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    升陽散火湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床經(jīng)驗(yàn)*

    2020-02-13 13:23:23陳紅霞黃柏文李雙蕾覃進(jìn)蘆峰郭淋謝婧柯海航施能勇賈慧敏廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院廣西柳州545005廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南寧50000廣西中醫(yī)藥大學(xué)南寧50000
    江西中醫(yī)藥 2020年1期
    關(guān)鍵詞:陰火雞血藤升陽

    ★ 陳紅霞 黃柏文 李雙蕾 覃進(jìn) 蘆峰 郭淋 謝婧 柯海航 施能勇 賈慧敏(.廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 柳州 545005;.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧 50000;.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 南寧 50000)

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能紊亂的癥狀和(或)體征,發(fā)病率在10%~96%[1]。據(jù)研究顯示,糖尿病患病10年內(nèi)發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)率逐年增高,而痛性周圍神經(jīng)病變是其中嚴(yán)重的類型之一,患者可出現(xiàn)肢體麻木、灼熱感,亦有針刺、火烤、撕裂樣疼痛,輕微的觸碰就會(huì)誘發(fā),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著對(duì)中醫(yī)理論的深入研究,李雙蕾教授運(yùn)用升陽散火湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效肯定,本文對(duì)此進(jìn)行相關(guān)論述。

    1 升陽散火湯古籍研究

    升陽散火湯首見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》,書中曰:“升陽散火湯,治男子?jì)D人四肢發(fā)困熱,肌熱,筋骨間熱,表熱如火,燎于肌膚,捫之烙手。夫四肢屬脾,脾者土也,熱伏地中,此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物,郁遏陽氣于脾土之中,并宜服之”。可見血虛而熱伏脾胃或因胃虛陽氣被遏所致,表現(xiàn)在人體肌表和四肢。該方亦被記載于李東垣《脾胃論》中,并詳細(xì)解釋道“火郁則發(fā)之”是運(yùn)用升陽散火湯的主要病機(jī),并首次提出“火郁發(fā)之”觀點(diǎn)。張景岳指出李東垣所創(chuàng)升陽散火湯,為火郁發(fā)之之劑,認(rèn)為郁火因于“寒邪郁遏陽氣”。古籍《醫(yī)方集解》對(duì)源于脾胃氣虛所致的郁火有獨(dú)到見解,曰:“脾主四肢,四肢熱即五心煩熱也,火性上行,若郁而不達(dá),則反以銷爍真陰,而肌膚筋骨皆為之熱也,若飲食填塞至陰,則清陽不得上行,故不能傳化也。經(jīng)曰,火郁發(fā)之,至陰脾也”?!夺t(yī)林纂要》有云:火郁于下,真陰愈灼,苦以發(fā)之,撥自腎命之中 (柴胡解骨髓中熱),宣之脾胃之上(葛根、升麻散脾胃熱),達(dá)之四表之末(羌活、獨(dú)活祛四肢熱),陽氣可不郁矣。參、芍、 草、姜、棗,以厚滋脾胃,而和其陰陽,所以固其氣血之本也……陽為陰揜,則暢其陽,火郁在下,必升以散之”。升陽散火湯是李東垣治療胃虛血虛,感受寒邪,寒邪郁遏陽氣,即是治療脾胃氣虛化火,血虛內(nèi)熱所創(chuàng)之方,以升清陽,散郁火為主,兼散中有收之功。目前研究多傾向于脾胃氣虛無力升浮,陽氣郁滯化為陰火,該方由升麻、柴胡、葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、人參、生甘草、炙甘草組成。

    2 升陽散火湯現(xiàn)代運(yùn)用

    現(xiàn)代醫(yī)者繼承先賢的理論思想,對(duì)升陽散火湯主治“陰火”具有更深的研究[2-4]。目前升陽散火湯多被運(yùn)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變上。糖尿病及其并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者脾胃功能密切相關(guān),脾胃虧虛是其病機(jī)核心,而出現(xiàn)的灼熱感,并非“實(shí)火”而是“陰火”,多因患者脾胃氣虛,清陽不升,陽氣郁遏于脾土之中,陰火乘其陽位,攻沖頭面腹,皮毛被熏蒸;或消渴日久受熏灼,耗傷陰液,陰津虧損則無以制火,陽無所主,虛陽浮于上所致。郁火盛于肌表而不能發(fā)泄,肌熱表熱、周身皮下灼熱感明顯,故升陽散火湯主之。

