互聯(lián)網(wǎng)+背景下江西省基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的思考和建議＊

徐長輝，陳建國，鄒彬敏

（1.江西省撫州東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院，撫州 331800；2.江西師范大學(xué)，南昌 330022；3.江西省東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院，撫州 331800）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，“互聯(lián)網(wǎng)+”成為深化醫(yī)改的重要技術(shù)手段，且上升為國家戰(zhàn)略。而農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)由于人才和設(shè)施設(shè)備因素使得他們提供的醫(yī)療服務(wù)狀況與農(nóng)民的需求還存在很大差距，尤在疫情時凸顯了該短板。 國家戰(zhàn)略在農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的落實還需不斷努力。

1 互聯(lián)網(wǎng)+與基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升

在互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升中，互聯(lián)網(wǎng)+是手段，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升是中間目標(biāo)，而健康則是終極目標(biāo)。

1.1 互聯(lián)網(wǎng)+對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升具顯著優(yōu)勢 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”具遠(yuǎn)程優(yōu)勢?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段（包括移動通信技術(shù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等），與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱。 （孟群，2015） 具體包括如遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康教育、醫(yī)療信息咨詢、電子處方及電子健康檔案等。 這一模式改變了以往患者只能在醫(yī)院就診的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，使醫(yī)生以一種便捷、先進(jìn)的醫(yī)療模式與患者在線互動， 實現(xiàn)醫(yī)生與患者之間的精準(zhǔn)匹配（孫東東，2017）。 他剛好彌補了基層醫(yī)療機構(gòu)在人才數(shù)量上的缺乏， 尤其是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的缺陷。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療” 具成本相對較低優(yōu)勢。 在購藥、醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量控制與評價，特別是醫(yī)院內(nèi)部管理與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的推廣應(yīng)用上，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療更是表現(xiàn)優(yōu)秀（王晨，2017）。 這種服務(wù)方式既節(jié)約了偏遠(yuǎn)地區(qū)病人獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的成本， 更能大幅度節(jié)省基層醫(yī)療機構(gòu)管理和運營成本， 進(jìn)而間接提升基層機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 典型案例分析 在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我國所有的區(qū)域都在開展互聯(lián)網(wǎng)賦能工作。健康的終極目標(biāo)在逐步趨近。 而在其中，寧夏銀川和湖北黃岡黃州區(qū)的實踐做法非常典型且具可借鑒性。

1.2.1 寧夏銀川的“三惠”互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù) 寧夏醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、分布不均問題十分突出。 區(qū)內(nèi)疑難雜癥患者普遍前往北京、上海等地就醫(yī)。 2016 年起，銀川市搶抓“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展機遇，建設(shè)了“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺”。

1.2.1.1 目標(biāo)指引下的建設(shè)內(nèi)容 建設(shè) “銀川健康廣場”。 通過微信小程序，統(tǒng)籌市屬醫(yī)院號源、床位等資源信息，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源共享庫，推行門診、床位和大型設(shè)備檢查的精準(zhǔn)預(yù)約，實現(xiàn)智能分診、在線問診、結(jié)果查詢、實時結(jié)算、診間結(jié)算、線上支付等全流程服務(wù)。

建設(shè) “銀川市處方審核流轉(zhuǎn)平臺”。 在該平臺上，統(tǒng)一審核全市所有醫(yī)院、社區(qū)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方。 尤其重要的是，群眾可自行選擇在就診醫(yī)療機構(gòu)、距離最近藥店、價格最低藥店、自助取藥機或第三方配送等方式采購藥品。

建設(shè)統(tǒng)一的檢驗檢查中心。引進(jìn)第三方建設(shè)寧夏電生理診斷中心和銀川市影像、超聲、胎心監(jiān)測、呼吸睡眠監(jiān)測、病理等遠(yuǎn)程診斷中心。

1.2.1.2 實現(xiàn)了“三惠”效果 惠醫(yī)。 該模式逐步實現(xiàn)了銀川及其周邊城市的區(qū)域醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、 同質(zhì)化，迅速提升了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。

惠民。 該模式突破了傳統(tǒng)群眾奔波就醫(yī)的模式，以老百姓的需求為導(dǎo)向，通過優(yōu)化居民看病就醫(yī)全流程和優(yōu)質(zhì)資源下沉兩條路徑，有效緩解了群眾看病難、看病貴和看病繁的問題。

