稽留流產(chǎn)合并暴發(fā)性1型糖尿病酮癥酸中毒昏迷1例報(bào)道

陸丹霞,黃生金,胡 纓

1.廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530600；2.廣西醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530021

暴發(fā)性1型糖尿病臨床上比較少見，且患者無(wú)血糖升高病史，大多以胃腸道感染、上呼吸道感染、不明原因的先兆早產(chǎn)、胎兒窘迫等癥狀收治入院，往往容易誤診和漏診，該病起病急，病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及時(shí)處理，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命，現(xiàn)將南寧市馬山縣人民醫(yī)院婦科收治的1例以稽留流產(chǎn)為主要表現(xiàn)的暴發(fā)性1型糖尿病病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，27歲，孕12周6 d，因“腰痛、嘔吐并檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停育半天”，門診擬“稽留流產(chǎn)”收住院治療。既往體健，無(wú)糖尿病史，懷孕后無(wú)厭食、惡心等早孕反應(yīng)，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院立卡產(chǎn)檢均未發(fā)現(xiàn)異常。入院時(shí)檢查體溫36.5 ℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/80 mm Hg，身高155 cm，體質(zhì)量60 kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，神志清楚，精神好，無(wú)慢性面容，表情安靜，自主體位，檢查合作。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)43.3×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.90×1012/L、血紅蛋白144 g/L、血細(xì)胞比容46.4%、血小板555×109/L、中性粒細(xì)胞百分比85.7%、淋巴細(xì)胞百分比9.6%、單核細(xì)胞百分比4.5%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%、嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.1%。

1.2.2生化檢查 鉀5.88 mmol/L、鈉140 mmol/L、鈣1.18 mmol/L、氯106 mmol/L、尿素10.56 mmol/L、肌酐179 μmol/L、尿酸856 μmol/L、碳酸氫根(HCO3-) 2.3 mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白50.4 mg/L、降鈣素原0.32 ng/mL。

1.2.3心肌標(biāo)志物 肌紅蛋白64.00 ng/mL、肌酸激酶171 U/L、 肌酸激酶同工酶25.50 U/L、乳酸脫氫酶390 U/L、α-羥丁酸脫氫酶333 U/L。

1.2.4尿常規(guī) pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮體3+、尿隱血2+、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)16 個(gè)/μL、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 個(gè)/μL。

1.3其他檢查 B超檢查：宮內(nèi)早孕——未見明顯胎心搏動(dòng),其余未見明顯異常。心電圖檢查未見明顯異常。

1.4后續(xù)完善相關(guān)檢查 血清葡萄糖42.00 mmol/L，血?dú)夥治觯核釅A度校正值[pH(T)]6.88、二氧化碳分壓校正值[PCO2(T)]15.7 mmHg、氧分壓校正值[PO2(T)]134.8 mmHg、乳酸(Lac)3.4 mmol/L、實(shí)際碳酸氫鹽[HCO3-(act)] 2.9 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽[HCO3-(std)]5.7 mmol/L，細(xì)胞外液堿剩余[BE(ecf)]-30.4 mmol/L、全血堿剩余[BE(B)]-29.5 mmol/L、陰離子間隙(AnGap)36.6 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.8%。C肽試驗(yàn)：C肽(空腹)0.05 nmol/L，C肽(30 min)0.06 nmol/L，C肽(1 h)0.09 nmol/L，C肽(2 h)0.14 nmol/L，C肽(3 h)0.13 nmol/L。淀粉酶測(cè)定(AMY)：血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶 4 006 U/L；CT檢查:上腹部CT平掃+增強(qiáng)均未見胰腺異常。

