經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后顱底重建材料與方法研究進展

夏海龍，郭貴軍 綜述，楊 剛 審校

1.重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)神經(jīng)外科，重慶 400020;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016

隨著人們對顱底解剖了解的逐步深入，內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，無框架導(dǎo)航系統(tǒng)的引入及內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改良，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證已變得越來越廣泛，其中最顯著的進步為神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底中線區(qū)域復(fù)雜腫瘤中的應(yīng)用。但隨著內(nèi)鏡使用日益廣泛，特別是內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路的發(fā)展，使得術(shù)后顱底重建難度越來越高，腦脊液漏的發(fā)生率較之前呈上升趨勢[1]。本文旨在了解顱底重建技術(shù)中的材料與方法進展，以及顱底分級重建的適應(yīng)證，并結(jié)合文獻進行綜述。

1 內(nèi)鏡顱底重建

內(nèi)鏡技術(shù)用于治療各種顱底病變一般可分為3個方面：入路選擇、腫瘤切除及顱底重建。神經(jīng)內(nèi)鏡是一項新型的微創(chuàng)技術(shù)，在治療顱底病變中有其天然的優(yōu)勢，但其發(fā)展一直被高發(fā)的腦脊液漏所限制。然而，近年來出現(xiàn)了較多的新型修補材料及多種顱底重建的方式，以期能夠改善預(yù)后并降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。目前使用較廣泛的修補材料包括游離自體組織、人工合成的硬膜替代材料、帶血管蒂的黏膜瓣(鼻腔內(nèi)或鼻腔外)、游離組織轉(zhuǎn)移、可吸收的封閉膠和膠水等。雖然具體重建方式的選擇主要取決于顱底缺損的類型及腦脊液漏的分級，但目前大多推薦使用多層顱底重建技術(shù)，包括缺損內(nèi)(硬膜下或硬膜外)的襯墊和缺損外的覆蓋(移植物或皮瓣)，并聯(lián)合使用可吸收黏合劑或膠水[2]?，F(xiàn)將目前常使用的重建材料介紹如下。

1.1游離自體組織 游離自體組織一直是顱底重建的首選材料，包括闊筋膜、脂肪組織、游離黏膜或自體骨[2]，是一種可靠、有效的選擇。脂肪組織可取自大腿外側(cè)或腹部，多用于硬膜下起填塞并消除腫瘤切除后殘留死腔的作用。闊筋膜多取自大腿外側(cè)，多用于硬膜外起覆蓋缺損的作用。故兩者常常聯(lián)合使用，先用脂肪硬膜下填塞消除死腔，繼之以闊筋膜覆蓋確保填塞及密封效果。但兩者有共同的缺點，即需另做切口，術(shù)后創(chuàng)傷和疼痛較重，對愛運動的年輕人影響較大。游離的黏膜可取自局部鼻腔內(nèi)，也可取自鼻腔外，鼻腔內(nèi)常用黏膜包括鼻中隔甲黏膜、下鼻甲黏膜和中鼻甲黏膜。鼻甲黏膜的獲取需切除鼻甲，并小心分離黏膜；黏膜也多用于缺損外覆蓋，但使用時需注意翻轉(zhuǎn)黏膜，使其黏膜面朝外，以防術(shù)后黏膜囊腫形成[3]。目前帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)被證實具有諸多優(yōu)勢，游離黏膜瓣的使用已較少。游離的自體骨組織主要用來做硬性支撐，多用于肥胖患者，其被報道存在術(shù)后腦和硬膜膨出的可能[4]，且通常由鼻中隔、犁骨或篩骨的垂直板獲得[5]，用于修復(fù)顱底的骨質(zhì)缺損。但目前自體骨移植物的使用還存在爭議，特別是針對一些術(shù)后需行輔助性放療的患者，因為可能出現(xiàn)放射性骨壞死而導(dǎo)致修補失敗[5]。

