔ)給艦或船塢登陸艦等平臺和陸地FST不同的是，其機(jī)動性取決于所處艦艇的機(jī)動能力，以及艦艇編隊之間的距離，對于傷情有效干預(yù)的時間窗口不能縮短。對于FRST所看重的時效救治，尤其是白金10分鐘和黃金1小時救治的確定性，存在許多不確定性的因素。在實(shí)踐過程中，必須將戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)與FRST相結(jié)合，縮短救治的后送時間，提高時效救治能力。

4.4 構(gòu)建平臺 創(chuàng)建新型培訓(xùn)模式隨著我國國防建設(shè)力量的不斷完善，航空母艦入役、南海島礁建設(shè)完善、遠(yuǎn)程醫(yī)療手段提升、空中運(yùn)輸能力加強(qiáng)、新型醫(yī)院船即將列裝，這些都對海軍的醫(yī)療衛(wèi)勤保障提出新的要求。組建新型的海上前沿外科手術(shù)隊，構(gòu)建完善的一、二級救治體系，最關(guān)鍵的因素仍然是人。要充分發(fā)揮醫(yī)院以及上級醫(yī)院的衛(wèi)勤骨干作用，組織到軍內(nèi)外訓(xùn)練基地參觀學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)高級生命支持、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治體系，按照打造海上衛(wèi)勤訓(xùn)練基地的建設(shè)要求，打造和完善一批衛(wèi)勤教官團(tuán)隊。依托艦隊所屬醫(yī)院建設(shè)具有模擬訓(xùn)練器材和模擬艦艇環(huán)境的艦艇救護(hù)模擬訓(xùn)練中心，為駐地附近艦艇軍醫(yī)和衛(wèi)生員開展創(chuàng)傷急救技能訓(xùn)練提供一個實(shí)戰(zhàn)化的訓(xùn)練條件，明確衛(wèi)勤訓(xùn)練科目、組訓(xùn)方法、考核保障等，依托教官和骨干力量，開展群眾性練兵比武活動[10]。同時深入推進(jìn)“全訓(xùn)軍醫(yī)制度”，尤其在海上前沿外科手術(shù)隊的配置中，盡可能使得一名軍醫(yī)獲得多項專業(yè)技能，訓(xùn)練一批符合新時代要求，符合海軍要求的海上前沿外科手術(shù)隊伍。