2 診療過(guò)程

患者入院后用止吐、止痛藥后，腰痛好轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐消失。2019年2月19日6時(shí)30分左右，家屬發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠，嗜睡，呼之不應(yīng)。查體，體溫：36.5 ℃，脈搏：150次/分，呼吸：36次/分，血壓：110/88 mm Hg?；颊呱裰净杳?，呼之不應(yīng)，兩側(cè)瞳孔直徑5.0 mm,對(duì)光反射遲鈍，呼吸深快，昏迷，四肢肌張力低下，肌力無(wú)法測(cè)出，病理征陰性。立即請(qǐng)消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)助診療，同時(shí)啟動(dòng)科室搶救小組進(jìn)行搶救，考慮感染性休克？心衰？患者患有合并癥，予退出稽留流產(chǎn)臨床路徑治療，立即予雙管輸液、快速靜脈滴注復(fù)方氯化鈉、0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容,同時(shí)急診完善相關(guān)檢查結(jié)果，綜合患者癥狀結(jié)合后續(xù)檢查結(jié)果考慮：糖尿病酮癥酸中毒。給予：(1)快速補(bǔ)液；(2)適當(dāng)補(bǔ)堿；(3)胰島素治療6 U/h，患者經(jīng)胰島素控制血糖、糾正酸堿平衡、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥處理后神志轉(zhuǎn)清。于 2019年2月20日12時(shí)行清宮術(shù)治療。

3 討 論

暴發(fā)性1型糖尿病是由日本學(xué)者在2000年提出的1型糖尿病的新亞型，暫歸為特發(fā)性1型糖尿病。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考日本糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn):(1)高血糖癥狀出現(xiàn) 1 周內(nèi)出現(xiàn)酮癥酸中毒。(2)首診時(shí)血糖>16 mmol/L,糖化血紅蛋白<8.5%。(3)起病時(shí)空腹 C 肽水平<0.1 nmol/L,刺激后(給予胰高血糖素或餐后)C 肽水平<0.17 nmol/L,可合并有胰腺外分泌部受損，血清胰酶升高，但胰腺超聲無(wú)異常；胰島相關(guān)抗體陰性；發(fā)生在妊娠或分娩后。本案例患者病情惡化驟急、兇險(xiǎn)，入院時(shí)沒(méi)有任何緊急癥狀但經(jīng)過(guò)6 h后突發(fā)神志昏迷，呼之不應(yīng)，呼吸深快，四肢肌張力低下，肌力無(wú)法測(cè)出，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，既往無(wú)血糖升高，就診時(shí)血糖高達(dá)42.00 mmol/L，糖化血紅蛋白7.8% ，C肽(空腹) 0.05 nmol/L，尿pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮體3+、尿隱血2+，血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶4 006 U/L，上腹部CT平掃+增強(qiáng)均未見胰腺異常，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)本案例符合暴發(fā)性1型糖尿病。

