單孔腹腔鏡在直腸癌手術(shù)的應(yīng)用

宋子甲，趙任,2△

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海200025

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院普外科 上海201801

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)的一種手術(shù)方式[1]。其首次報道在2008年，Bucher等[2]為一名結(jié)腸息肉患者成功實(shí)施了單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，取得了良好的效果。2009年，Bucher等[3]又報道了一例單孔腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)，開啟了單孔腹腔鏡在結(jié)直腸惡性腫瘤中應(yīng)用的大門。此后單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的報道逐漸增多，2010年國內(nèi)外[4-5]均有了單孔腹腔鏡在直腸癌中應(yīng)用的報道。經(jīng)過近10年的發(fā)展，單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)尚處于起步階段，其開展與推廣面臨不少爭議與挑戰(zhàn)。

1 單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀

目前單孔腹腔直腸癌手術(shù)的研究以回顧性為

1.1 圍術(shù)期結(jié)果

1.1.1 手術(shù)時間與出血量 手術(shù)時間由于受到病例選擇、醫(yī)師經(jīng)驗、手術(shù)方式等影響，各報道之間異質(zhì)性較大。在Nerup等[7]的報道中，單孔腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的中位手術(shù)時間為316.5 min，長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組（269 min，P=0.04）。在洪偉[8]的報道中，單孔腹腔鏡直乙交界癌手術(shù)的平均手術(shù)時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組【（122.3±23.4）min vs.（137.6±32.4） min，P=0.014）】。而另一些報道主，病例報道居多，對照研究有限，可查詢到已發(fā)表的注冊RCT研究僅有一項[6]。另外，多數(shù)報道中單孔腹腔鏡手術(shù)的樣本量不足50例，且混雜了單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多種術(shù)式，因此整體研究的質(zhì)量不高，證據(jù)等級較低。中[9-10]，單孔組的手術(shù)時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雖然單孔腹腔鏡手術(shù)難度較高，但對于合適的病例，在充分掌握單孔技術(shù)，渡過學(xué)習(xí)曲線后，可能并不增加手術(shù)時間。多數(shù)報道顯示單孔腹腔鏡手術(shù)組平均出血量＜100 mL，且與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)安全性良好。

1.1.2 手術(shù)轉(zhuǎn)換 在Bulut等[6]的RCT研究中，單孔腹腔鏡手術(shù)組共有2例發(fā)生了手術(shù)轉(zhuǎn)換（10%），一例增加一個輔助孔，一例轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。一項薈萃分析顯示，單孔腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)轉(zhuǎn)換率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組相近[11]。在Jung等[12]的研究中，報道了144例單孔腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)及3例單孔腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，為了完成直腸遠(yuǎn)端的游離與離斷或保證直腸系膜的完整切除，有107例增加了一個輔助孔，其認(rèn)為這樣的加孔是常規(guī)的手術(shù)過程，不應(yīng)屬于手術(shù)轉(zhuǎn)換。各項報道中，手術(shù)轉(zhuǎn)換的原因多為游離或離斷遠(yuǎn)端直腸困難、嚴(yán)重粘連、腫瘤侵犯、解剖變異等，因不可控制的出血或鄰近臟器損傷原因而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的較為罕見。

1.1.3 并發(fā)癥Kim等[13]的報道顯示單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（3/67），而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組為6.1%（3/49），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.696）；但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中，單孔腹腔鏡手術(shù)組低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組（14.9%vs.30.6%，P＜0.01），兩組吻合口漏發(fā)生率分別為7.5%（5/67）與8.2%（4/49）。Bulut等[6]的RCT研究顯示單孔腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（7/20，35%vs.8/20，40%，P=1），兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率均為20%。而在再次手術(shù)率以及手術(shù)相關(guān)死亡率方面，大多數(shù)報道顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.4 術(shù)后恢復(fù)與住院天數(shù) 由于術(shù)后飲食的恢復(fù)及住院天數(shù)受到各研究機(jī)構(gòu)對患者管理模式及理念的影響，存在較大異質(zhì)性。在Osborne等[14]的報告中，其結(jié)合了加速康復(fù)外科（ERAS）的理念，單孔腹腔鏡高位直腸前切除術(shù)組給予固體飲食的中位時間為10 h，中位住院天數(shù)僅為1 d，均較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組短。魯銘[15]的報告顯示單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)術(shù)后平均排氣時間為（2.1±1.1）d，與三孔腹腔鏡手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，平均住院天數(shù)為（10.3±3.2）d，短于三孔腹腔鏡手術(shù)組。其他一些研究[9-10,16]并未顯示出單孔腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)后恢復(fù)及住院天數(shù)中的差異。

