經(jīng)皮椎體成形術(shù)后并發(fā)骨水泥肺動脈栓塞的研究進(jìn)展

楊 涵 綜述，趙 年 審校

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院介入診療室，湖北十堰 442000

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)用于治療骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折(OVCF),具有手術(shù)操作過程簡便，術(shù)中只需使用局部麻醉，患者的創(chuàng)傷小，緩解疼痛效果快且明顯，短期可出院等優(yōu)點，同時可以增強椎體強度[1]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。PVP的治療見效快，但常伴相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，其中未完全凝固的骨水泥經(jīng)椎體靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)可導(dǎo)致骨水泥肺動脈栓塞(PCE)[2]，以往研究報道認(rèn)為PCE為PVP術(shù)后少見并發(fā)癥，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)為PCE比較常見[3]。據(jù)統(tǒng)計，PCE發(fā)生率為3.5%～26.0%[4]，大部分患者臨床癥狀不明顯，但也有因為患者發(fā)生嚴(yán)重心肺功能并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的案例[5]。OVCF患者以年老者居多，心肺功能障礙可能性大，PVP術(shù)后發(fā)生PCE可能壓垮其心肺功能，因此,PCE是OVCF患者PVP術(shù)后一種嚴(yán)重的、潛在致命風(fēng)險的并發(fā)癥[5]，其防治值得關(guān)注。早期診斷和治療PCE，對避免患者發(fā)生嚴(yán)重不良后果具有重要意義。本文旨在提高對PVP治療OVCF術(shù)后可能發(fā)生骨水泥PCE的認(rèn)識,并根據(jù)最近的文獻(xiàn)，對PCE的診斷、治療和預(yù)防提出建議。

1 骨水泥PCE發(fā)生的原因

PCE發(fā)生的解剖基礎(chǔ)：椎內(nèi)、硬膜外和椎旁3套無瓣膜的靜脈網(wǎng)組成椎體靜脈系統(tǒng)，手術(shù)過程中骨水泥從椎體溢出后進(jìn)入椎體靜脈→上下腔靜脈的交通支→右心房+右心室，最后移行至肺引起PCE，其屬于骨水泥血管源性滲漏，為Yeom分型S型(椎間靜脈滲漏型)。因此，骨水泥滲漏入椎體靜脈系統(tǒng)往往容易并發(fā)PCE[6]。

除了椎體內(nèi)血管溝的存在及分布走形特點與骨水泥血管性滲漏有關(guān)[7]，醫(yī)生的專業(yè)水平、對手術(shù)適應(yīng)證的掌握、術(shù)前對患者的身體狀況和責(zé)任椎體部位、骨折性質(zhì)、骨折程度了解及影像設(shè)備的清晰度等均與骨水泥血管源性滲漏有關(guān)[6]。有研究者通過體外實驗發(fā)現(xiàn)，骨水泥灌注時增高了椎體內(nèi)壓力，灌注壓如果比椎體內(nèi)靜脈壓高時，骨水泥就有可能通過椎體靜脈途徑滲漏。穿刺椎體時針尖位置應(yīng)位于椎體前中1/3交界處，其他位置容易損傷椎體內(nèi)靜脈，骨水泥容易沿椎體內(nèi)靜脈路徑滲漏。在骨水泥稀薄期注入椎體內(nèi)，由于這個階段骨水泥流動性大，容易發(fā)生骨水泥靜脈滲漏，導(dǎo)致PCE的發(fā)生[8]。PCE的發(fā)生與注入骨水泥量的增加無關(guān)，也與手術(shù)治療的椎體數(shù)目、患者性別、年齡等無關(guān)，然而，有研究發(fā)現(xiàn)，PCE在治療椎體總數(shù)較多的患者中發(fā)生更為頻繁[9]。

