王瑞平從腎肝脾論治卵巢癌

薛維偉，朱超林，丁大偉，徐媛媛

（江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)藥對于減輕卵巢癌患者化療毒副反應(yīng)、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢[1]。王瑞平系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，全國第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療各種常見腫瘤，在卵巢癌的病因病機(jī)及治療方面有著獨(dú)到的見解，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸從師侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

王瑞平教授認(rèn)為本病病位在胞宮，與腎、肝、脾關(guān)系密切，強(qiáng)調(diào)本病是在腎陰虧虛的基礎(chǔ)上，外邪內(nèi)侵、七情飲食內(nèi)傷，臟腑經(jīng)絡(luò)功能進(jìn)一步失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)紊亂，血行瘀滯，痰飲內(nèi)停，有形之邪阻于沖任督帶，結(jié)聚胞宮而成。

1.1 腎陰虧虛、沖任失調(diào) 《景岳全書》述：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[2]?！端貑枴て娌≌摗酚小鞍}者，系于腎”之說[3]。王瑞平教授認(rèn)為腎虛是卵巢癌的發(fā)病基礎(chǔ)，尤以腎陰虧虛為要。本病多發(fā)生于絕經(jīng)前后，七七之年，天癸漸竭，腎陰虧耗，罹患此病；若患者素體陰虛，日久及腎，更傷腎陰；若患者肝郁化火傷陰，乙癸同源，則腎陰更虛，出現(xiàn)腰膝酸軟，形體消瘦，五心煩熱，失眠多夢；而舌紅，少津，脈細(xì)弦數(shù)皆為陰虛內(nèi)熱之證。沖為十二經(jīng)脈之海，任主胞宮，為“陰脈之?！?，沖任二脈同起胞中，相互交通，腎陰虧虛，不能資助沖任二脈，沖任失調(diào)，氣血功能失和，氣滯血瘀，積聚成塊，阻滯胞宮，或氣血虧虛，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血停滯胞中，發(fā)為本病。

1.2 肝失疏泄、氣血失和 由于社會(huì)、家庭的雙重壓力，加上早婚、多產(chǎn)、流產(chǎn)等生活因素，先天不足等各種致病因素，非常容易影響女性患者的情緒，導(dǎo)致肝失疏泄、氣血失和的病理特點(diǎn)。木失條達(dá)，疏泄無權(quán)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血失和，脈絡(luò)受阻，血行不暢，從而形成氣滯血瘀；肝氣郁結(jié)，乘脾犯胃，脾胃功能受損，不能運(yùn)化水濕，聚而為痰。痰濕、瘀血互結(jié)，日積月累，易形成卵巢癌，正如《金匱翼·積聚統(tǒng)論》篇說：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”[4]。肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，體陰而用陽，肝臟疾病的早期，肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足，然而臨床上隨著病情的發(fā)展，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物又可以進(jìn)一步成為致病因素，導(dǎo)致肝臟氣、血、陰、陽不足，同時(shí)也可以累及其它臟腑，從而使得病機(jī)轉(zhuǎn)歸更加復(fù)雜，因此，肝失疏泄、氣血失和、肝血不足、陰陽失調(diào)在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。

1.3 脾失健運(yùn)、痰濕為患 李東垣在《脾胃論》中指出：“百病皆由脾胃盛衰而生也”[5]。脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源[6]，運(yùn)化水谷精微，若脾失健運(yùn)，則后天生化乏源，無以充養(yǎng)培育先天，脾腎同衰。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐[7]，具有調(diào)節(jié)水液代謝的功能，若脾失健運(yùn)，中焦斡旋失司，津液代謝障礙，濕濁不化，痰濕停聚，阻滯氣機(jī)，血行受阻，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，循環(huán)往復(fù)，病情不斷加重，日久成癥。王老師認(rèn)為濕邪既是卵巢癌的致病因素，又是病理產(chǎn)物，濕與痰、飲與水相互為患，形成惡性腹腔積液、胸腔積液、心包積液等變癥，并且卵巢癌晚期腦、肺、淋巴結(jié)、腹腔等轉(zhuǎn)移灶皆與痰有關(guān)，所以，在卵巢癌發(fā)生發(fā)展的過程中從“痰濕”論治也就成為要點(diǎn)之一。

