醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的應用現(xiàn)狀

黃海群,董海燕

(湖州師范學院醫(yī)學院,浙江 湖州,313000)

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，中國的人口老齡化程度日益嚴重。據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2000年，我國65歲及以上老年人口占總人口比重達7.0%，這標志著我國正式步入老齡化社會(國際標準規(guī)定65歲及以上的人口所占比重達7.0%的國家或地區(qū)稱之為人口老齡化社會)。隨著生活水平的提高、醫(yī)療保健和技術的進步、生育率下降和老年人的預期壽命延長，2018年末我國65歲及以上老齡人口所占比重達11.9%，人口老齡化正處在一個快速發(fā)展的時期。人口老齡化帶來的其中一個影響是，越來越多的老年患者需要從不同醫(yī)療機構的服務提供者和不同的護理環(huán)境中獲得廣泛的健康和老年護理[1]。目前，我國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療資源分配不均衡，而老年人在醫(yī)院接受短暫的治療后回歸社區(qū)、家庭或者養(yǎng)老機構后仍有接受相應治療和延續(xù)性護理的需求?！秶鴦赵宏P于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》等政策文件中明確提出積極推進整合有限的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展[2]。本文就醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的應用進行綜述，以期為促進醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的應用發(fā)展提供參考依據(jù)，以促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務資源的優(yōu)化利用，促進老年護理事業(yè)的發(fā)展。

1 醫(yī)養(yǎng)結合模式與延續(xù)性護理的概念

醫(yī)養(yǎng)結合強調(diào)在政府統(tǒng)籌規(guī)劃下整合現(xiàn)有資源，由受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對慢性病、半失能、失能、腫瘤晚期的老年患者提供醫(yī)療、康復、生活照料、 心理疏導、臨終關懷等為一體的綜合服務模式，在多種慢性疾病照護以及養(yǎng)老護理中得到推廣應用[3]。美國老年醫(yī)學會 (AGS)認為延續(xù)性護理是：設計一系列的護理活動，以確?；颊咴谄渌】嫡兆o場所或不同層次健康照護單位組織之間轉(zhuǎn)移時，所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[4]。Haggerty等[5]對延續(xù)性護理的含義從下面3個不同維度進行闡述：①信息的延續(xù)：對患者信息(過去事件和個人情況)的連續(xù)使用，保證提供的及時性；②管理的延續(xù)：對患者不斷變化的需求做出相應的處理，針對患者的健康情況實施一種持續(xù)、一致的管理方法；③關系的延續(xù)：患者與一個或者多個醫(yī)療機構之間保持連續(xù)的治療性關系。老年人通常接受許多醫(yī)療機構的治療，并在醫(yī)療機構內(nèi)頻繁轉(zhuǎn)移。越來越多證據(jù)表明，他們特別容易受到護理中斷的影響，因此，最需要延續(xù)性護理服務，高質(zhì)量的延續(xù)性護理對患有多種疾病和復雜治療方案的老年人及其家庭照護者尤其重要[6]。

2 延續(xù)性護理的應用模式

2.1 以醫(yī)院為主的延續(xù)性護理模式

基于人文關懷理論和整體護理理論之上，為滿足出院患者的需求而開展的延伸服務，使醫(yī)療護理服務不再僅僅局限在患者住院過程中，而是延伸到其出院后的繼續(xù)治療和康復中[7]。醫(yī)院通過制定出院計劃、對患者再入院風險進行評估、給予出院前健康指導，以及通過電話隨訪、家庭訪視、個案管理等方式提供院外健康教育指導、專業(yè)建議及技術支持等[8]。此外，從患者需求角度出發(fā)，設立護理?？崎T診可滿足患者對延續(xù)性護理服務的需求。目前我國三級醫(yī)院已普遍開設護理?？崎T診，許多患者在出院后仍有治療護理的“剛性需求”，這些專科門診的開設能有效保障患者治療的延續(xù)性[9]。隨著社會的進步發(fā)展及人們對健康的期望值和需求的不斷提升，延續(xù)性護理的發(fā)展必將成為醫(yī)院發(fā)展中的重要組成部分[8]。