有研究顯示，PCE并非全因骨水泥機(jī)械梗阻所致，PVP術(shù)中大量骨水泥單體入血可激活凝血系統(tǒng)，促使肺毛細(xì)血管凝血酶產(chǎn)生，導(dǎo)致血液高凝，這些因素也可導(dǎo)致PCE[6]；有時PCE臨床癥狀會在手術(shù)過程中表現(xiàn)出來，更多的是在術(shù)后逐步出現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)遲發(fā)型PCE，有可能是血管內(nèi)骨水泥栓改變了血流動力，導(dǎo)致血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成，然后骨水泥表面的栓子脫落，導(dǎo)致遲發(fā)型PCE。就目前而言，PCE的發(fā)病機(jī)制需要更加深入的研究。

2 骨水泥PCE的癥狀

臨床上PCE大部分無癥狀，病情較重者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸過速、咳嗽、肺部啰音、胸痛、胸悶、心動過速、心律失常、低血壓、發(fā)紺、發(fā)熱、惡心等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。PCE部分癥狀是肺動脈高壓導(dǎo)致的，急性肺動脈高壓和繼發(fā)性右心功能衰竭是可逆的，骨水泥大栓子與微栓子栓塞都能導(dǎo)致肺動脈壓升高，大栓子主要是對肺循環(huán)的機(jī)械性梗阻，微栓子栓塞則在機(jī)械性梗阻的基礎(chǔ)上引起血小板聚集和血管收縮活性物質(zhì)的釋放，降低肺組織的順應(yīng)性，從而對PCE后的肺動脈高壓起到放大作用。對長期隨訪的PCE患者的研究表明，肺動脈中的骨水泥栓穩(wěn)定，其位置、大小、形態(tài)均未發(fā)生明顯變化，也未引起肺部其他繼發(fā)性改變[10]，然而值得注意的是，有部分患者本身就有心、肺功能障礙，一旦發(fā)生PCE可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3 骨水泥PCE的診斷

PVP術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺循環(huán)障礙、肺動脈高壓及氧合障礙等癥狀，發(fā)生PCE的可能性較大[10]。根據(jù)患者臨床病史，結(jié)合胸片上有不透 X線的骨水泥栓子等[11]，可做出該并發(fā)癥的診斷，CT可進(jìn)一步確診，并與肺部的鈣化病變區(qū)別[12]。肺紋理內(nèi)斑點狀、線紋狀、血管鑄型樣或血管造影樣、柱條狀、枯樹枝樣密度增高影是PCE的影像學(xué)表現(xiàn)，骨水泥密度高，CT值大于500 Hu，其分布范圍、形態(tài)與骨水泥的滲漏量有關(guān)，PCE需要與其他原因?qū)е碌姆嗡ㄈ噼b別，如血栓栓塞、脂肪栓塞、惡性腫瘤栓塞等，這些原因引起的肺栓塞由于栓子密度較低，常規(guī)胸片和CT檢查中栓子本身并不顯影，容易與PCE進(jìn)行鑒別[13]。

多數(shù)情況下PCE患者無明顯癥狀，可能未被診斷。一些學(xué)者建議PVP術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)行胸部X線檢查，必要時行胸部CT檢查，尤其是術(shù)中出現(xiàn)骨水泥血管源性滲漏的患者，早期發(fā)現(xiàn)肺動脈中的骨水泥栓子，將有利于及早發(fā)現(xiàn)PCE[14]。大部分骨水泥栓子很小，術(shù)中透視下未發(fā)現(xiàn)骨水泥血管滲漏，并不能排除骨水泥未進(jìn)入肺循環(huán)中。但多數(shù)PCE患者無臨床癥狀或癥狀較輕，PVP 術(shù)后常規(guī)行胸片檢查增加患者的輻射量及費用，對患者來說意義不大。因此，建議僅對術(shù)后有可疑PCE的患者行胸片或CT檢查。