    李雙蕾教授對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變陽郁體表證中肢體麻木,灼熱感癥狀明顯者,善用升陽散火湯加減以升陽散火。方中取味薄氣輕,上行之藥,以升舉陽氣,暢通三焦,使火邪得以消散,其中柴胡為君,以發(fā)少陽之火,葛根、升麻發(fā)陽明之火,防風(fēng)、羌活發(fā)太陽之火,獨(dú)活發(fā)少陰之火,皆為臣藥,如古籍所言“此皆味薄氣輕,上行之藥,所以升舉其陽,使三焦暢遂,而火邪皆散矣”;方中人參、炙甘草健脾益氣,瀉脾熱;白芍柔肝養(yǎng)血,酸斂甘緩,散中有收,以防瀉火太過有損陰氣,生甘草則泄已成之陰火,相輔相成,并且臨床使用中遵原方而不拘泥,原方中柴胡8錢,葛、升、羌、獨(dú)、參、芍各5錢。柴胡辛涼,有“推陳致新”之說,而柴胡用量大小,全憑其于處方中所擔(dān)功用,還需結(jié)合患者個(gè)體、病理機(jī)制以及處方中的配伍情況靈活使用。臨床中疏解退熱每劑多用12~18g,宣透郁熱、疏肝解郁、透達(dá)膜原8~12g,升陽舉陷3~5g,撥利樞機(jī)5~8g,輕宣氣機(jī)3~8g。故吾師臨床治療中柴胡多取10g,同時(shí)配合四藤一仙湯中的雞血藤、威靈仙增加陰火消散,《飲片新參》提及雞血藤曰:“去瘀血、生新血,流利經(jīng)脈?!薄端幤坊x》中言:“靈仙,性猛急,善走而不守,宣通十二經(jīng)絡(luò)。”

    3 臨床醫(yī)案

    (1)患者莫某,男,63歲,2015年10月10日來診。患者有糖尿病病史3年余,現(xiàn)血糖控制較平穩(wěn),癥見:膝關(guān)節(jié)疼痛,雙下肢皮膚燒灼感,偶有口干、多飲、多尿,伴視朦,胃脘部痞悶,納寐可,大便干結(jié)。舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細(xì)。中醫(yī)辨為痹癥,證屬陰虛火郁,治宜升陽散火,活血通絡(luò)。方選升陽散火湯加減:升麻15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、獨(dú)活15g、防風(fēng)8g、白芍15g、黨參15g、炙甘草10g、細(xì)辛5g、水蛭粉6g、雞血藤30g,水煎服,每日1劑;并配合中藥外洗方泡腳疏筋活血通絡(luò),服用15劑后,患者自覺雙下肢灼熱感較前明顯緩解,胃脘痞悶亦減輕,大便不干,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)。

    按:患者消渴日久,形體偏瘦,平素好食肥甘之品,日久傷及脾胃,容易致脾胃之氣不足,氣虛下陷,因虛生郁,因郁生熱,終致陰火內(nèi)生,脾虛升清不足,郁火盛于肌表而不能發(fā)泄,故出現(xiàn)雙下肢灼熱感明顯,口干、大便干燥等癥,吾師運(yùn)用升陽散火湯使陰火得散,肌表之熱得去,故雙下肢灼熱感減輕;患者舌質(zhì)暗,體內(nèi)有瘀,予水蛭粉、雞血藤活血祛瘀通絡(luò),全方共奏健脾宣散郁火,活血通絡(luò)之效,使郁火得散,血瘀得去而病癥自除。

    (2)患者梁某,女,82歲,2015年11月30日就診。患者有糖尿病病史17年,現(xiàn)血糖控制可,偶有口干多飲、多尿及尿頻,雙下肢麻痛,腰痛,少氣懶言,雙足底發(fā)熱,足背發(fā)涼,納寐欠佳,小便黃,大便尚可,舌暗,苔薄黃,脈細(xì)。中醫(yī)辨為痹癥,屬脾胃氣虛,陰虛火郁所致,治宜升陽散火,活血通絡(luò),安神。方用升陽散火湯加減:升麻15g、獨(dú)活15g、白芍15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、黃連10g、黃芩10g、炙甘草9g、田七粉6g、雞血藤30g、忍冬藤20g、干姜6g、知母10g、百合20g、烏梅15g,水煎服,每日1劑;服用7劑后,患者自覺雙下肢足底灼熱感減輕,足背發(fā)涼感仍在但較前好轉(zhuǎn),納寐尚可。

    按:患者年邁,消渴病日久,脾胃功能不佳,脾虛累及胃腑受納則見胃納不佳,胃脘痞悶等;氣血不足則見少氣懶言; 脾胃為氣機(jī)升降樞紐,脾虛而中焦失卻斡旋之機(jī),降濁不及而見便干、小便黃。脾虛日久終致陰火內(nèi)生,郁火盛于肌表而不能發(fā)泄,故出現(xiàn)雙足底灼熱感明顯,虛火上擾神竅,而至夜寐欠佳。予升陽散火湯主之,并加用黃芩、黃連、忍冬藤清熱解毒,知母清熱瀉火,滋陰潤(rùn)燥,則小便黃、便干、舌苔黃等熱象得解;烏梅生津止渴,則口不干;再加田七粉、雞血藤活血除瘀,百合寧心安神,則夜寐安;全方寓收于散,散收相合,使郁火熱消退,病癥解除。