1.2人工合成的硬膜替代材料 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱底病變常需要打開硬膜，尤其存在三腦室的病變時，硬膜的開放更是不可避免。有效的硬膜缺損修復(fù)是防止術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵，HARA等[6]嘗試于內(nèi)鏡下行硬腦膜縫合，術(shù)后的腦脊液漏發(fā)生率為0，但由于顱底硬膜易碎且與顱底粘連緊密，內(nèi)鏡下縫合難度大，因而該技術(shù)未能得到推廣。人工合成的硬膜替代材料可降低硬腦膜張力，具有更好的密封效果，也可避免從其他部位取移植物帶來的損傷。但其存在局部排異反應(yīng)和增加感染的風(fēng)險，需神經(jīng)外科醫(yī)生進一步關(guān)注。

1.3帶血管蒂的黏膜瓣 帶血管蒂的黏膜瓣根據(jù)其取材部位和供血動脈來源不同可分為鼻腔內(nèi)黏膜瓣和鼻腔外黏膜瓣。鼻腔內(nèi)黏膜瓣包括后蒂鼻中隔黏膜瓣(NSF)、后蒂下鼻甲黏膜瓣、后蒂中鼻甲黏膜瓣、雙血管供血的前蒂鼻中隔瓣、前蒂下鼻甲黏膜瓣；鼻腔外黏膜瓣包括顱骨骨膜瓣、顳頂筋膜瓣、腭黏膜瓣、枕部筋膜瓣、頰肌黏膜瓣、頰脂墊、帶蒂旋轉(zhuǎn)顳骨瓣。

1.3.1鼻腔內(nèi)黏膜瓣 鼻腔內(nèi)黏膜瓣以NSF的使用最為廣泛，其由HADAD等[7]于2006年提出并使用，該研究報道此技術(shù)可降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率至5.0%，之后也有多篇報道使用相同方法進行顱底重建，其術(shù)后腦脊液發(fā)生率為3.1%～15.0%[8-11]。NSF獲取方便，直接在鼻腔內(nèi)操作，具有與皮瓣走形一致的供血動脈分布(由鼻蝶腭動脈的分支鼻后中隔動脈供血)，可利用面積大，適用于各種類型的前顱底缺損，這些優(yōu)點使NSF應(yīng)用廣泛，常單獨或與其他方式聯(lián)合用于顱底重建。

NSF的獲取需要折斷下鼻甲及中鼻甲，并切除中鼻甲。HADAD等[7]研究表明，形成NSF需使用針尖樣單級及冷凝技術(shù)進行三處切開。第一處上方切口開始于蝶竇開口，沿著鼻中隔向前延伸直達鼻閾處，同時為了保護嗅覺，切口應(yīng)位于篩板下方1～2 cm處[12]。第二處下方切口開始于后鼻孔的上邊緣，向后延伸至犁骨的后緣，并越過上頜嵴直達鼻中隔和鼻底的交界處。下方切口可以向外側(cè)延伸，包括鼻底，甚至鼻側(cè)壁，以覆蓋更廣泛的缺損，但應(yīng)注意避免在軟腭上切口，切口還可向前延伸至鼻中隔黏膜與前庭皮膚交界處。第三處切口為位于前方的垂直切口，以連接上下兩切口，剝離并向后翻轉(zhuǎn)形成黏膜瓣。黏膜瓣可暫存于鼻咽部或上頜竇腔內(nèi)以備用[13]。術(shù)后可以通過增強MRI來判斷此黏膜瓣血液供應(yīng)是否完整[14]。