4 骨水泥PCE的治療

目前，對PCE沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，PCE的預(yù)后與患者自身情況、骨水泥栓塞的位置、大小及是否及時有效治療等有關(guān)。術(shù)中、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)PCE很重要，在確診為PCE后，PCE患者的進(jìn)一步治療取決于骨水泥栓塞的部位、栓子的大小及患者癥狀[12]。PCE患者可分為4組：(1)無癥狀性外周肺栓塞；(2)癥狀性外周栓塞；(3)無癥狀中央栓塞；(4)癥狀性中央栓塞。中央栓塞被定義為累及主肺動脈干和(或)右或左主肺動脈，其他栓塞均被定義為是外周肺栓塞。

對于無癥狀性外周栓塞患者，建議先予以觀察、隨訪即可[15]。對于有癥狀的外周肺栓塞或無癥狀中央栓塞的患者，建議給予抗凝、擴(kuò)血管等治療，根據(jù)個體情況采取個體化治療措施，盡管這些措施并沒有將已經(jīng)存在于肺內(nèi)的骨水泥栓子清除，但通過藥物保守治療可改善肺部血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，消除骨水泥刺激機(jī)體所引起的系統(tǒng)性神經(jīng)-體液反應(yīng)。有研究者對2例有癥狀的PCE患者采用抗凝治療后，癥狀明顯緩解，術(shù)后1年隨訪時患者無明顯臨床癥狀，而對于癥狀性中央栓塞的患者，應(yīng)考慮手術(shù)取栓[16]。

綜合以往病例報道，急性癥狀性PCE的處理原則為：對于患者術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁、意識模糊、血壓下降、心律失常、心臟驟停等心肺栓塞癥狀，應(yīng)馬上拔出針停止灌注骨水泥，將患者由俯臥位改為仰臥位，面罩給氧，若給氧后動脈血氧分壓持續(xù)低于50 mm Hg或患者進(jìn)行性呼吸困難，行氣管插管正壓給氧，將動脈血氧分壓維持在60 mm Hg以上，心臟驟?；颊邞?yīng)及時施行心肺復(fù)蘇，盡早使用低分子肝素，以防止骨水泥栓子激活凝血效應(yīng)。保守治療效果不明顯時可經(jīng)股靜脈路徑導(dǎo)管介入取栓[17]，如果介入取栓失敗可考慮開胸手術(shù)取栓。