惠政。 該模式通過合理的利益分配機制，在不增加患者和基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)成本的前提下開展遠(yuǎn)程診療服務(wù)。 既充分了調(diào)動了各方的積極性，又實現(xiàn)政府投入少，第三方與政府、醫(yī)療機構(gòu)長期合作，居民受益面廣等良好社會效益。

1.2.1.3 借鑒 寧夏回族自治區(qū)聚焦發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”總部經(jīng)濟，建設(shè)了銀川市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心和產(chǎn)業(yè)園。 在其中著力營造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策高地、創(chuàng)新高地、應(yīng)用高地、服務(wù)高地。積極引進(jìn)全國主流的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)，構(gòu)建完整的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系，打造全國有影響力的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)基地。

顯然， 寧夏銀川模式既提升了基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，同時又以此為紐帶創(chuàng)造性地打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”總部經(jīng)濟。 一舉多得，其核心做法值得江西借鑒和推廣。

1.2.2 數(shù)字化支撐下的黃岡黃州三醫(yī)聯(lián)動

黃岡黃州在互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升上的典型經(jīng)驗是組織管理機制上的創(chuàng)新。 湖北黃岡市由黃州區(qū)政府統(tǒng)籌，黃州總醫(yī)院為龍頭，整合全區(qū)17 家公立醫(yī)療機構(gòu)、98 家村衛(wèi)生室，成立黃州區(qū)醫(yī)共體。 通過盤活機制，建立數(shù)字化支撐體系，實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，打造了主動維護(hù)居民健康的緊密型數(shù)字化醫(yī)共體。

1.2.2.1 建設(shè)完善了數(shù)字化支撐體系和三醫(yī)聯(lián)動機制 成立三醫(yī)聯(lián)動的健康發(fā)展共同體。 在該共同體內(nèi)，大力提倡治未病、醫(yī)防融合；醫(yī)保主動控費，實行“全額預(yù)付、全過程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式，由被動控費轉(zhuǎn)為主動控費。

醫(yī)療資源共享。 建立集中統(tǒng)一的急診調(diào)度中心、醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗中心等，提供一體化服務(wù)；建立大學(xué)科醫(yī)療服務(wù)機制，推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化藥品集采，如藥品集中采購、帶量采購、以量換價，以控制藥品的虛高價格。

重新構(gòu)建信息化支撐體系。 打造智能分級診療體系，覆蓋基層醫(yī)生所有診療公共衛(wèi)生工作，且全區(qū)健康數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。 具體而言，一是與微醫(yī)集團(tuán)合作建立了人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、設(shè)備和后勤五統(tǒng)一的數(shù)字化支撐體系， 即通過盤活機制的方式實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動。 二是創(chuàng)造性地推出醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)、醫(yī)保專網(wǎng)、 互聯(lián)網(wǎng)、 黃州總醫(yī)院云鏈路等 “四網(wǎng)合一”，實現(xiàn)各類衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成防、治、康、宣、管“五位一體”健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 三是投入微醫(yī)流動醫(yī)院和簽約一體機。 這些設(shè)備在家門口為老百姓提供相當(dāng)于二級醫(yī)院檢驗科的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 體檢數(shù)據(jù)實時上傳到云信息數(shù)據(jù)中心，并形成健康檔案。 這既便于老百姓足不出戶實時掌握自身健康狀況， 也便于醫(yī)生對居民進(jìn)行區(qū)內(nèi)大數(shù)據(jù)分析和健康管理， 真正做到 “防在治前”。

1.2.2.2 黃州模式效果顯著 一是惠及各方。 在數(shù)字化支撐下，黃州醫(yī)共體建設(shè)成效逐步顯現(xiàn)，全區(qū)防治慢病水平提升，基層就診率提高，群眾就醫(yī)費用明顯下降，醫(yī)務(wù)人員收入提高。 二是醫(yī)保基金使用合理并有所結(jié)余。 通過總額預(yù)付、結(jié)余留用的醫(yī)保支付方式，2018 年醫(yī)保資金結(jié)余505 萬。尤其重要的是，外轉(zhuǎn)病人下降，醫(yī)保資金流失減少。

1.2.2.3 經(jīng)驗借鑒 黃岡市黃州總醫(yī)院通過搭建數(shù)字化平臺，推進(jìn)總額預(yù)付、余額留用的醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)了醫(yī)防融合和醫(yī)保結(jié)余，是以健康為中心的數(shù)字化醫(yī)共體。