但是當(dāng)手術(shù)涉及到既往有鼻中隔成形術(shù)、鼻竇手術(shù)、顱底手術(shù)史時，NSF往往不是首要選擇，這時候就需要考慮使用其他的黏膜瓣。下鼻甲黏膜瓣最初由CAVALLO等[15]提出，此種黏膜瓣的血液供應(yīng)由下鼻甲動脈提供，常用于鞍區(qū)、鞍上及中斜坡病變切除后的顱底重建[5]，可以通過改變下鼻甲的形狀來逐步獲得下鼻甲黏膜瓣。首先，于蝶腭孔的位置辨認出由此發(fā)出的蝶腭動脈，找到血液供應(yīng)的方向，然后順著血液供應(yīng)辨別出鼻后外側(cè)動脈。辨認出鼻后外側(cè)動脈后，順著動脈的方向行上下兩平行切口，遠至中鼻道的遠側(cè)緣、下鼻甲的內(nèi)側(cè)緣下方(也可遠至鼻底以擴大皮瓣潛在覆蓋面)，以及作第3個垂直切口連接2個鼻甲，從前部取出皮瓣，注意保護后部血管蒂。因骨髂也需要血液供應(yīng)，故可與皮瓣一同獲取。

后蒂中鼻甲黏膜瓣同樣最適合于蝶骨平面、篩板、蝶鞍或小斜坡區(qū)的局限性缺損[2,5]。但因其黏膜面積小，供血血管蒂短，覆蓋面積有限，不適合大的旋轉(zhuǎn)，限制了其推廣使用。囊狀大皰、鼻甲反折和鼻甲發(fā)育不良等解剖變異可使黏膜瓣的獲取難度增大，在NSF不可用時，它可作為重建方案的替代方案。該黏膜瓣由鼻甲后附著的蝶腭動脈分支供應(yīng)，制備時在中鼻甲頭做垂直切線，用剝離器在中鼻甲骨膜下剝離黏膜骨膜，保留中鼻甲骨和顱底連接處，以利于黏膜骨膜剝離；剝離完成后，用咬骨鉗分塊取出暴露的中鼻甲；然后沿中鼻甲黏膜骨膜在鼻腔外側(cè)壁和顱底的附著處，將中鼻甲黏膜瓣從前向后切開至中鼻甲尾，接著像翻書一樣打開中鼻甲黏膜骨膜。

目前，后蒂的NSF已經(jīng)得到很好的論證，但是對于篩板或額竇的前部缺損，通常需尋求其他選擇。以唇上動脈和鼻腭動脈為基礎(chǔ)的雙血管供血的前蒂鼻中隔瓣，最適合于額竇前方。額竇后部平臺和前篩板的覆蓋，也可用不完整的NSF翻修手術(shù)[5,16]。前下鼻甲皮瓣由鼻外側(cè)血管供血，最適合篩骨板、額竇后床(部分)、篩骨頂?shù)闹亟╗5,16]。這兩種方式也可和傳統(tǒng)的NSF一起用于大面積廣泛的顱底缺損。

這些帶血管蒂的黏膜瓣雖然不常見，但通?？梢砸苿雍椭貜?fù)使用，只要通過內(nèi)鏡多普勒超聲探頭了解以前皮瓣的解剖位置，就可以讓曾經(jīng)通過經(jīng)鼻入路現(xiàn)在復(fù)發(fā)的患者不需要另一個帶血管蒂的黏膜瓣或者畸形重建[17]。