5 骨水泥PCE的防范

降低血管源性骨水泥滲漏是預(yù)防PCE的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。(1)嚴(yán)格把握PVP手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，對患者進(jìn)行詳細(xì)查體并詢問病史，做好術(shù)前討論評估，術(shù)前需完善心肺功能檢查，尤其老年患者，必要時請相關(guān)科室會診及治療。完善影像學(xué)檢查，通過胸部X線、CT和MRI等充分掌握病椎情況。與患者及家屬做好術(shù)前談話，詳細(xì)說明此類并發(fā)癥及危害，尤其注意遲發(fā)型PCE。(2)初開展PVP的醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎，要掌握扎實的解剖學(xué)知識，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，恰當(dāng)評估手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)效果，患者安全第一。對于操作技術(shù)難度大、風(fēng)險高的PVP，應(yīng)由經(jīng)驗豐富、操作熟練的醫(yī)生完成。(3)手術(shù)過程中透視圖像清晰的影像監(jiān)測設(shè)備必不可少。術(shù)中全程透視下操作，如穿刺不滿意，可及時調(diào)整。骨水泥是在側(cè)位透視下注射，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)被椎體內(nèi)骨水泥影遮擋的骨水泥滲漏，有條件時可選擇雙平面X線透視實時正側(cè)位監(jiān)測骨水泥的灌注。密切監(jiān)測骨水泥是否向椎旁靜脈、下腔靜脈內(nèi)滲漏。(4)術(shù)中應(yīng)與患者充分交流，詢問患者一般情況，同時，術(shù)中生命體征的監(jiān)測至關(guān)重要[12]。當(dāng)多個椎體行PVP時更應(yīng)小心，建議一次手術(shù)最多3個椎體[18]。(5)手術(shù)醫(yī)生最好選用自己熟悉的骨水泥，嚴(yán)格按照制造商的指示配制，配制時應(yīng)將粉劑與單體充分混合。(6)建議穿刺完成后行椎體靜脈造影。椎體靜脈造影可以查看椎體內(nèi)靜脈回流，有效預(yù)測骨水泥滲漏到靜脈的方向，從而調(diào)整骨水泥注入時機(jī)、速度。(7)在灌注骨水泥之前將硬化劑或明膠海綿注入椎體內(nèi)，以關(guān)閉靜脈通道。(8)掌握好灌注骨水泥的時機(jī)、方法和灌注量。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在室溫為19 ℃時，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥混合后9 min為理想灌注時間點[19]。緩慢灌注骨水泥，骨水泥剛開始注射速度不能過快，可先少量灌注，以封閉瀕危靜脈，透視了解有無骨水泥滲漏及滲漏量的多少，如果沒有骨水泥滲漏可繼續(xù)推注，如果有少量滲漏入椎體內(nèi)靜脈，可先暫停注入，使骨水泥在椎旁血管內(nèi)凝固，20～30 s后視具體情況再定，必要時調(diào)整骨水泥針的深度及頭傾角度再繼續(xù)注射。應(yīng)注意骨水泥注射量，PVP術(shù)后療效與骨水泥的灌注量并非呈正相關(guān)，目前，大多學(xué)者建議胸椎骨水泥灌注量小于3 mL，腰椎骨水泥灌注量小于5 mL[20]。但這種標(biāo)準(zhǔn)在具體操作過程中通常難以控制，因為患椎骨水泥充盈容積個體差異大，且術(shù)中如果骨水泥發(fā)生滲漏勢必影響椎體內(nèi)骨水泥充盈量的判斷。有學(xué)者通過總結(jié)PVP術(shù)后疼痛緩解的患者，認(rèn)為最佳骨水泥注射劑量為占椎體體積百分比的24%左右。(9)一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏應(yīng)警惕發(fā)生PCE的可能，術(shù)后及時行胸片或CT檢查[10]，如果發(fā)生PCE，應(yīng)該密切監(jiān)測患者的各項生命體征，并及時對癥處理，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(10)優(yōu)先選用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，使椎體內(nèi)形成空腔，避免高壓力注射引起血管源性骨水泥滲漏。(11)尋找新的骨水泥替代品或者改造注射設(shè)備可減少PCE的發(fā)生[2]。目前臨床上使用較多的是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)，新型帶負(fù)電荷硫酸鈣/β-磷酸三鈣復(fù)合骨水泥(BCC)使用較少，對PCE后血流動力學(xué)指標(biāo)的影響B(tài)CC小于PMMA，安全性較高，因此，BCC具有良好的可替代性[4]。有研究顯示，低黏度骨水泥容易發(fā)生血管源性骨水泥滲漏，其滲漏率是高黏度骨水泥的3倍，注射高黏度骨水泥可以防止PCE[8]。新型Vessel-X骨材料填充器可降低骨水泥靜脈內(nèi)滲漏，大大降低PCE的風(fēng)險[21]。(12)腔靜脈濾器可以捕獲骨水泥，防止其遷移至肺循環(huán)[22]。

6 結(jié) 論

綜上所述，骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF患者絕大多數(shù)為老年患者，其心肺功能本來就欠佳，PVP并發(fā)骨水泥PCE雖然大部分患者沒有明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，在現(xiàn)有的知識基礎(chǔ)上積極探索PCE的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)危險因素，提前預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)，妥善操作，及時補救。目前有新的治療骨質(zhì)疏松的藥物不斷投入臨床使用，部分療效顯著，為骨質(zhì)疏松患者帶來了希望，老年骨質(zhì)疏松患者OVCF有望得到預(yù)防，因此，老年患者在體檢中應(yīng)重視骨質(zhì)疏松的檢查，同時，未來通過在骨水泥材料、手術(shù)方式及監(jiān)測技術(shù)等方面進(jìn)行改進(jìn)，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷、精確的術(shù)中操作和優(yōu)質(zhì)的術(shù)中監(jiān)測，能將PCE的風(fēng)險降至最低。