肺結(jié)核的影像診斷

鄔鶯鶯 綜述；曹源 ，何玉麟 審校

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006；2.江西省醫(yī)學(xué)影像研究所，南昌 330006；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院磁共振中心（HMRRC），成都 610041；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，成都 610041）

肺結(jié)核是一種古老的傳染病， 是公認(rèn)的世界公共衛(wèi)生問題之一。 根據(jù)2019 年世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計報告顯示[1]，我國是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，約占2018 年全球結(jié)核發(fā)病率的9%， 位居全球第二，因此早期正確的診斷具有重要的臨床意義。 痰培養(yǎng)是最常用的實驗室診斷肺結(jié)核的方法， 但其有耗時長且操作不定性大等缺點， 影像學(xué)檢查方便快捷， 并且多數(shù)肺結(jié)核具有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)， 在篩查和診斷肺結(jié)核方面具有重要作用[2]。本文綜述了現(xiàn)有的各種影像學(xué)技術(shù)對肺結(jié)核診斷的作用以及其常見的影像表現(xiàn)， 旨在提高大家對肺結(jié)核影像診斷的認(rèn)識。

1 X 線胸片

X 線胸片常作為肺結(jié)核患者不可或缺的早期篩查手段之一。 盡管目前普遍使用CT 診斷肺結(jié)核， 但基于多數(shù)患者無臨床癥狀或癥狀不典型甚至痰培養(yǎng)不可行的情況，X 線胸片作為篩查輔助手段依舊不可或缺[3]?；顒有苑谓Y(jié)核X 線胸片表現(xiàn)不一，病灶好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，具有多灶性、多態(tài)性的特點，常見形態(tài)可包括邊界欠清的斑片影、結(jié)節(jié)影、條索影、支氣管擴張、實變、不規(guī)則纖維空洞、厚薄不均厚壁干酪空洞，伴或不伴衛(wèi)星灶， 病程轉(zhuǎn)歸可表現(xiàn)為邊清高密硬結(jié)或常見的鈣化[4]。 有研究表明[5]痰涂片陽性肺結(jié)核患者的X 線胸片表現(xiàn)肺門淋巴結(jié)、肺不完全破壞、空洞、支氣管擴張、片狀浸潤影的發(fā)生率較涂陰者高。 需注意的是， 活動性肺結(jié)核患者治療前胸部X 線片顯示的放射學(xué)征象的多少與疾病是否傳播關(guān)系不大[6]。影像學(xué)嚴(yán)重程度確實反映了活動性肺結(jié)核的整體疾病嚴(yán)重程度， 但臨床醫(yī)師在診斷時應(yīng)避免過度解讀疾病的影像學(xué)判斷嚴(yán)重程度。 鑒于X 線胸片方便定期復(fù)查，前后對比可了解病情進展及療效，因此仍舊具有較大應(yīng)用價值。

2 CT

2.1 常規(guī)CT 胸部平掃 CT 較X 線胸片所能提供的肺部影像學(xué)征象明顯更多、更詳盡，能觀察到X線胸片不能顯示的肺結(jié)核征象，主要包括：磨玻璃樣密度影、樹芽征、小葉間隔增厚；其次對實變、空洞、散在小結(jié)節(jié)、支氣管擴張和血管周圍間質(zhì)增厚等征象顯示更為清楚。有學(xué)者認(rèn)為活動性結(jié)核多表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、邊緣模糊結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚、實變、樹芽征、空洞[7-9]。有研究表明[10]活動性肺結(jié)核發(fā)生在下葉基底節(jié)段較肺尖或尖后段更常見，CT表現(xiàn)多伴有包括實變、 縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等征象， 小結(jié)節(jié)較常發(fā)生于肺尖或尖后段，部分可形成較少見的反暈征[11]，而樹芽征則在兩處都最常見。