1.3.2鼻腔外黏膜瓣 在神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)普及之前，多種黏膜瓣修復(fù)方法被用于開放性顱底手術(shù)中，以重建顱底骨質(zhì)及硬膜缺損，防止腦脊液漏的發(fā)生，其中許多技術(shù)也被引入到神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中[18-19]，內(nèi)鏡輔助下的顱骨骨膜瓣就是其中之一[4]。顱骨骨膜瓣血液供應(yīng)來自眶上或滑車上動脈，被用于前顱底缺損重建，具有較好的臨床效果，其重建的面積大，始于開放或經(jīng)鼻造成的雞冠至鞍結(jié)節(jié)，兩側(cè)至眶內(nèi)側(cè)壁的顱底缺損。首先，獲取黏膜瓣，在頭皮中線沿冠狀平面做2 cm的切口和1 cm的側(cè)孔切口，然后使用多普勒超聲找出眶上動脈和上瞼動脈，沿眶上緣分離3 cm帶血管蒂的黏膜瓣，從后切口仔細做帽狀腱膜下剝離至前方帶血管蒂的根部。通過單極燒灼術(shù)從下顱蓋獲取，在眉間作1 cm橫向切口，再從鼻根下方剝離，骨膜下平面向上延伸至黏膜瓣，將黏膜瓣通過鉆好的骨導(dǎo)管旋入鼻腔，此時應(yīng)注意不能扭轉(zhuǎn)黏膜瓣，使其背側(cè)直接覆蓋于硬腦膜缺損部位(在開放性修復(fù)中)，或者可通過傳統(tǒng)的雙角切口獲取皮瓣同時也避免了潛在的美容瞼板切口，而顱周黏膜瓣最適合于鞍前缺損。但其需額外入路，因此有帶來創(chuàng)傷、耗時長、術(shù)后疼痛、影響美觀的不足。

顳頂筋膜瓣已廣泛應(yīng)用于頭頸部的重建，同樣也適用于鼻內(nèi)鏡顱底重建[18]。在鼻內(nèi)選擇有限時，因其有極好的組織覆蓋能力成為較好選擇，它主要由頸處動脈的末梢分支顳淺動脈供血，可以從頭皮任一側(cè)獲取，通常在顱底缺損側(cè)。通過前、后篩竇和上頜竇大部切除，在蝶腭孔水平結(jié)扎蝶腭動脈和蝶后動脈，沿蝶腭動脈暴露上頜竇后壁的翼腭窩，在上頜側(cè)壁切除一部分，暴露顳下窩并找到腭下動脈，將翼腭窩內(nèi)容物向下并橫向移動暴露翼板，分離翼管神經(jīng)以便移動翼腭神經(jīng)節(jié)，通過高速鉆孔縮小前翼板，留出足夠大的空間以便翼板的穿通。將顳淺動脈小心地保存在頭皮半冠狀切口的皮下組織內(nèi)，通過橫向切割筋膜(根據(jù)缺損的大小和程度來確定皮瓣寬度)，再分離下面的肌肉和深筋膜，將深筋膜切開并從顱骨表面取出，通過從外側(cè)眼眶壁和翼腭裂作一橫向眥切口暴露和分離顳肌，連接顳窩、顳下窩和先前創(chuàng)建的經(jīng)翼入路形成的通道翻轉(zhuǎn)黏膜瓣。

軟組織材料在鼻內(nèi)鏡導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進入鼻腔，再通過導(dǎo)絲推進經(jīng)皮氣管切開擴張器，在建立合適的通道后將擴張器取出，把黏膜瓣固定在導(dǎo)絲的外端，通過鼻孔拔出導(dǎo)絲另一端使黏膜瓣穿過鼻腔，注意避免黏膜瓣旋轉(zhuǎn)，保持黏膜瓣血液供應(yīng)。這種方法需要一個淺切口，可能會損傷暴露的面神經(jīng)額顳支，同時在斜坡區(qū)和鞍區(qū)有旋轉(zhuǎn)軸的限制影響此方法的應(yīng)用[5]。