2 治則治法

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之，結(jié)者散之，留者攻之，損者益之”之治療大法[8]，王老師提出卵巢癌的治療原則應(yīng)以滋腎養(yǎng)陰、調(diào)理沖任固其本，活血化瘀、化痰祛濕祛其邪。

2.1 滋腎養(yǎng)陰、調(diào)理沖任 卵巢是女性重要的生殖器官，屬于中醫(yī)“腎”的范疇，所以卵巢癌應(yīng)從“腎”論治。腎藏真陰，腎陰為全身陰液的基礎(chǔ)，多為虛證，且腎與其它臟腑關(guān)系密切，“五臟之傷，窮必及腎”[9]。根據(jù)中醫(yī)天癸學(xué)說和天人相應(yīng)的理論，王老師認(rèn)為腎陰虧虛、沖任失調(diào)是卵巢癌的發(fā)病基礎(chǔ)，《婦人良方·引普濟(jì)方論》云：“故婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”[10]。根據(jù)“虛者補(bǔ)之”的原則，王老師提出卵巢癌的治療應(yīng)以滋腎養(yǎng)陰、調(diào)理沖任固其本，臨證常用藥為枸杞子、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、熟地黃、黃精等。失眠者，加茯神、酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神[11]；盜汗者，加癟桃干、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐购筟12]；咽干便秘者，加玄參、玉竹、麥冬養(yǎng)陰生津；血虛較著、面色無華者，加當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血和血；陰道流血、色淡紅者，加仙鶴草、地榆炭、茜草炭止血。

2.2 疏肝柔肝、活血化瘀 基于對卵巢癌患者存在情志不暢、肝失調(diào)達(dá)、肝經(jīng)郁滯、氣血瘀阻等病理改變的認(rèn)識，王老師提出疏肝理氣、活血化瘀的治療原則，氣行則血行，相互為用，增強(qiáng)功效，臨床選方常以逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯為主加減。同時(shí)結(jié)合“肝體陰而用陽”[13]“肝得陰血?jiǎng)t柔”[14]的特征，王老師強(qiáng)調(diào)治肝之要在于疏肝、柔肝并舉，疏肝不宜太過，以防辛燥劫陰之弊，疏肝理氣藥大多辛溫香燥，如果長期使用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。因此，卵巢癌患者臨床使用疏肝理氣藥時(shí)，一是選用香附、佛手、綠萼梅等輕靈平和之品；二是配伍養(yǎng)陰柔肝藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體，所以臨證常柴胡、白芍并用，或者柴胡、生地黃配伍使用。

2.3 益氣健脾、化痰祛濕 王老師認(rèn)為“脾虛”是卵巢癌發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，針對脾虛的治療，不宜純補(bǔ)，亦以調(diào)為主，做到補(bǔ)中有通，這樣才能補(bǔ)而不滯，潤而不膩，以順其升降之特性，從而可以達(dá)到“補(bǔ)”的目的，益氣健脾、化痰祛濕的治療原則既可補(bǔ)脾虛之本，亦能祛痰濕之標(biāo)。王老師擅用黃芪、黨參、太子參益氣健脾，貓爪草、浙貝母化痰散結(jié)，豬苓、茯苓、大腹皮化濕行氣；配合白術(shù)、山藥甘以補(bǔ)脾。納差者，多用雞內(nèi)金、焦山楂、焦六曲、炒谷芽、炒麥芽消食和胃，胃痛、泛酸者用煅瓦楞子、烏賊骨制酸止痛，腹瀉者用芡實(shí)、訶子肉澀腸止瀉[15]。治療中為了防止傷及患者脾胃功能，應(yīng)避免使用苦寒、滋膩之品。