所有表現(xiàn)為活動性肺結(jié)核患者CT 可有支氣管擴張和局部浸潤等特征， 均可與痰涂片結(jié)果相關(guān)。如上述活動性肺結(jié)核中干酪樣壞死的發(fā)生通常與抗酸桿菌數(shù)量的爆炸性增加有關(guān)。有研究表明[12,13]結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞、毛玻璃樣密度影、實變和支氣管病變等與痰涂片陽性的肺結(jié)核明顯相關(guān)；而涂片陰性最相關(guān)的CT 表現(xiàn)為氣管旁淋巴結(jié)、小葉間隔增厚、鈣化和纖維化[14]。 另有研究使用單變量分析顯示涂片陽性與實變之間存在顯著相關(guān)，亦有多變量分析顯示結(jié)節(jié)與空洞與痰涂片陽性之間存在顯著的相關(guān)性[15,16]，也有研究提示空洞壁厚度和空洞距中央氣道的距離可能與涂片陽性率有關(guān)[12]。一般情況下， 肺結(jié)核患者治療2 個月左右后復(fù)查[17]，上述活動性征象多會消失，轉(zhuǎn)歸為纖維灶、鈣化灶、空洞及牽拉所致支擴。近年來有學(xué)者針對活動性肺結(jié)核CT 影像量化評分與免疫學(xué)的相關(guān)性進行分析，認(rèn)為在患者免疫功能正常的情況下，基于上述CT 表現(xiàn)的評分分值越高， 提示其肺結(jié)核的活動性也越大。 對臨床上無癥狀的痰涂陰肺結(jié)核及痰涂片陽性肺結(jié)核抗結(jié)核治2-3 個月后轉(zhuǎn)陰的患者，是否存在活動性以及是否繼續(xù)進行抗結(jié)核治療具有指導(dǎo)意義。

2.2 低劑量CT 胸部平掃 低劑量CT 掃描可降低60% - 80%輻射量，患者單位體積CT 劑量指數(shù)明顯低于常規(guī)掃描。 已有研究低劑量螺旋CT 與常規(guī)CT 對肺結(jié)核影像學(xué)征象無統(tǒng)計學(xué)差異[18-20]。即盡管CT 掃描圖像質(zhì)量隨劑量的降低而有所下降， 低劑量CT 顯示肺部病變圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量CT 依舊相似，包括肺氣腫、散在結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉間隔增厚、鈣化、實變、支氣管擴張、空洞等，雖然在磨玻璃病變及細(xì)短毛刺的顯示中效果稍差[21]，但是依舊能夠符合診斷要求。 因此，推薦患者選擇低劑量胸部CT 掃描作為早期結(jié)核的篩查，對患者負(fù)面效果少，而檢出率和診斷率都較高。

2.3 CT 其他技術(shù)應(yīng)用 有研究表明CT 掃描后的重建技術(shù)對肺結(jié)核診斷敏感性與特異性可達(dá)100.0%和92.5%[22]， 以三維成像和多平面成像為基礎(chǔ)[23]，使圖像能更直觀、準(zhǔn)確、清晰地顯示肺部病灶的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、大小形態(tài)、與周圍結(jié)構(gòu)（尤其有無骨破壞）的關(guān)系。 其中最小密度投影甚至可清楚顯示支氣管變細(xì)或狹窄。 因此，此技術(shù)很值得推廣應(yīng)用于診斷和鑒別肺結(jié)核， 對于臨床診治起到重要指導(dǎo)作用。 對于不易與肺癌占位鑒別的結(jié)核球，可使用CT 增強掃描技術(shù)[24]。 結(jié)核球常因中央干酪樣物質(zhì)呈無或輕度強化， 或因其包膜內(nèi)層結(jié)核性肉芽組織包含血管結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀強化， 有助于肺結(jié)核球與肺癌的鑒別診斷。 有報道稱320 排動態(tài)容積CT 肺雙入口灌注掃描成像技術(shù)， 基于肺癌多以支氣管動脈供血而肺結(jié)核多以肺動脈供血的病理原理，在鑒別診斷兩者亦有一定的價值[25]。此外，由于CT 定位準(zhǔn)確、 穿刺操作簡單、 患者痛苦及并發(fā)癥少，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上[26]，可對僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊的患者行CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺針活 檢 (percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)[27]，對于肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷很有幫助。雙能量CT(Dual-Energy CT，DECT)是近年來逐漸普及并受放射醫(yī)師認(rèn)可的一種新興檢查手段。 與常規(guī)CT 相比，DECT 能夠利用物質(zhì)對不同能量X線的衰減系數(shù)的不同實現(xiàn)物質(zhì)的分離[28]，可測量計算標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine con-centrations，NIC)、標(biāo)準(zhǔn)化水濃度(normalized water concentrations，NWC)及能譜曲線斜率[29]等。 有研究證明當(dāng)取靜脈期 NIC＞0.325 及 NIC＞0.298 值時鑒別肺炎性腫塊與肺結(jié)核、肺癌與肺結(jié)核的靈敏度分別為95.0%、97.4%， 特異度分別為 85.0%、75.0%[30]。 NIC、NWC、 能譜曲線斜率為炎性病變和肺癌組織時均大于肺結(jié)核[31]，且在低能量時表現(xiàn)更突出。