在臨床上多種重建模型仍具有挑戰(zhàn)性。腭瓣一般是最后的選擇[5]，由從腭部穿過腭大孔上行的腭大動脈供血，但因其有明顯的供體部位并發(fā)癥，目前未被廣泛使用。有研究表明，帶蒂面頰肌黏膜瓣在尸體上的應(yīng)用，以面動脈為基礎(chǔ)，包括鄰近的頰部軟組織、肌肉和黏膜的附著，在上頜窗部有面神經(jīng)和淚腺損害的風(fēng)險。同樣，枕骨黏膜瓣在臨床應(yīng)用也具有挑戰(zhàn)性[5]，其以枕動脈為基礎(chǔ)，通過松解頸部肌肉，經(jīng)翼狀上頜間隙，通過上頜竇造口術(shù)，從后上頜骨切除和經(jīng)翼入路取出。研究還指出，顱骨骨膜瓣在尸體研究中的應(yīng)用，通過鼻內(nèi)鏡作額骨切除術(shù)并放置移植物[20]。有研究描述了頰脂墊的應(yīng)用[18]，也有研究適合蝶骨翼，上、下斜坡區(qū)，蝶鞍，扁桃體和雙側(cè)篩竇的較大缺損的修復(fù)中使用鼻內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)和放置黏膜瓣的報道[21]。有研究指出，可用帶蒂旋轉(zhuǎn)顳骨瓣修復(fù)大面積神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的復(fù)發(fā)[22]。雖然目前以上選擇不是最有利的臨床工具，但可避免使用更傳統(tǒng)的方法。

1.4游離組織轉(zhuǎn)移 游離組織轉(zhuǎn)移是頭頸外科手術(shù)成功的關(guān)鍵,也被當(dāng)做顱底手術(shù)較大缺損重建最后的選擇。但因這些游離組織的植入通常需要暴露更大的手術(shù)入路，并且要在顯微鏡下對受體血管(通常是顳上動脈或面動脈)精準吻合，所以，單純的鼻內(nèi)鏡下游離組織轉(zhuǎn)移手術(shù)方式很少開展。鼻內(nèi)鏡也可以進行黏膜瓣的精細操作，而且通過游離前臂橈側(cè)皮瓣或股外側(cè)皮瓣與游離腓骨前皮瓣或肩胛骨后皮瓣的比較可知，黏膜瓣在較柔韌的組織周圍游離更容易。這些游離組織瓣對于中線顱底需要接受持續(xù)放療的患者及填充病變切除后留下較深間隙的患者尤其有用。

1.5可吸收的封閉膠和膠水 無論使用以上何種材料進行顱底重建，可吸收封閉膠、膠水的運用對組織間的貼合至關(guān)重要。有大量的方法可以選擇，但是最常用的方法是將封閉膠、膠水和止血材料通過擴展探頭送至修補部位并涂抹至該處，但是要確保封閉膠、膠水不能置于各種重建材料下方。

2 選擇重建材料的考量標準(階梯式方法)

上述眾多的顱底重建材料，每種材料都有決定使用的適應(yīng)證，除了一些基本的影響因素外，最重要的標準是腦脊液漏的程度。腦脊液漏分3種類型：無腦脊液漏(未與顱內(nèi)相通或無可見的泄露)，低流量腦脊液漏(與顱內(nèi)相通但漏出量少且不與腦池、腦室相連)，高流量腦脊液漏(與顱內(nèi)相通，漏出量多，常與腦池、腦室相連)。無腦脊液漏的修復(fù)通常由手術(shù)醫(yī)生決定，可以簡單地在硬膜外或硬膜下放置填充物和封閉膠[2]，可額外添加游離的黏膜移植物或類似自體移植來增加修復(fù)強度。有研究表明，對于低流量腦脊液漏，帶血管蒂與不帶血管蒂的材料使用并無區(qū)別，對于高流量腦脊液漏，推薦使用帶血管蒂材料等進行多層修補[2]。