    (3)患者李某,男,55歲,2015年06月23日初診?;颊哂刑悄虿〔∈?余年,運(yùn)用胰島素及口服藥物聯(lián)合控制血糖,目前血糖控制較穩(wěn)定,現(xiàn)有口干、多飲,雙足底麻木灼熱感,偶有僵硬、腳踩棉花感,雙足感覺減退,有發(fā)脹感,納寐尚可,二便調(diào),舌質(zhì)暗,苔白,脈沉細(xì)。方予升陽散火湯加減:羌活15g、獨(dú)活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、桂枝10g、牛膝15g、雞血藤30g、水蛭粉6g、川木瓜15g,水煎服,每日1劑;服用7劑后,患者自覺口干較前緩解,雙足底灼熱感減輕,仍偶有僵硬、腳踩棉花感及雙足發(fā)脹感,在原方基礎(chǔ)上加用燈盞花;續(xù)服7日后患者雙足灼熱感明顯較前緩解,無口干癥狀,偶有乏力,僵硬感及腳踩棉花感消失,仍偶有腳底發(fā)脹感,續(xù)在原方基礎(chǔ)上加黃芪30g、水蛭粉6g、田七粉6g,續(xù)服7日后,諸癥得解。

    按:患者為中年男性,平素多食肥甘厚膩,日久脾胃受損,水谷精微化生不足,不能滋養(yǎng)腎精而引起腎陰不足,肝腎相火因而亢盛,腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下,至陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,故雙足底灼熱發(fā)脹,予升陽散火湯治之,使三焦通暢,火邪兼散,足底灼熱感得除,并予桂枝溫通經(jīng)脈,雞血藤、水蛭粉、川木瓜活血疏經(jīng),牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;全方共奏補(bǔ)脾益腎,消散陰火,活血疏經(jīng)之功,使足底灼熱感得解,僵硬及腳踩棉花感亦除,患者仍覺發(fā)脹,予水蛭粉、田七粉活血通絡(luò),脾陽不足,氣虛則乏力,予黃芪補(bǔ)氣升陽,諸癥自除。

    (4)患者梁某,初發(fā)糖尿病,稍口干、多飲,雙下肢酸脹感,活動(dòng)后減輕,皮膚麻木,熱辣感,雙下肢腳趾時(shí)有麻痛感,偶有胸悶,腹脹,納一般,寐差,小便黃夾帶少量泡沫,大便干結(jié),近期體重下降3kg。亦予升陽散火湯加減,具體方藥如下:羌活15g、獨(dú)活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、枳殼10g、炙甘草9g、雞血藤30g、夜交藤30g、酸棗仁30g,五味子10g,水蛭6g,太子參15g,益智仁20g,水煎服,每日1劑;服用3劑后,患者雙下肢熱辣感明顯減輕,麻脹感較前稍好轉(zhuǎn),納寐可,小便黃夾帶少量泡沫,大便可。

    按:患者為初發(fā)糖尿病,平素未控制飲食,嗜食肥甘厚膩,損傷脾胃,故腹脹,脾胃虛弱,陰火內(nèi)生,郁于肌表,至皮膚熱辣感,證屬脾胃虛弱,陰火內(nèi)生,同樣予升陽散伙湯主之,以升少陽之氣,清陽既出上竅,則濁陰自出下竅,則事物轉(zhuǎn)化自無抑遏之患,芍藥味酸,能瀉土中之木,枳殼力氣寬中,太子參味甘,能補(bǔ)中州之氣,炙甘草能健脾胃而和中,水蛭破血逐瘀,雞血藤活血通絡(luò),夜交藤滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)心安神,五味子、益智仁收斂固澀,益氣生津,全方共奏補(bǔ)脾益腎,消散陰火,活血通絡(luò),滋養(yǎng)肝腎,益氣生津之功,故雙下肢熱辣感、酸脹感得除,口干、多飲癥狀好轉(zhuǎn),納寐漸佳,腹脹得除,大便可。

    4 結(jié)語

    李雙蕾教授臨證30余年,對(duì)各種內(nèi)分泌疾病頑固癥狀及疑難病癥的治療有自己獨(dú)特的體會(huì)。針對(duì)糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變,吾師巧用升陽散火湯加減治療,這類患者多因消渴日久,損傷脾胃,陰火郁遏于脾土之中,清陽不升而至雙下肢皮膚灼熱感,同時(shí)伴有納谷不馨、神疲乏力、口干口苦、脈細(xì)、苔白等相關(guān)癥狀者,只要抓住陰火內(nèi)伏的病機(jī),隨證運(yùn)用升陽散火湯加減治療,可獲得意想不到的效果。故根據(jù)中醫(yī)辨證,凡屬陰火內(nèi)伏,陽氣抑郁之糖尿病痛性神經(jīng)病變患者,當(dāng)以升陽散火湯主之,旨在升脾陽,散陰火,從而減輕患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

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