軍隊醫(yī)院健康扶貧工程推進(jìn)

鐘貴陵，宋振耀

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142)

2020年是決戰(zhàn)決勝打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的收官之年，軍隊各級高度重視，把健康扶貧工作提升到貫徹軍委主席負(fù)責(zé)制的高度，高站位、高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)落實、嚴(yán)推進(jìn)。在參加某部健康扶貧巡視幫帶和評估考核工作中發(fā)現(xiàn)，從督導(dǎo)檢查情況看，受援醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)能力、學(xué)科發(fā)展水平、醫(yī)院軟硬件條件等方面發(fā)生顯著變化。同時，軍隊醫(yī)院醫(yī)療幫扶有其自身特點，應(yīng)加強(qiáng)策略研究，提升幫扶質(zhì)量、拓展軍事效益。

1 健康扶貧的政策背景

1.1 扶貧開發(fā)一是2000年前的扶貧開發(fā)。中國真正意義上的扶貧是在改革開放以后提出并大規(guī)模實施的。2000年前大致分三個階段：體制改革推動扶貧階段(1978—1985年)、大規(guī)模開發(fā)式扶貧階段(1986—1993年)、扶貧攻堅階段(1994—2000年)。二是2000年后明確以農(nóng)村為重點的扶貧開發(fā)。2001年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2001—2010年)》，對21世紀(jì)前10年扶貧開發(fā)工作進(jìn)行全面部署。2011年印發(fā)《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2011—2020年)》，要求到2020年，穩(wěn)定實現(xiàn)扶貧對象不愁吃、不愁穿，保障其義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房。三是2013年后提出以精準(zhǔn)為關(guān)鍵的扶貧指導(dǎo)方針。2013年11月，總書記在湖南湘西考察時作出“實事求是、因地制宜、分類指導(dǎo)、精準(zhǔn)扶貧”的重要指示，首次提出“精準(zhǔn)扶貧”重要思想。

1.2 對口支援和西部大開發(fā)1994年，中央作出全國支援西藏和15個省市對口援助西藏的決策；2010年3月底開始，全國19個省市對口支援新疆；2010年，實施對口支援青海藏區(qū)，2014年確定由天津市、上海市、浙江省、廣東省對口支援四川、云南、甘肅藏區(qū)。為把東部剩余經(jīng)濟(jì)用以提高西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平、鞏固國防，2000年開始，國家實施西部大開發(fā)戰(zhàn)略，范圍包括12個省、自治區(qū)、直轄市，加快中西部地區(qū)發(fā)展。

1.3 健康扶貧2015年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，2016年國家15部委據(jù)此印發(fā)《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，將健康扶貧工作專項實施，明確實施健康扶貧工程的總體要求、目標(biāo)任務(wù)和保障措施[1]。健康扶貧工程是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要組成部分，實施全國三級醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院一對一幫扶是健康扶貧工程的重要內(nèi)容，對于脫貧攻堅戰(zhàn)具有重要意義。

1.4 軍隊醫(yī)院對口支援和健康扶貧軍隊扶貧工作一直走在響應(yīng)號召、躬身實踐的前列。2001年，全軍衛(wèi)生系統(tǒng)按照中央軍委關(guān)于軍隊參加和支援西部大開發(fā)的決策部署，全面啟動“百所軍隊醫(yī)院對口支援105所西部地區(qū)縣醫(yī)院”工作，5年為一個周期。2016年以來，軍隊全面部署啟動實施健康扶貧工程，全軍有87所醫(yī)院承擔(dān)113所國家級貧困縣醫(yī)院的對口幫扶任務(wù)。2017年軍委后保部印發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建軍隊健康扶貧“三大工程”的通知》，在全軍衛(wèi)生系統(tǒng)開展創(chuàng)建軍隊健康扶貧對口幫扶“精品工程”、大病救治“樣板工程”、勇于奉獻(xiàn)“標(biāo)兵工程”。

2 健康扶貧的現(xiàn)狀分析

2.1 貧困縣所處地域情況一是從自然地理環(huán)境看，受援醫(yī)院所處的自然地理環(huán)境各異，主要有高原、荒漠、戈壁、山區(qū)等，不同程度存在交通不便、水資源和土資源貧乏等情況；二是從社會地理環(huán)境看，有的處于民族地區(qū)，有的處于邊疆地區(qū)，有的處于革命老區(qū)，有的是集中連片特困地區(qū)，還有的兼而有之，風(fēng)土人情不同、風(fēng)俗習(xí)慣各異，當(dāng)?shù)厝罕娊】邓仞B(yǎng)、衛(wèi)生習(xí)慣和就醫(yī)理念相對滯后。三是從醫(yī)學(xué)地理環(huán)境看，受援醫(yī)院主要集中在西部，公共衛(wèi)生問題較為突出[2]，包蟲病、先心病、白內(nèi)障等疾病多發(fā)，有的地區(qū)水質(zhì)指標(biāo)達(dá)不到生活飲用水衛(wèi)生要求，有的地區(qū)大骨節(jié)病、克山病等地方病高發(fā)，有的地區(qū)肺結(jié)核等傳染病還有不少存量，不少地區(qū)是蟲媒傳染病和自然疫源性疾病的高發(fā)區(qū)。

