生白術(shù)、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)治療代謝性疾病經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

韋 宇，張莉莉，顧成娟，樊瑗晗*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

近年來(lái)，由于我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，生活方式、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)改變，肥胖癥，高脂血癥，高血壓，糖尿病，痛風(fēng)，代謝綜合征等代謝性疾病不斷增長(zhǎng)。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》報(bào)道2012 年中國(guó)18 歲及以上成人的血脂異常率為40.4%，高血壓病患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%[1]。這類慢性代謝病之間關(guān)聯(lián)性高[2]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜包括先天、遺傳、環(huán)境及復(fù)合因素，控制率和達(dá)標(biāo)率難以讓人滿意。仝小林教授認(rèn)為治療代謝性疾病要注意調(diào)暢中焦氣機(jī)，無(wú)論是早期、中期、晚期都要注意中焦氣機(jī)的調(diào)暢，應(yīng)用于臨床效果較好。

1 脾胃在于運(yùn)化

如果將代謝性疾病比作一顆大樹(shù)，那么樹(shù)根是不良的生活方式，樹(shù)枝是代謝性高血壓、血壓異常、脂肪肝、糖尿病等，樹(shù)干則是中焦脾胃。代謝性疾病林林總總，以脾胃為中心則動(dòng)中肯綮。治療代謝性疾病要從脾胃入手，保持中焦氣機(jī)調(diào)暢。

氣機(jī)調(diào)暢在于通，脾胃乃全身氣機(jī)之樞紐，脾胃通則全身氣機(jī)通暢。葉天士說(shuō)“通字須講究氣血陰陽(yáng)”。中陽(yáng)不健，功能低下，脾胃運(yùn)化失常，主以溫通。肥甘厚味，釀濕生痰，郁而化熱，主以清通。清通即是固護(hù)脾胃?，F(xiàn)代社會(huì)的脾胃病已經(jīng)和李東垣時(shí)期不同，僅用甘溫則力有不逮，然則脾胃氣機(jī)運(yùn)化則始終如一。脾胃運(yùn)則水谷布常，運(yùn)保升降有度，化保出入平衡。升降出入則中焦健，中焦健則精微布散，氣血周流，糖、脂、濁等代謝廢物得以排出體外。此則《金匱要略》所言“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！?/p>

如2 型糖尿病，早期多是肥胖而成，核心病機(jī)是中滿內(nèi)熱，后期逐漸出現(xiàn)大血管、微血管病變進(jìn)入臟腑虛損階段，肥胖要調(diào)暢中焦以瀉濁，中滿內(nèi)熱則要調(diào)暢中焦以開(kāi)中滿，臟腑虛損更要調(diào)暢中焦以補(bǔ)后天之本，氣血生化之源。

2 藥物作用特點(diǎn)

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精選3 味藥物——生白術(shù)、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)，組成三味小方，調(diào)暢中焦氣機(jī)，治療代謝性疾病取得良好效果。蒼術(shù)、白術(shù)均來(lái)源于菊科蒼術(shù)屬植物。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在論述其功用時(shí)，只言術(shù)，無(wú)蒼、白之分。陶弘景最早指出術(shù)有白術(shù)、蒼術(shù)2 種[3]，白術(shù)炮制始于唐·《千金方》[4]。

白術(shù)，苦、甘、溫歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕止水，止汗等功效。生白術(shù)利脾濕，炒白術(shù)補(bǔ)脾氣。現(xiàn)代藥理研究白術(shù)有增強(qiáng)脾胃功能、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、利尿、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗菌、抗炎等作用[5-6]。生白術(shù)含揮發(fā)油較多，可用于燥濕。炒制品則可用其內(nèi)酯類或其他成分，達(dá)到和胃或消導(dǎo)等其他治療作用[7]。白術(shù)生品與炒制品對(duì)小腸運(yùn)動(dòng)的影響有著顯著差異，生品比炒制品更能促進(jìn)小腸蠕動(dòng)，白術(shù)經(jīng)炮制后揮發(fā)油含量明顯降低，促進(jìn)小腸蠕動(dòng)作用減弱，白術(shù)內(nèi)酯含量明顯升高，抑制小腸蠕動(dòng)作用增強(qiáng)[8]。

蒼術(shù)，辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經(jīng)。具有燥濕徤脾，祛風(fēng)散寒，明目的功效。蒼術(shù)藥性辛溫，較溫燥，經(jīng)過(guò)炒制后燥性減弱，辛香醒脾之效增強(qiáng)，從而增強(qiáng)治療脾胃病癥的功效。也因其較白術(shù)燥烈，常用蒼術(shù)燥濕醒脾，來(lái)推中焦痰濕結(jié)聚。蒼術(shù)入肝經(jīng)，蒼青之色，主木氣升發(fā)，中焦木氣升發(fā)上來(lái)，郁滯才能打開(kāi)。肝膽與脾胃密切相關(guān)，肝氣郁滯則肝木橫克脾土，脾失健運(yùn)則土壅木郁。人身之氣機(jī)，肝脾為軸，脾胃為樞，蒼術(shù)一味藥肝脾同治，運(yùn)轉(zhuǎn)全身氣機(jī)。此外肝臟常為仝小林治療代謝綜合征的抓手，肝臟是糖脂代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因[9]。現(xiàn)代藥理研究表明蒼術(shù)有減肥、降血壓、抗炎、降糖作用[10-11]。