除了以上因素可以指導(dǎo)材料的應(yīng)用，還應(yīng)該考慮以下因素。只要涉及擴展術(shù)式(蝶鞍結(jié)節(jié)和蝶平面)或使用血管修復(fù)皮瓣的手術(shù)都應(yīng)該對顱底缺損的程度進行評估，某些特殊的疾病如腦膜瘤(伴廣泛骨和硬腦膜切除、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜破裂)、顱咽管瘤(通常需要擴大入路并涉及蛛網(wǎng)膜剝離的)、庫欣病(由高皮質(zhì)醇血癥引起)、病態(tài)肥胖癥(顱內(nèi)壓可能升高、庫欣病可能存在)會增加術(shù)后腦脊液漏，應(yīng)考慮使用帶血管蒂材料[5]。除此之外，有放療史或需要后續(xù)接受放療的患者也首選帶血管蒂材料，因為帶血管蒂的黏膜瓣更能承受放療的長期影響，同時需要再次進行手術(shù)修復(fù)的患者也首選帶血管蒂材料。

盡管沒有研究證明圍術(shù)期腰池引流對血管瓣移植術(shù)后腦脊液漏率有何影響，但在臨床一線治療中，腰池引流對預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的確有效[23]。筆者主張使用階梯式重建方法，對于無并發(fā)癥的低流量腦脊液漏使用游離黏膜移植物進行簡單的覆蓋修復(fù)，高流量腦脊液漏主要使用帶血管蒂NSF，在罕見難治情況下，NSF無法分離時，帶蒂游離組織可作為最后選擇，如局部帶蒂黏膜瓣(首選鼻內(nèi)鏡下收集的顱骨骨膜瓣)或筋膜。

3 結(jié) 果

經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路的修復(fù)效果和開放式修復(fù)效果差別不大，據(jù)報道，在涵蓋22個病例系列的673例患者的研究中術(shù)后腦脊液漏率為8.5%，而其他研究表明，術(shù)后腦脊液漏率為8.9%[24-28]。無術(shù)中腦脊液漏的患者無論使用哪種修復(fù)方法均無術(shù)后腦脊液漏；無論聯(lián)合使用何種材料，帶血管蒂的黏膜瓣(如游離自體移植)成功率為94%；游離自體移植在規(guī)定時間閉合成功率為82%，而用脂肪作為替代材料的人工合成硬膜下或硬膜外移植成功率為55%[28]。評估顱底缺損部位和范圍，前顱底在規(guī)定時間內(nèi)完全閉合成功率為92%，使用非帶血管蒂的黏膜瓣移植成功率為67%～93%，而使用帶血管蒂的黏膜瓣(鼻中隔或顱骨骨膜瓣)成功率為96%～100%，鞍底閉合的總成功率為93%，而帶血蒂的黏膜瓣成功率為94%～100%(高流量和低流量腦脊液漏)，在低流量腦脊液漏修補中游離自體移植成功率為87%～100%。斜坡區(qū)缺損是迄今為止最難閉合的部位，總成功率只有80%，使用單層非帶血管蒂修補成功率更低，只有60%，而使用帶血管蒂的黏膜瓣成功率可達100%。

ZEILER等[22]也無法證實在圍術(shù)期通過腰池引流轉(zhuǎn)移腦脊液是否有效，但他們注意到，有38%的術(shù)后腦脊液漏患者可以通過放置腰部引流管來治療，而其余62%的患者不管有沒有放置腰部引流管均需要手術(shù)治療。

4 小 結(jié)

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路因不斷增加的材料和顱底重建技術(shù)的革新已在顱底手術(shù)中占據(jù)重要位置，多層修補方式往往是解決腦脊液漏最有效的方案。這些方法包括游離自體組織、硬腦膜替代物(硬膜下或硬膜外的脂肪人工移植)，再根據(jù)腦脊液漏類型選擇游離移組織或帶血管蒂的黏膜瓣覆蓋物。最佳重建方法的選擇應(yīng)基于階梯式方法考慮具體因素，包括術(shù)中腦脊液漏程度、顱底缺損程度、涉及的特殊疾病及各類并發(fā)癥。使用現(xiàn)代重建方法的術(shù)后腦脊液漏率與開放術(shù)式的腦脊液漏率相當(dāng)，且這些技術(shù)的進步可以使內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路成為開放術(shù)式的可行替代方案。