2.2 以醫(yī)院為基礎社區(qū)相結合的延續(xù)性護理模式

醫(yī)院將出院后患者的相關信息提供給社區(qū)衛(wèi)生服務機構，能夠與社區(qū)衛(wèi)生服務中心快速、有效地銜接，及時完成對患者出院時的病情、功能障礙情況、心理狀態(tài)、家屬的照護能力等的評估與交接，掌握患者基本情況，包括患者基本資料、社會文化背景、病史、睡眠情況及飲食習慣等，初步建立治療醫(yī)患關系，將搜集到的信息建立檔案，保證對患者的健康狀況實施連續(xù)、一致的管理[10]?！秶鴦赵宏P于發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務的指導意見》中明確提到要建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的良性循環(huán)[8]。此外，醫(yī)院對社區(qū)護理人員進行培訓和技術支持，為患者轉(zhuǎn)入社區(qū)能夠繼續(xù)接受規(guī)范化的延續(xù)性護理奠定基礎[10]，既能促進社區(qū)資源的有效利用，同時也能保障患者得到優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護理。

2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護理模式

醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護理模式是延續(xù)性護理模式的創(chuàng)新型體系，在該模式下，醫(yī)院提供準確的診療，護理院、社區(qū)提供全科醫(yī)師、康復師、理療師、心理咨詢師、護士等基本服務團隊，加上家庭護理員提供全方位、連續(xù)性的服務，尤其是綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和患者及其家庭成員之間的相互合作協(xié)調(diào)，最終為患者提供全面又不失個性化的、連續(xù)性的健康衛(wèi)生服務[11]。越來越多的研究[10,12-13]在醫(yī)院、社區(qū)與家庭相結合的延續(xù)性護理模式內(nèi)開展多方面、多形式、更深入的探究，針對腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病、炎癥性腸病、腫瘤、尿毒癥等慢性疾病，采用專題講座、沙龍會、同伴支持小組模式、健康教育視頻、小冊子、微信平臺和APP健康助手知識推送、電話隨訪或家訪的方法，實施腦卒中功能鍛煉、腹透患者家居護理、留置胃管的居家指導、造口護理、疾病自我檢測、PICC置管后自我護理、飲食與用藥指導、心理和精神護理等護理干預。這些活動的開展，給家庭護理人員提供專業(yè)的健康知識和護理技能，使醫(yī)療護理服務走進家庭，家庭護理人員在進行護理的過程中遇到困難能及時通過社區(qū)衛(wèi)生服務得到解決，社區(qū)衛(wèi)生服務無法解決的可向上級醫(yī)院尋求培訓和技術支持。醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護理服務模式充分體現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效利用，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的同時也提高了經(jīng)濟效益，更是醫(yī)養(yǎng)結合融合發(fā)展的良好體現(xiàn)。

2.4 醫(yī)院-養(yǎng)老機構的延續(xù)性護理模式

養(yǎng)老機構除了對老年人進行基本的生活照料外，在遵從老年人原住院醫(yī)院制定的延續(xù)護理計劃的基礎上制定詳細的延續(xù)護理實施方案，包括疾病治療、康復訓練項目、心理干預及其相應的護理措施等，建立老年人延續(xù)護理檔案。通過與老年人家屬建立微信群進行信息互通，讓家屬及時了解老年人的情況，同時利用微信平臺進行健康宣教、老年護理知識傳授、孝文化傳播等，引導家屬、社會對老年人的關注，讓老年人充分感受家庭溫暖和社會支持，緩解老年人的孤獨、抑郁等不良心理問題，從而提高老年人的幸福感[14]。養(yǎng)老機構有醫(yī)療需求的患者多數(shù)為失能殘障人群，通過醫(yī)院與養(yǎng)老機構建立協(xié)作關系，當患者出現(xiàn)病情變化時由醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診單或通過醫(yī)院綠色通道入院治療，疾病平穩(wěn)后與社區(qū)醫(yī)師溝通下一步治療護理方案轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機構治療[15]。目前，醫(yī)院與養(yǎng)老機構之間的協(xié)作模式應用尚未得到有效推廣，國內(nèi)對此的研究也相對較少，后續(xù)可加深對此模式的研究。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的實施

上述4種延續(xù)性護理模式均以醫(yī)院為支撐，醫(yī)院為老年人提供精準診斷與治療后，老年人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回社區(qū)家庭或養(yǎng)老機構，繼續(xù)接受以醫(yī)院提供的診斷與治療為基礎的個性化的延續(xù)性護理。當老年人出現(xiàn)病情變化時，可快速通過社區(qū)或養(yǎng)老機構與醫(yī)院建立的就診路徑或綠色通道得到及時的診治，這充分體現(xiàn)了分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)勢。醫(yī)院向養(yǎng)老機構、社區(qū)和家庭提供護理知識和技術支持，家庭護理員在護理過程中遇到問題時可及時向社區(qū)尋求解決，社區(qū)針對老年人存在的健康護理問題開展形式多樣的教育指導活動，有利于實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的良性循環(huán)[8]。