1.1.5 切口長度 由于單孔腹腔鏡手術(shù)僅有一個切口，已有的報道均顯示其切口總長度小于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，不少學(xué)者以此來判定單孔腹腔鏡手術(shù)具有較好的美容效果。但美容效果是較為主觀的感受，僅使用切口長度進(jìn)行評價存在偏倚。Bush等[17]的一項研究調(diào)查了女性患者對微創(chuàng)切口的偏好（傳統(tǒng)多孔vs.單孔vs.機(jī)器人）。結(jié)果表明喜好傳統(tǒng)腹腔鏡切口的患者比例最高（56.4%），單孔位于第二（41.1%），而知情同意過程中對手術(shù)瘢痕部位以及大小的說明十分重要，這將直接影響患者心理上對切口的認(rèn)可及接受程度。Liu等[18]采用身體形象調(diào)查問卷及照片系列問卷的方式進(jìn)行研究，顯示出單孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有更好的美容滿意度。

1.1.6 術(shù)后疼痛與術(shù)后炎癥反應(yīng) 更輕的術(shù)后疼痛及更小的炎癥反應(yīng)作為單孔腹腔鏡手術(shù)的潛在優(yōu)勢受到不少關(guān)注。疼痛的評價多采用視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）和鎮(zhèn)痛藥物計量等方法。而在炎癥反應(yīng)的研究中，C-反應(yīng)蛋白（CRP）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）是最常用的指標(biāo)。

Sourrouille等[16]的報告顯示在術(shù)后第二天，單孔腹腔鏡手術(shù)組的VAS評分較低，且鎮(zhèn)痛藥物的需求量也更少。國內(nèi)的一些研究中[9,19]同樣顯示單孔腹腔手術(shù)組術(shù)后疼痛評分較低。但Lu等[20]報告了單孔腹腔鏡手術(shù)組患者的VAS評分較高（3.07 vs.2.41，P＜0.001）。Bulut等[6]的RCT研究顯示與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組相比，在咳嗽或運(yùn)動狀態(tài)下，單孔腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)后第2、3、4天NRS評分更低，在靜息狀態(tài)下單孔組在術(shù)后第6小時，第1、3、4天NRS評分更低，且兩組鎮(zhèn)痛藥物用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，單孔腹腔鏡手術(shù)組CRP水平在手術(shù)開始后6小時（P＜0.001）及24小時（P＜0.05）低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，但兩組IL-6水平在各個時間節(jié)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃進(jìn)堂等[21]的研究顯示在術(shù)后第1、3、5天，單孔腹腔鏡手術(shù)組的CRP及IL-6平均水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。郭雄飛等[22]的研究顯示圍手術(shù)期單孔腹腔鏡手術(shù)組炎癥指標(biāo)的波動幅度小于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。

1.2 病理學(xué)結(jié)果

Levic等[23]的報告中，單孔腹腔鏡手術(shù)組中位淋巴結(jié)檢出數(shù)為13枚，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組為16枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047），但其研究中傳統(tǒng)組包含了25例（12.9%）Ⅳ期的病例，而單孔組僅有1例（2.8%），且兩組中位淋巴結(jié)檢出數(shù)均達(dá)到12枚的最低標(biāo)準(zhǔn)，因此無法說明單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)在淋巴結(jié)檢出數(shù)目上存在劣勢。其他多數(shù)報道均顯示單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)在淋巴結(jié)檢出數(shù)、腫瘤遠(yuǎn)近切緣長度、環(huán)周切緣陽性率、系膜完整性等方面與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單孔腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的腫瘤根治度。

1.3 遠(yuǎn)期預(yù)后

目前涉及單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的研究很少，尚無5年生存率、無病生存率以及局部復(fù)發(fā)率的報道，一些報道的中位隨訪時間不足一年[7,23]，無法評價遠(yuǎn)期預(yù)后情況。Gash等[24]報告了61例單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)，中位隨訪時間為46個月，共有8例（13%）出現(xiàn)了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，死亡3例（4.9%）。Tei等[10]對其在2011年1月至2015年12月所進(jìn)行的單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸上段癌根治術(shù)情況進(jìn)行回顧性對比研究，最終單孔組納入44例、傳統(tǒng)組49例，中位隨訪時間分別為40個月與51個月（P=0.017），單孔組和傳統(tǒng)組的3年無病生存率分別為94.7%、78.6%（P=0.032），3年總生存率分別為97.4%、86.1%（P=0.095），顯示出單孔組在3年無病生存率上存在優(yōu)勢。但由于該研究并未對納入病例進(jìn)行匹配以消除基線差異，且單孔組隨訪時間較傳統(tǒng)組更短，因此尚無法表明單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