3 18F-FDG PET-CT

近年來的研究表明18F-脫氧葡萄糖 (18F-deoxyglucose，F(xiàn)DG) PET-CT 技術(shù)在結(jié)核病管理中具有良好的應(yīng)用前景。 此技術(shù)既可用于鑒別非活性結(jié)核病與潛伏或活躍期的結(jié)核病，又可基于18FFDG 攝取減少與治療反應(yīng)的相關(guān)性可用于幫助監(jiān)測和指導(dǎo)抗菌治療的持續(xù)時間[32]。基于此技術(shù)有兩種肺結(jié)核表現(xiàn)模式： 肺部模式表現(xiàn)為限制性和輕微的高代謝感染， 淋巴模式表現(xiàn)為全局性和高強度感染。 肺部模式對肺結(jié)核具有很高的特異性，而淋巴模式可能對結(jié)核病的特異性較低[33]。一般認(rèn)為延遲顯像標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value,SUV)小于2.5 時考慮病灶良性可能較大，但這不能單獨作為可靠的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)， 因為良性和惡性病變攝取值之間可能存在很大的重疊[34]。與肺癌SUVmax 相似的肺結(jié)核球，F(xiàn)DG 攝取增加，多為活動性[35]，可能是因葡萄糖代謝旺盛而表現(xiàn)為顯像劑異常濃聚灶。若患者出現(xiàn)胸外病變，如小淋巴結(jié)、骨或肝脾受累等，淋巴模式都可顯示清楚。 因此，在CT 顯示的病灶影像學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)上采用PET 的SUV 值聯(lián)合診斷肺結(jié)核可有助于提高準(zhǔn)確率和發(fā)現(xiàn)肺外病變。此外，有研究表明18F-FDG PET-CT 技術(shù)很有潛力可預(yù)測結(jié)核病程中的臨床療效[36,37]，SUVmax 降低即表示臨床療效良好。 有一些學(xué)者質(zhì)疑這種耗時的技術(shù)的價值,仍需要進一步的研究來證明[38]。

4 MRI

磁 共 振 成 像 （magnetic resonance imaging，MRI）因其無輻射的特點，被寄希望于替代CT 診斷多種肺部疾病， 但其在感染性疾病中的作用仍需進一步探討。有研究表明MRI 與CT 在鑒別肺結(jié)核病灶的位置和分布方面沒有顯著差異， 甚至MRI的高分辨率可能更好地顯示出實質(zhì)間質(zhì)性、 干酪樣變性和胸膜或淋巴結(jié)受累[39]。MRI 在顯示肺部結(jié)核球上具有一定優(yōu)勢， 結(jié)核球在T1WI 呈低信號，T2WI 和DWI 呈高信號，若有中央干酪樣壞死物質(zhì)或鈣化，T2WI 則呈低信號。MRI 增強與CT 增強掃描表現(xiàn)一致， 結(jié)核球均呈包膜的邊緣薄環(huán)狀強化[40]。MRI 信號強度可能因病程進化階段的不同而有所不同， 如T2WI 低信號強度可能反映與炎癥有關(guān)，高信號強度可能提示液化性壞死，周圍高信號強度而中心等信號強度可能反映干酪樣變性[41]。