3 延續(xù)性護理的應用效果評價

有研究[16-19]表明對延續(xù)護理的應用效果評價包括以下4個方面的指標：①臨床結果指標：與患者生理功能有關的指標，主要是評價其癥狀控制、并發(fā)癥預防、疾病結局等。②患者功能指標：包括患者生存質(zhì)量、日常生活活動能力以及自我效能等。③衛(wèi)生經(jīng)濟指標：如再入院率、醫(yī)療護理費用、平均住院時間等成本和效益。④滿意度指標：患者及家屬對所接受服務的評價，同時也注重護理人員的感受。

Pauly等[20]研究表明延續(xù)護理可以減少認知功能障礙老年人在急性期后護理的數(shù)量和總護理成本，因此減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔，同時提高優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的利用率，促進醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。老年人由于年齡較大，記憶力減退和生理功能的缺陷，加上多病共存，所需服用的藥物種類和數(shù)量較多，不同藥物之間的服用頻次及其之間的相互作用、不良反應也存在差異，因此增加了漏服用、多服用等的用藥風險。此外，在不同衛(wèi)生醫(yī)療機構之間的轉(zhuǎn)移，衛(wèi)生服務提供者之間的有效溝通也是降低藥物風險和不良后果的重要因素，Redmond等[21]和Rottman-Sagebiel等[22]研究者通過藥劑師對老年人延續(xù)性護理過程中的藥物應用進行干預，減少了多藥治療、藥物差異以及與藥物相關的不良事件的發(fā)生。Finlayson等[23]研究者進一步證實了延續(xù)性護理在老年人中的應用能降低計劃外的再入院率。國內(nèi)許多研究者也在老年人的糖尿病、前列腺增生、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病方面進行研究，結果顯示了延續(xù)性護理干預在臨床結果指標、患者功能指標、衛(wèi)生經(jīng)濟指標、滿意度指標方面取得了不錯的效果[10,13,24-27]。

4 醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理應用中的問題與對策

4.1 護理人力資源缺乏，專業(yè)知識技能欠缺

我國老年人口逐年增多，而專業(yè)老年護理人員供給卻遠遠跟不上人口老齡化的速度，且當前養(yǎng)老護理員隊伍存在“三高三少七低”現(xiàn)象，即年齡高、離職率高、工作強度高時間長，專業(yè)的系統(tǒng)培訓少、老年高級護理人才少、缺少職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，職業(yè)認同感低、社會地位低、薪資水平低及標準不統(tǒng)一、文化水平低、整體綜合素質(zhì)低、持證率低、專業(yè)知識技能欠缺等問題，這是影響老年護理發(fā)展的重要因素?！娥B(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準(2019年版)》指出：“增加對養(yǎng)老護理員的技能要求；放寬養(yǎng)老護理員入職條件；拓寬養(yǎng)老護理員職業(yè)發(fā)展空間；縮短職業(yè)技能等級的晉升時間。未來將建立養(yǎng)老護理員隊伍建設長效機制，開展養(yǎng)老服務人才培訓提升行動，到2022年底培養(yǎng)200萬名養(yǎng)老護理員”[28]。國家重視對養(yǎng)老護理員的培養(yǎng)能在一定程度上緩解人力資源緊缺的局面。此外，可加強醫(yī)院與社區(qū)及養(yǎng)老機構之間的協(xié)作，完善雙向轉(zhuǎn)診制度的同時，充分發(fā)揮和利用大醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢，加強對周邊衛(wèi)生服務機構提供技術支持及專業(yè)知識技能的指導。

4.2 缺乏統(tǒng)一標準的質(zhì)量評價體系

葉海波等[29]和閆博琳等[30]均采用了36條目簡明健康量表(MOS SF-36)評價延續(xù)性護理在老年患者中的應用對其生活質(zhì)量的影響，伊建霞[31]采用生活質(zhì)量測定量表( WHO-QOL-100)評估患者的生活質(zhì)量，滿意度評價均采用自行設計的量表進行評價。目前，國內(nèi)對延續(xù)性護理的研究中，存在采用標準隨機對照試驗方法進行的研究較少，使用的測量工具來源和信效度不明確，多種干預措施的實施缺乏同質(zhì)性等問題，因此，研究結果的質(zhì)量普遍有待提高[32]。因此，需要構建延續(xù)性護理的質(zhì)量評價體系，使延續(xù)性護理的實施規(guī)范化、標準化，促進延續(xù)性護理的高質(zhì)量發(fā)展。