3 合理配伍顯良效

生白術(shù)運(yùn)脾，炒白術(shù)健脾，炒蒼術(shù)醒脾除陳氣，三藥伍用，散補(bǔ)相合，脾胃并治，則中焦得健。脾胃納運(yùn)如常，水濕得以運(yùn)化，不能聚而為患，人則康復(fù)無(wú)恙。多用于苔膩，或厚腐膩，或苔薄膩，舌胖大有齒痕，大便費(fèi)力，粘膩者。2015 版《中國(guó)藥典》記載，白術(shù)6～12 g，蒼術(shù)3～9 g。臨床中可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，常用生白術(shù)9～90 g，炒白術(shù)9～30 g，蒼術(shù)9～30 g。

《本草崇原》謂：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用，如補(bǔ)多運(yùn)少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少，運(yùn)多補(bǔ)少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少，品雖有二，實(shí)則一也”[12]。根據(jù)患者情況靈活調(diào)整三藥劑量。生白術(shù)利脾濕，兼能運(yùn)脾。便秘者，加大生白術(shù)用量，可用至90 g。炒白術(shù)健脾，補(bǔ)脾氣，中氣下陷者合用黃芪，陳皮。蒼術(shù)燥脾濕，醒脾，可加佩蘭、藿香除陳氣。此外大便不成形或身有浮腫可加茯苓滲濕，血脂高者加紅曲。

4 病案舉例

2019 年7 月16 日，張某，男，62 歲，主訴：血糖升高4 年，現(xiàn)癥：看電視后頭暈明顯，打噴嚏，流鼻涕，右手偶有發(fā)麻發(fā)木，活動(dòng)可。納可，眠淺易醒，醒后可以入睡，眠不解乏，多夢(mèng)。大便每日1 次質(zhì)可。小便可，夜尿1 次。既往史：腦梗死，高血壓，高脂血癥，過(guò)敏性鼻炎，2 周前短暫性腦缺血發(fā)作。平素嗜煙酒?，F(xiàn)用藥：阿卡波糖，阿司匹林，阿托伐他汀。輔助檢查：HBA1c6.3%，HDL1.86 mmol/L，TBIL 26.37 μmol/L，DBIL8.56 μmol/L，IBIL17.81 μmol/L，血壓123/79 mm Hg。舌紅，苔根厚膩淡黃，脈沉弦偏硬。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，腦梗死，過(guò)敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)。方藥組成：茵陳15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，黃芪30 g，川芎15 g，地龍30 g，莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，五味子9 g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g。8 月27 日，過(guò)敏性鼻炎減輕80%，巔頂沉。輔助檢查：HBA1c 6.4%，TBIL26.88 μmol/L，DBIL9.55 μmol/L，IBIL17.33 μmol/L，HDL1.3 mmol/L（正常）。舌紅，苔根淡黃厚腐膩，脈沉弦略滑數(shù)，整體弱。上方赤芍、生地黃均改為45 g，加荷葉30 g，生薏苡仁30 g，炒芡實(shí)30 g。10月8日，過(guò)敏性鼻炎繼續(xù)減輕，偶有鼻癢，巔頂偶有麻木，偶有頭暈，易醒，多夢(mèng)。上方生白術(shù)改為15 g，加桂枝15 g，生姜15 g，去荷葉，薏苡仁，芡實(shí)，繼續(xù)中藥調(diào)理，11月14日膽紅素已經(jīng)恢復(fù)正常。

按：該患血糖控制較平穩(wěn)，時(shí)有眩暈，2 周前還有短暫腦缺血發(fā)作，故中醫(yī)辨證為中風(fēng)。中焦氣機(jī)不能運(yùn)化，聚濕生痰，氣不能行血，則成瘀，血瘀化熱而有傷陰之勢(shì)，痰瘀互結(jié)，恐為再次中風(fēng)先兆。故用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，補(bǔ)氣活血通絡(luò)，赤芍、生地黃配合養(yǎng)陰活血，防瘀血傷陰。莪術(shù)、三七、浙貝母乃仝小林教授三味小方大血管三味。茵陳、赤芍、五味子則是針對(duì)患者膽紅素偏高，用以保肝利膽。生白術(shù)，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)3 味藥斡旋中焦氣機(jī)，茯苓、陳皮輔助三藥調(diào)理脾胃。中焦氣機(jī)得以暢通，則肺氣自然流傳，是故過(guò)敏性鼻炎癥狀大減。

5 小結(jié)

代謝性疾病致病原因復(fù)雜，患病人數(shù)逐年增加。仝小林教授認(rèn)為代謝性疾病要從脾胃入手，治療全程要始終注意脾胃氣機(jī)通暢。運(yùn)化脾胃氣機(jī)，調(diào)暢全身氣血，排出代謝廢物。生白術(shù)利脾濕，炒白術(shù)補(bǔ)脾氣。炒蒼術(shù)醒脾，兼能開(kāi)肝木之郁滯。三藥合用，運(yùn)化脾胃氣機(jī)，治療糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病。臨床中可根據(jù)病情，合理調(diào)節(jié)配伍偏重。