黃州的緊密型數(shù)字化醫(yī)共體模式為中國當(dāng)前的醫(yī)共體建設(shè)提供了一個樣板， 經(jīng)過實踐和完善的數(shù)字化支撐體系可形成成熟解決方案。

2 江西省基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀和改革方向

2.1 主要成績 當(dāng)前，江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體上仍然面臨供給不平衡、不充分問題。 不過，其通過“五環(huán)聯(lián)動”系列舉措攻堅改革衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)和需求側(cè)，取得了漂亮成績。

不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。 一是把能力建設(shè)和優(yōu)化資源作為重點。 核心是把新增資源重點投向基層衛(wèi)生機構(gòu)， 逐步實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)硬件上趨于一致。 二是有區(qū)別地針對不同層級機構(gòu)。 不同層級機構(gòu)設(shè)定不同的實施目標(biāo)，比如做強縣級、做活鄉(xiāng)級、做穩(wěn)村級，進(jìn)而多措并舉以落實之。

優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的資源配置。一是探索新機制。在衛(wèi)健委和醫(yī)保局協(xié)同下， 該省施行了諸如內(nèi)部醫(yī)保打包付費，組建醫(yī)學(xué)檢查檢驗中心等優(yōu)化措施，以此探索區(qū)域醫(yī)療資源共建、共管、共享機制。 二是下放權(quán)限。 如下放部分醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限給基層醫(yī)療衛(wèi)生管理部門。

財政兜底和績效考核協(xié)同配合。 配套措施上，各醫(yī)療機構(gòu)運營中的政策性虧損由財政兜底，并引入適宜的績效考核政策以鼓勵提高醫(yī)護(hù)人員收入水平。

尤其關(guān)鍵的是加速建設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)和移動終端以推動基層醫(yī)療衛(wèi)生與高等級醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量上趨于一致。

2.2 尚存問題

2.2.1 疫情凸顯了基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的不足在參與應(yīng)對2020 年初突然爆發(fā)的新冠疫情大作戰(zhàn)中，二三級醫(yī)療機構(gòu)是主戰(zhàn)場，基層醫(yī)療機構(gòu)則是分布在中國廣袤大地上的一個個小型的 “分戰(zhàn)場”。 近100 萬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及400 萬基層醫(yī)務(wù)人員， 組成了一道隔絕新冠病毒與老百姓聯(lián)系的堅固屏障，發(fā)揮了良好的“健康守門人”的作用。美中不足的是，很多已經(jīng)自評“合格”的基層醫(yī)療機構(gòu)根本不能開展胸部拍片， 也不能進(jìn)行血常規(guī)檢查，更別說進(jìn)行CT 檢查了。 由于沒有辦法提供必需的可靠的相關(guān)輔助檢查， 致使很多本可以在基層醫(yī)療機構(gòu)做出初步排查結(jié)論的， 無奈只能轉(zhuǎn)運至縣級定點醫(yī)院，既提高了醫(yī)療成本，又增加了感染風(fēng)險。

2.2.2 分級診療制度推進(jìn)步伐不夠快

合理狀況下， 基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在疾病預(yù)防、基礎(chǔ)醫(yī)療、保健服務(wù)和健康教育方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。 但當(dāng)前患者“不愿意去”、基層“接不住、甚至不愿意接”、大醫(yī)院“不舍得放”、配套政策“跟不上”的現(xiàn)實困境讓上述作用難以正常發(fā)揮。 總而言之就是分級診療制度推進(jìn)步伐與國家和人民的需求不匹配。

2.2.3 基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式還有待完善 新技術(shù)的部署和使用與需求還有很大差距。 大數(shù)據(jù)、人工智能、3D 打印、5G 和區(qū)塊鏈技術(shù)已漸漸走進(jìn)人們生活，國內(nèi)也越來越多的醫(yī)院在實施信息化平臺、醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）的整體建設(shè)，以提高醫(yī)院的服務(wù)水平與核心競爭力。

不過， 當(dāng)前基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式在網(wǎng)上健康服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等方面都差強人意。 比如依托互聯(lián)網(wǎng)和移動信息等渠道， 在居民健康危險因素和健康狀況評估基礎(chǔ)上進(jìn)行的健康咨詢、行為干預(yù)、生活指導(dǎo)、就診導(dǎo)航等活動少之又少。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+背景下的思考和建議