暴發(fā)性1型糖尿病是短時(shí)間內(nèi)胰島β細(xì)胞功能異常，代謝紊亂嚴(yán)重，以胰酶升高并缺乏糖尿病相關(guān)抗體為特征，屬于1B 型糖尿病，其病因及發(fā)病機(jī)制目前并不清楚。現(xiàn)在普遍認(rèn)為可能與其發(fā)病遺傳易感性、自身免疫、病毒感染及妊娠有關(guān)[1]。李劍波[2]報(bào)道該病以黃種人多見，尤其以日本人的發(fā)病率最高，為15%～20%，推測(cè)遺傳基因易感性參與了發(fā)病，例如日本人群中多見易感基因型HLA-DR4-DQ4和DR9-DQ3，而在某些患者中存在柯薩奇病毒、?？刹《尽捳畈《?、肝炎病毒陽(yáng)性等，提示病毒感染可能與其發(fā)病有關(guān)。在袁麗芬等[3]研究中提到病毒直接感染易感個(gè)體的胰島β細(xì)胞 ，并在細(xì)胞內(nèi)自我復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞破壞，病毒感染激活固有免疫應(yīng)答，通過(guò)巨噬細(xì)胞清除病毒和受感染的胰島β細(xì)胞，其中細(xì)胞因子和一氧化氮途徑可能起重要作用。國(guó)外有流感病毒和腮腺炎病毒感染后發(fā)生暴發(fā)性1型糖尿病的報(bào)道[4]，暴發(fā)性1型糖尿病易合并有肝、腎、心臟胰腺等多臟器功能的損害。經(jīng)對(duì)本案例總結(jié)分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出暴發(fā)性1型糖尿病有如下幾點(diǎn)臨床特點(diǎn)：(1)既往無(wú)糖尿病史；(2)急性發(fā)病，懷孕早期血糖正常，血糖突然升高，酮癥酸中毒進(jìn)展快；(3)起病后血糖明顯升高，糖化血紅蛋白正?；蛏愿?；(4)孕婦頻繁出現(xiàn)宮縮早產(chǎn)表現(xiàn)[5]；(5)伴有高尿酸血癥和高淀粉酶血癥；(6)胰島素分泌功能受到影響，血糖難控制。暴發(fā)性1型糖尿病臨床表現(xiàn)多樣，患者常以上腹痛、惡心、嘔吐、乏力等消化道癥狀、發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛等上呼吸道癥狀、妊娠停育等婦科癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀等就診，多收治在非內(nèi)分泌科，接診醫(yī)生容易忽視，目前該病發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，需要更進(jìn)一步的學(xué)習(xí)研究，本案例患者因腰痛、嘔吐、停育半天，以稽留流產(chǎn)收治婦科住院治療，未有糖尿病病理癥狀，而臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足是未能及時(shí)診斷為暴發(fā)性1型糖尿病的主要原因。該病病情隱秘，兇險(xiǎn)，預(yù)后差，在臨床工作中一旦確診暴發(fā)性 1 型糖尿病， 須立即進(jìn)行搶救治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀況、脫水情況等臨床表現(xiàn)；還需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血酮體、尿酮體、肝腎功能、胰酶、心肌酶、血?dú)夥治龅壬笜?biāo)以及心電圖等檢查。

妊娠是暴發(fā)性1型糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，妊娠后新發(fā)的1型糖尿病幾乎都是暴發(fā)性1型糖尿病。2003年日本的調(diào)查顯示43例暴發(fā)性1型糖尿病患者中，14例為圍產(chǎn)期患者[6-7]。羅說(shuō)明等[8]研究指出妊娠相關(guān)性暴發(fā)性1型糖尿病多見于妊娠中晚期，特別是妊娠后3個(gè)月及分娩后2周內(nèi)。日本報(bào)道的 22 例妊娠相關(guān)性暴發(fā)性1型糖尿病患者中，18 例在妊娠過(guò)程中發(fā)病(平均孕周26.3周， 范圍7～38周)，而4例妊娠相關(guān)性暴發(fā)性1型糖尿病是在分娩后發(fā)病(平均10.5 d，范圍7～14 d)。在章臻翊等[9]報(bào)道中指出妊娠期合并暴發(fā)性1型糖尿病患者出現(xiàn)宮內(nèi)死胎比例為100%，對(duì)于已形成宮內(nèi)死胎的情況，應(yīng)及時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，若妊娠晚期存在胎兒窘迫時(shí)應(yīng)及時(shí)行剖腹產(chǎn)，引起胎兒死亡的確切機(jī)制不明；SHIMIZU 等[10]研究發(fā)現(xiàn)母體脫水致子宮胎盤血流減少、母體酸中毒導(dǎo)致胎兒酸中毒等使胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本案例妊娠是主要誘因，宮內(nèi)死胎是母體脫水致子宮胎盤血流減少，母體酸中毒導(dǎo)致胎兒酸中毒引起死亡的可能性大，本病例發(fā)生于孕早期較罕見，與以往病例多見于妊娠中晚期有所不同，可見暴發(fā)性1型糖尿病可發(fā)生在妊娠的各個(gè)時(shí)期。本病需要終身使用胰島素治療，因?yàn)楸┌l(fā)性1型糖尿病患者其胰島β細(xì)胞功能不可逆性完全喪失，妊娠期糖尿病酮癥酸中毒是產(chǎn)科危急重癥之一，臨床醫(yī)生應(yīng)重視辨別此病，全面完善相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，提高母嬰生命安全，減少不良事件的發(fā)生。