2.2 軍隊支援醫(yī)院情況一是從幫扶時間看，大部分軍隊醫(yī)院與受援醫(yī)院建立穩(wěn)固的幫扶關(guān)系，從軍隊參與和支援西部大開發(fā)時開始對口支援，按照幫扶協(xié)議穩(wěn)步推進(jìn)工作，不少幫扶已近20年，幫扶雙方彼此感情深厚、情況熟悉。二是從幫扶模式看，采取技術(shù)幫扶、設(shè)備援助、場地援建的模式，發(fā)揮各自專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢，為受援醫(yī)院打造特色專業(yè)和優(yōu)勢學(xué)科，派駐人員采取短期輪換的方式進(jìn)行，輪換時間從1至6個月以上不等，集中在1至3個月。三是從幫扶效果看，受援醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療技術(shù)水平、可診療病種、工作量、工作效率和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升[3]。以某醫(yī)院為例，2016—2019年，年門診人次數(shù)由17萬增至33萬、增幅93.65%，年住院人數(shù)由3.2萬升至3.8萬、增幅18.57%，年手術(shù)量由4 943例升至6 456例、增幅30.60%，2019年可診療病種數(shù)596種。四是從幫扶難點看，軍隊醫(yī)院對健康扶貧工作高度重視，對政策的認(rèn)識和理解準(zhǔn)確，但不同程度存在編制調(diào)整大、演訓(xùn)任務(wù)重、幫扶駐點多、自身人手緊的矛盾困難，重當(dāng)前輕長遠(yuǎn)，重輸血輕造血。各方面牽扯精力多，有的在專業(yè)延續(xù)性方面兼顧不夠，有的在對接需求方面精準(zhǔn)不足。

2.3 受援醫(yī)院情況一是從醫(yī)院建設(shè)水平看，經(jīng)過多年的幫扶幫建，大部分受援醫(yī)院成為集醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防和保健于一體的二級甲等綜合性醫(yī)院，基礎(chǔ)條件好、科室設(shè)置齊，門急診人數(shù)、住院人數(shù)、手術(shù)例次數(shù)等醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)都在向上向好，幫扶成效明顯，診療項目基本滿足群眾需求。二是從醫(yī)療保障現(xiàn)狀看，普遍存在三個“不適應(yīng)”：①有限的醫(yī)療保障能力與群眾日益增長的醫(yī)療需求不相適應(yīng)；②有限的醫(yī)務(wù)隊伍人力與交織繁重的醫(yī)療、公衛(wèi)、任務(wù)不相適應(yīng)；③有限的醫(yī)教研管水平與內(nèi)涵建設(shè)長遠(yuǎn)發(fā)展不相適應(yīng)。三是從發(fā)展制約因素看，當(dāng)前受援醫(yī)院普遍存在硬件強(qiáng)軟件弱、輸血多造血少的現(xiàn)實困難，影響長遠(yuǎn)發(fā)展；部分受援醫(yī)院盲目擴(kuò)張、粗放發(fā)展，特別是在一些人口基數(shù)較大的縣域，展開床位數(shù)普遍超過編制床位數(shù)，有的展開床位數(shù)是編制床位數(shù)的兩倍以上，造成人力缺口較大，醫(yī)療安全不托底；部分受援醫(yī)院的對口支援醫(yī)院多，有的5家以上，這些支援力量缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，沒有形成合力。