2.3.1 制度層面

2.3.1.1 創(chuàng)新醫(yī)保支付引導(dǎo)機制 全面推行醫(yī)?；稹翱傤~管理、結(jié)余留用”制度。 居民參保人員試行基層醫(yī)療機構(gòu)首診。 兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。﹨⒈Ｈ说缴鐓^(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約家庭醫(yī)生。 實施用藥優(yōu)惠政策。 推進(jìn)DRG 支付制度改革。

為此需要提供診療指南和在法律法規(guī)上對醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)。 DRGs 要求醫(yī)生承擔(dān)成本控制的責(zé)任， 而成本控制同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和風(fēng)險是相關(guān)的， 醫(yī)生控制成本的同時也承擔(dān)了誤診和療效不佳的風(fēng)險。 因此醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院管理和醫(yī)保等部門需要結(jié)合DRGs 定價水平制定診療指南，使醫(yī)生在控制費用的重大決定中有據(jù)可依。 同時，政府相關(guān)部門也需要建立一套法律法規(guī)保護(hù)醫(yī)生為控制成本而做出的醫(yī)療決策。 例如，由于控制昂貴檢查導(dǎo)致誤診需要由醫(yī)保和醫(yī)院共同承擔(dān)責(zé)任， 而不是醫(yī)生。

2.3.1.2 完善財政投入保障機制以賦能基層醫(yī)療相較于醫(yī)療衛(wèi)生的硬件投入， 我省更應(yīng)該重視軟件、重視對人的投入和收入補償。

要實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)門診補助高于二、 三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 鼓勵?？漆t(yī)生參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。通過線上教育培訓(xùn)幫助基層醫(yī)生提升業(yè)務(wù)能力。帶動基層家庭醫(yī)生的簽約， 提供一些工具幫助他們提高效率和增加收入。

財政投入也要講究效率。 要站在提高民眾整體健康狀態(tài)角度增減財政投入并進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)管理。

2.3.1.3 健全價格引導(dǎo)機制

降低一般診療費制度。 基層醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)要比二級、三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)分別下調(diào)10%、20%，甚至更多。 鼓勵專家進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)?？漆t(yī)生工作室，診查費按醫(yī)生所在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費。

2.3.1.4 完善人事薪酬激勵機制 對三級醫(yī)院專家進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)安排財政補助。 對到基層醫(yī)療機構(gòu)工作的畢業(yè)生給予生活補助。 基層全科醫(yī)生高級職稱聘用不受限職數(shù)。 推進(jìn)公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，明確薪酬分配強化基層導(dǎo)向。

2.3.2 實踐層面

2.3.2.1 構(gòu)建“微醫(yī)”以加快基層醫(yī)療的醫(yī)療信息化數(shù)字化 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展、硬件設(shè)備的升級，技術(shù)的賦能將給基層醫(yī)療帶來巨大變化。 這也是當(dāng)前基層醫(yī)療最大的變化。 要實現(xiàn)這種變化，基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)是基礎(chǔ)。比如，微醫(yī) 微醫(yī)模式是指利用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)，結(jié)合智能終端設(shè)備，為貧困地區(qū)搭建“縣-鄉(xiāng)-村”三級基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。 可為全省民眾免費提供各項線上醫(yī)療健康服務(wù)， 充分發(fā)揮數(shù)字化技術(shù)在諸如輔助疫情研判、 創(chuàng)新診療模式、 提升服務(wù)效率等方面的作用。 同時可利用“微醫(yī)流動醫(yī)院”，助力線下醫(yī)療機構(gòu)筑牢特殊時期， 如疫情時的防疫堤壩以阻止疫情蔓延等。 具體如微醫(yī)在衛(wèi)生健康委、中心醫(yī)院平臺嵌入服務(wù)入口， 進(jìn)而依托微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院的實時救助平臺開展24 小時無休接診，為老百姓提供免費在線問診、心理健康咨詢等服務(wù)。

2.3.2.2 推進(jìn)方便基層用藥模式以分流病人 隨著基層用藥在地方的放開， 慢性病人到基層用藥配藥會愈加方便， 這樣能把部分病人從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)出留在基層。

2.3.2.3 傾斜醫(yī)保對基層報銷比例以留住醫(yī)生 提高醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例， 同時逐步開始加強對基層醫(yī)生的簽約。 這將對基層醫(yī)生收入的增加起到一定的作用， 進(jìn)而穩(wěn)定基層醫(yī)生的長期服務(wù)。