4.3 延續(xù)性護理開展難度大

當前，延續(xù)性護理模式尚未被廣大人民群眾所熟知，導致很多患者對該模式缺乏信心并質(zhì)疑其效果，同時考慮到自身隱私及安全性問題，很多患者及家屬會拒絕讓醫(yī)護人員進行家庭隨訪，增加了延續(xù)性護理的開展難度。此外，如何保障上門隨訪醫(yī)護人員的人身安全也需要進一步考慮。國家應該頒布相應的政策，完善醫(yī)療制度，增加資金支持，以促進延續(xù)性護理的應用和推廣，提高其社會認可度[33]。此外，老年人認知功能有限，對知識的接受能力比較弱，對微信、網(wǎng)絡平臺等信息技術工具的運用存在一定的困難，導致延續(xù)性護理的內(nèi)容開展形式局限、難度增大，后續(xù)研究可創(chuàng)新開展讓老年人易于接受的方式，豐富延續(xù)性護理服務。

4.4 未充分調(diào)動老年人及其家庭的主動性

目前，延續(xù)性護理主要是以醫(yī)護人員為主導的，以任務為導向，較多注重疾病。在為患者制定出院計劃等一系列延續(xù)性護理服務內(nèi)容的過程中缺乏患者及其家屬的主動參與。Backman等[34]的研究指出老年人和其家庭成員認識到積極參與管理他們自己的延續(xù)性護理的重要性，包括延續(xù)護理期間的積極經(jīng)驗、獲取社區(qū)資源和服務，以及后續(xù)的護理挑戰(zhàn)。因此，延續(xù)性護理中應關注老年人及其家庭積極參與管理延續(xù)護理的需求，加強對以個人和家庭為中心的護理支持，讓老人和家庭參與進來。席衛(wèi)娟[35]研究指出健康教練技術主張以患者為中心，以目標為導向，促使患者建立和達到健康的目標，獲得知識、技能、工具以及自信心來主動參與改變其不良的生活方式，減少潛在的健康風險，提高患者的自我管理能力，提高其生活質(zhì)量，是充分調(diào)動患者主動性的具體體現(xiàn)。因此，延續(xù)性護理的發(fā)展應以患者及醫(yī)護人員為主導，讓患者及家屬參與到其延續(xù)性護理的制定過程中來，充分調(diào)動患者及家屬的主動性，進而提高其自我管理能力及生活質(zhì)量。

4.5 醫(yī)療衛(wèi)生機構之間信息暢通受限

醫(yī)養(yǎng)結合模式及延續(xù)性護理的應用離不開醫(yī)療信息化建設的發(fā)展，醫(yī)院與社區(qū)、養(yǎng)老機構、家庭之間的信息溝通是實施延續(xù)性護理的重要基礎。目前社區(qū)及養(yǎng)老機構只有與醫(yī)院建立協(xié)作關系，才能獲取患者的診療信息。而且多病共存的老年人也許曾在不同的醫(yī)療機構進行就診，回到家庭后社區(qū)醫(yī)生無法及時獲取患者的就診信息，這無疑會影響延續(xù)性護理的實施，延誤患者的康復。隨著區(qū)塊鏈技術在醫(yī)療領域的應用與發(fā)展，將解決醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理應用中的信息技術瓶頸，實現(xiàn)患者的診療信息在醫(yī)療體系中無障礙流通，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享[36]，使社區(qū)、養(yǎng)老機構能及時獲取患者的診療信息。但當前區(qū)塊鏈技術應用于醫(yī)療領域還處于初步發(fā)展階段，因此未來需要加大力度促進醫(yī)療信息化的建設與發(fā)展。

5 小結

醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的應用在改善患者臨床結局、提高衛(wèi)生經(jīng)濟效益與滿意度等方面取得良好的效果，不僅能緩解大型綜合醫(yī)院的就醫(yī)壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用情況，促進社區(qū)以及養(yǎng)老機構衛(wèi)生服務的發(fā)展，而且有利于緩解人們對養(yǎng)老及醫(yī)療護理問題的擔憂。雖然，醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)護理的應用與發(fā)展仍存在許多尚未解決的問題，但隨著人口老齡化的加劇和日益增長的養(yǎng)老護理需求，醫(yī)養(yǎng)結合與延續(xù)性護理已引起了廣大學者的關注，國家也在不斷出臺相應的政策，以尋求最佳的途徑解決現(xiàn)存的問題。醫(yī)養(yǎng)結合模式下延續(xù)性護理的應用與發(fā)展是滿足當前人民日益增長的醫(yī)療與養(yǎng)老護理需求的重要舉措，同時也是解決人口老齡化所帶來的一系列問題的重要途徑。