MRI 檢查診斷肺結(jié)核困難可能由于肺內(nèi)廣泛的空氣和正常肺實質(zhì)的低質(zhì)子密度引起的易感性偽影所導(dǎo)致的正常肺信號強度低[42]。還可能是由于MRI 掃描時間長,心臟搏動和呼吸引起的肺部持續(xù)運動；以及MRI 對鈣化、毛刺顯示的不敏感。 有研究認(rèn)為MRI 在組織表征方面或可優(yōu)于CT，如使用壓脂F(xiàn)R FSE T2WI 序列是否能改善肺實質(zhì)的可視化[39]。 相信隨著技術(shù)進步和脈沖序列的細(xì)化，MRI的質(zhì)量和速度很有望得到提升。 鑒于MRI 對肺結(jié)核診斷敏感性及特異性也較高[43]，患者可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況、輻射要求等來選擇影像學(xué)檢查方法，多技術(shù)聯(lián)合檢查可為臨床診治提供更可靠的依據(jù)。

5 胸部超聲檢查（chest ultrasound，CUS）

CUS 是對患者坐位和仰臥時每一側(cè)胸腔的超聲檢查。 正常肺組織顯示被認(rèn)為是一個光滑的反射波的亮線(胸膜)滑動與呼吸運動(滑動跡象)[44]。最常見的肺結(jié)核CUS 表現(xiàn)是胸膜下結(jié)節(jié)( subpleural nodule，SUN)，即胸膜下區(qū)均勻低回聲，邊界清晰且不規(guī)則， 似乎是從周圍的正常薄壁組織中撕裂出來的(碎裂征象)[45]。 另有研究發(fā)現(xiàn)的是位于胸膜下區(qū)域的彗星尾放射出回聲明亮的偽影[46]。目前還不清楚肺結(jié)核是否有其他超聲表現(xiàn)。 但在已被接受CUS 用于診斷肺炎的情況下， 肺炎也可發(fā)生類似的征象。 因此，就目前的研究現(xiàn)狀來說，只能說明CUS 在診斷肺結(jié)核方面具有潛在作用。 對于CUS的研究是十分有價值的，可用于在資源有限、結(jié)核病流行率高的環(huán)境中評估疑似肺結(jié)核患者。

我國肺結(jié)核疫情形勢依舊十分嚴(yán)峻， 影像學(xué)檢查對其早期診治有重要作用。 X 線胸片多用于肺結(jié)核的篩查，除是非常典型的表現(xiàn)，常需結(jié)合其他檢查進行診斷。 常規(guī)胸部CT 平掃被認(rèn)為是評估肺實質(zhì)形態(tài)變化的金標(biāo)準(zhǔn)，且新的CT 技術(shù)已經(jīng)大大降低了輻射劑量。 但由于近年來肺結(jié)核病變表現(xiàn)不典型可能性增高， 常需要多技術(shù)應(yīng)用輔助診斷[47]。 聯(lián)合18F-FDG PET-CT 技術(shù)不僅可以提高肺結(jié)核的診斷率，而且可以應(yīng)用于臨床治療檢測，對于治療無效的患者可及早改變治療方案。 MRI在應(yīng)用于肺結(jié)核診斷具有一定前景， 仍需進一步研究出明確系統(tǒng)的MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 CUS 似乎是一種有用的、作為補充的、低成本的工具，可用于評估在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)疑似結(jié)核病患者， 仍需進一步研究。