3 病案舉例

胡某，女，47 歲，2010 年2 月20 日因“停經(jīng)40 d”查婦科B 超：右附件區(qū)混合性包塊，CA125 值為316.9 IU/mL。腹部CT：右側(cè)附件區(qū)腫塊，考慮癌可能性大。2010 年2 月26 日全麻下行“全子宮加雙附件切除術(shù)加大網(wǎng)膜闌尾切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)探查術(shù)”，術(shù)后病理示：右卵巢漿液性囊腺癌，中分化。術(shù)后予“紫杉醇脂質(zhì)體210 mg 加卡鉑400 mg”方案化療，每日1 次，共6 周期，2013年2 月復(fù)查CA125 120 IU/mL，PET/CT：直腸前方不規(guī)則密度增高影，F(xiàn)DG 代謝異常增高，肝內(nèi)多發(fā)低密度影，F(xiàn)DG 異常增高，考慮盆腔轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。后繼續(xù)予原方案化療6 周期，2013 年8 月16 日復(fù)查CA125 在正常范圍，腹部MRI：肝右葉2 枚囊性病灶，考慮囊腫，肝右葉小病灶，直徑約0.7 cm，轉(zhuǎn)移？雙腎微小囊腫?；颊吣┐位熎陂g出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制、嚴(yán)重胃腸道副反應(yīng)，故轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療，2013 年9 月5 日慕名至王老師處就診?？淘\：患者形體消瘦，腰膝酸軟，胸悶不舒，腹部脹滿，食欲差，夜寐差，大便偏稀，小便可，舌質(zhì)暗，苔膩、中有裂紋，脈弦細(xì)、尺沉。患者中年女性，卵巢癌晚期盆腔、肝轉(zhuǎn)移，歷經(jīng)手術(shù)化療，腎肝脾功能失調(diào)，濕毒聚于下焦，治擬滋腎疏肝健脾、化瘀解毒抗癌為主，佐以寧心安神、澀腸止瀉。方藥如下：枸杞子20 g，山萸肉15 g，黃精15 g，綠萼梅6 g，佛手10 g，郁金15 g，黨參15 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，薏苡仁30 g，炒白扁豆15 g，陳皮6 g，半枝蓮15 g，鳳尾草15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，芡實(shí)15 g，訶子肉10 g。水煎服，每日1 劑?；颊呖诜?4 劑，于2013年9 月19 日二診：患者腰酸、胸悶、腹脹減輕，大便偏稀稍有好轉(zhuǎn)，口干，上方加天花粉15 g?？诜?1 劑，于2013 年10 月10 日三診：藥后癥狀明顯改善，無不適主訴，胃納可，夜寐安，二便正常。上方去炒白扁豆、芡實(shí)、訶子肉、茯神、酸棗仁、天花粉，加仙鶴草 15 g。繼續(xù)口服28 劑，于2013 年11 月7 日四診：患者病情平穩(wěn)，體質(zhì)量有所上升，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)。效不更方，原方繼進(jìn)。隨訪至 2014 年10 月，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減調(diào)理，復(fù)查CEA、CA125、CA199、胸腹部CT 提示病情穩(wěn)定。

按：患者為晚期卵巢癌盆腔、肝轉(zhuǎn)移，既往曾予“紫杉醇脂質(zhì)體+卡鉑”方案化療12 周期，末次化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制、胃腸道副反應(yīng)。王老師針對患者術(shù)后、多次化療后體質(zhì)較弱的病機(jī)特點(diǎn)，重視從腎肝脾入手，佐以化瘀、解毒、抗癌等治法，并隨癥加減，經(jīng)過一年多中醫(yī)藥辨證治療，保持了較好的體質(zhì)狀況，取得了較好的臨床療效，進(jìn)一步說明了中醫(yī)藥治療不僅能改善晚期腫瘤患者的臨床癥狀、穩(wěn)定瘤灶、增強(qiáng)免疫力，而且能提高患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。