1.4 學(xué)習(xí)曲線

目前尚無關(guān)于單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報道。Kim等[25]報道了在乙狀結(jié)腸癌中，行單孔直腸前切除術(shù)需要61～65例來渡過學(xué)習(xí)曲線。這對于手術(shù)過程基本相同的單孔直腸上段癌根治術(shù)具有一定參考價值。由于單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的獨(dú)特性，目前認(rèn)為較難從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中借鑒經(jīng)驗[26]，而練習(xí)三孔腹腔鏡手術(shù)熟悉單人手術(shù)操作模式將有利于快速渡過學(xué)習(xí)曲線[27]。

2 單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的實(shí)施應(yīng)在符合傳統(tǒng)腹腔鏡適應(yīng)證與禁忌證的基礎(chǔ)上進(jìn)行。腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤分期、組織條件、患者體型等方面都是決定手術(shù)是否能順利開展的重要因素，需在術(shù)前充分評估。在開展單孔手術(shù)的初期，建議選擇腫瘤大?。? cm，BMI＜25 kg/m2，腫瘤位于高位直腸，無腹部手術(shù)史，術(shù)前分期為cT1～3N0M0，且無需進(jìn)行結(jié)腸脾曲游離的患者。當(dāng)掌握一定手術(shù)技巧后可以擴(kuò)大適應(yīng)證，其適應(yīng)證主要包括：（1）腫瘤最大直徑≤4 cm；（2）BMI＜30 kg/m2；（3）腫瘤位于中、高位直腸；（4） 術(shù)前分期cT1～4aN0～2M0；（5） 無手術(shù)區(qū)域廣泛粘連。對于接受過新輔助治療的病例，由于部分會出現(xiàn)組織水腫、纖維化等改變而增加手術(shù)難度，所以開展前需謹(jǐn)慎評估。對于腫瘤位置較低（腫瘤位于腹膜返折以下）的病例，盆腔狹小、視野受限的影響更加明顯，且離斷直腸困難，往往需要增加輔助孔來完成操作，故不推薦行單孔腹腔鏡手術(shù)。

3 單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的爭議

目前關(guān)于單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)主要的爭議在于高難度的手術(shù)操作尚未帶來明確的優(yōu)勢，而且遠(yuǎn)期預(yù)后尚無定論。另外，由于目前研究非常有限，雖然已初步證實(shí)單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)在特定的患者中安全可行，但具體不同術(shù)式入路的選擇、合適器械的選擇、引流管的放置、切口疝發(fā)生率、盆腔自主神經(jīng)功能的保護(hù)等多方面尚均處于探索階段，這些問題都有待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究來給出答案。2019年2月歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會（EAES）發(fā)布了單切口內(nèi)鏡手術(shù)的共識[28]，同年8月，筆者連同國內(nèi)專家一起編寫并發(fā)布了《單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識》[1]，這些共識將為今后單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的規(guī)范化實(shí)施提供一定的指導(dǎo)與參考，更多的學(xué)者也可以此為基礎(chǔ)開展相關(guān)研究。

4 單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的未來發(fā)展

單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)作為一項新興的微創(chuàng)技術(shù)，它改變了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作模式，不同于以往充分暴露后整體較大范圍的游離解剖，單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的過程如同蠶食，需逐步進(jìn)行局部小范圍的游離，逐步積累，以完成整條線、整個面的解剖，最終達(dá)到充分清掃及游離。目前認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)是向真正無痕手術(shù)前進(jìn)的一種過渡，那么這樣的手術(shù)模式值得更多的關(guān)注與研究。另外，單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)的發(fā)展將緊密伴隨科技的進(jìn)步，其技術(shù)難點(diǎn)，如丟失操作三角、直線型視野、器械碰撞、共用支點(diǎn)等都可能隨著未來器械功能的集成、機(jī)器人單孔手術(shù)、人工智能輔助術(shù)中導(dǎo)航等而一一解決。反之，也正是實(shí)際臨床中的這些問題與困難促進(jìn)了技術(shù)、器械的不斷研發(fā)與改進(jìn)，這樣良性的循環(huán)將更加有利于單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)未來的發(fā)展。

外科手術(shù)革命性的創(chuàng)新與進(jìn)步都是在不斷的極限挑戰(zhàn)中誕生的，30多年前腹腔鏡手術(shù)曾被戲稱為“兒童玩具”受到質(zhì)疑[29]，但如今已成為一項里程碑式的醫(yī)療技術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)很可能成為微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于治療直腸癌的下一個重要進(jìn)展[30]，同樣將會有光明的前景，需要廣大同道不懈的探索與努力。