3 健康扶貧的策略考量

3.1 從常態(tài)幫扶向精準(zhǔn)幫扶延伸回顧軍隊幫扶西部醫(yī)院20年的歷程，從對口支援到精準(zhǔn)扶貧，由行業(yè)行為上升為國家決策，健康扶貧的時代背景、政治站位、精神內(nèi)涵都對精準(zhǔn)有了更高的要求，組織保障、信息識別、預(yù)防干預(yù)、分級協(xié)同、資源整合、項目安排等都要精準(zhǔn)[4-5]。一是精準(zhǔn)領(lǐng)會精神。從打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、實施健康扶貧工程到全軍衛(wèi)生系統(tǒng)開展創(chuàng)建健康扶貧“三大工程”，都要精準(zhǔn)學(xué)習(xí)領(lǐng)會。健康扶貧不僅僅是援建和幫帶，也是軍民團(tuán)結(jié)和社會穩(wěn)定工作，是國家戰(zhàn)略考量。派駐人員應(yīng)成立臨時黨組織，在醫(yī)院黨委的指導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)，吃透精神，指導(dǎo)實踐。二是精準(zhǔn)把握標(biāo)準(zhǔn)。國家層面出臺“城市三級醫(yī)院對口支援縣醫(yī)院考核指標(biāo)體系”，軍隊層面也明確12個方面39項評估考核指標(biāo)，這些指標(biāo)體系是對口支援成效評估的依據(jù)，軍隊醫(yī)院應(yīng)精準(zhǔn)把握和深刻理解，在派駐人員數(shù)量、專業(yè)、時間以及醫(yī)療數(shù)質(zhì)量和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)開展等方面對標(biāo)對表，查漏補缺、扎實推進(jìn)。三是精準(zhǔn)對接需求。制定幫扶計劃時要充分考慮受援醫(yī)院實際和患者渴求，精準(zhǔn)對接醫(yī)院建設(shè)和群眾就醫(yī)需求，計劃和需求合拍合力，可以采取強(qiáng)幫弱、科幫科、師帶徒的方式，延長駐點連續(xù)工作時間，確保學(xué)科建設(shè)的穩(wěn)定性和醫(yī)療救治的延續(xù)性，確保帶隊伍、帶規(guī)范、帶到位。受援醫(yī)院的對口支援力量較多時，建議由軍隊醫(yī)院牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類支援力量，取長補短，提質(zhì)增效，形成合力。

3.2 從技術(shù)幫扶向管理幫扶延伸從實際情況看，培養(yǎng)的骨干流失較嚴(yán)重，以西藏某醫(yī)院為例，醫(yī)院擬招聘32人，實際到崗22人，一年內(nèi)8人離職，聘用人員保留難度大。部分受援醫(yī)院還存在一些建設(shè)項目推進(jìn)遲緩，學(xué)科建設(shè)延續(xù)性不強(qiáng)等問題。為提升幫扶工作質(zhì)量效益，軍隊醫(yī)院可挑選作風(fēng)好、業(yè)務(wù)熟、懂管理、能安心的骨干擔(dān)任受援醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，有條件的可以派出管理團(tuán)隊，接管院長、醫(yī)療護(hù)理人力及后勤等，駐點工作時間1年以上，參與醫(yī)療決策管理、保持工作延續(xù)性、推動落地問效。一是抓項目籌劃。采取項目化、標(biāo)簽化、具體化的方式進(jìn)一步細(xì)化幫帶協(xié)議，形成受援醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。結(jié)合受援醫(yī)院需求和軍隊醫(yī)院優(yōu)勢，強(qiáng)化重點?？?、特色專業(yè)建設(shè)，項目化管理，明確建設(shè)目標(biāo)、要求、進(jìn)度、經(jīng)費來源、設(shè)備采購等要素；及時采購急需管用的小器械，小器械解決大問題，達(dá)到“雪中送炭”的效果；大力推進(jìn)急需醫(yī)療功能單元建設(shè)，配套場地和設(shè)施設(shè)備，完善專業(yè)設(shè)置，提升醫(yī)院效益。二是抓制度規(guī)范。軍隊醫(yī)院普遍幫助受援醫(yī)院健全和完善一系列的制度規(guī)范，從調(diào)研了解的情況看，受駐地習(xí)慣和慣性思維影響，有的受援醫(yī)院門診不掛號，醫(yī)生不寫門診病歷，沒有實現(xiàn)藥房和護(hù)士擺藥；有的護(hù)理人力欠缺較嚴(yán)重[6]。必須圍繞醫(yī)療安全著眼長遠(yuǎn)發(fā)展，建立長效機(jī)制，對漏洞短板掛賬銷賬，切實完善醫(yī)療操作常規(guī)和制度規(guī)范。三是抓內(nèi)涵發(fā)展。有的受援醫(yī)院盲目擴(kuò)張導(dǎo)致一線醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，有的追求硬件建設(shè)而對軟件發(fā)展重視不夠，有的地處特殊環(huán)境醫(yī)療需求復(fù)雜多變，這些都要求受援醫(yī)院狠抓內(nèi)涵發(fā)展，引進(jìn)精細(xì)管理理念，推動數(shù)量和質(zhì)量、硬件和軟件協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 從院內(nèi)幫扶向院外幫扶延伸健康中國戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略，“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變是健康扶貧的應(yīng)有之義。醫(yī)療的力量是有限的、預(yù)防的效益是無限的；輸血的力量是有限的、造血的效益是無限的。軍隊醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮預(yù)防、治療、康復(fù)一體化優(yōu)勢，積極向院外幫扶延伸。一是前移關(guān)口。分析地域特征，把握疾病特點，加強(qiáng)對當(dāng)?shù)丶膊∽V的研究和認(rèn)識，比如牧區(qū)群眾喜好高鹽高脂飲食，蔬菜和膳食纖維攝入不足，心腦血管、消化系統(tǒng)疾病多發(fā)高發(fā)；高海拔地區(qū)紫外線強(qiáng)，白內(nèi)障發(fā)病率高。通過組織走村入戶，加大巡診力度，開展健康管理和早癌篩查，防止早病拖成晚病、小病拖成大病。二是前抓宣教。針對群眾“大健康觀”相對弱的實際[7]，深入學(xué)校、工廠、社區(qū)等人員集中場所，區(qū)分飲食飲水衛(wèi)生、孕產(chǎn)婦保健、慢性病康復(fù)等不同領(lǐng)域，拓寬宣教渠道，強(qiáng)化群眾的衛(wèi)生意識、健康素養(yǎng)和就醫(yī)理念。比如針對藏區(qū)群眾慢性高原病、骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病情況，配套康復(fù)設(shè)施、推廣適宜技術(shù)；針對出院用藥依從性差，導(dǎo)致再次入院的情況，強(qiáng)化出院宣教、發(fā)放提示卡、跟蹤隨訪。三是前推陣地。推行“縣鄉(xiāng)一體化”，將三級衛(wèi)生人力統(tǒng)管、統(tǒng)訓(xùn)、統(tǒng)考、統(tǒng)用，發(fā)揮村醫(yī)預(yù)防保健作用，對大病重病慢病建檔入庫、精準(zhǔn)管理，可以有效解決人力不足、隊伍不穩(wěn)等問題。強(qiáng)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)能力提升，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力、衛(wèi)生人員診療水平、村醫(yī)基本技能、農(nóng)牧民健康素養(yǎng)、衛(wèi)生院(室)規(guī)范建設(shè)、績效考評等“六大工程”建設(shè)，切實提升幫扶工作綜合效益。

3.4 從社會效益向軍事效益延伸軍隊幫扶醫(yī)院多地處老少邊窮地區(qū)，很多是邊境軍事要地，戰(zhàn)時發(fā)生批量傷員僅靠軍隊醫(yī)院抽組支援將力有不及，在戰(zhàn)略要地建強(qiáng)用好縣醫(yī)院能夠在很大程度上彌補軍隊醫(yī)院基地和機(jī)動保障能力的不足?？梢越铏C(jī)軍隊幫扶，加強(qiáng)軍事考量，強(qiáng)化戰(zhàn)略預(yù)置。一是預(yù)選戰(zhàn)略要地。從頂層設(shè)計著手，從國家戰(zhàn)略統(tǒng)籌，從未來作戰(zhàn)布局，以健康扶貧工程為契機(jī)，結(jié)合國家安全形勢和地緣政治情況，對軍隊幫扶醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整。重點選擇軍事意義較大、地處軍事要地或邊疆邊塞的貧困縣縣醫(yī)院作為幫扶的對象，沒有軍隊醫(yī)院的要加強(qiáng)布局補點，建好建強(qiáng)基地化預(yù)置力量。二是預(yù)置戰(zhàn)救能力。健康扶貧工作中，作為軍隊醫(yī)院，在完成幫扶任務(wù)，保障百姓健康的同時，應(yīng)預(yù)置戰(zhàn)救能力。派駐軍隊專家重點幫扶受援醫(yī)院機(jī)動保障、院前急救、創(chuàng)傷救治和應(yīng)急處置能力，著力將受援醫(yī)院打造成為戰(zhàn)傷救治的“前沿基地”、永久預(yù)置的“野戰(zhàn)醫(yī)院”，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員國防觀念，順暢軍地協(xié)調(diào)，完善動員機(jī)制，戰(zhàn)時可作為傷病員救治的重要依托。三是預(yù)儲戰(zhàn)備物資。采取軍地聯(lián)合、平戰(zhàn)結(jié)合的方式，充分利用縣醫(yī)院場地和設(shè)備設(shè)施，充分發(fā)揮國家扶持政策和投放投入優(yōu)勢，按照戰(zhàn)傷救治要求，綜合考慮實際情況，論證戰(zhàn)救物資的品種、數(shù)量，以通過幫扶援助預(yù)儲預(yù)供，形成戰(zhàn)救物資動用、保管、輪換的制度機(jī)制，組織實案化拉動演練，平時有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，急時維穩(wěn)處突，戰(zhàn)時保障作戰(zhàn)。