線陣超聲內鏡在缺乏MRCP可疑膽總管結石中的應用價值研究

夏邦紅，商玉蘭，田 川，王 敏△

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院：1.肝膽外科；2.消化內科，重慶 408400

膽總管結石是臨床上的常見病，可引起一系列嚴重并發(fā)癥。腹部彩超和腹部CT是診斷膽總管結石的常用技術，但易受腹腔內氣體影響，從而降低診斷的準確性。磁共振胰膽管造影(MRCP)作為無創(chuàng)檢查手段，目前已成為膽總管結石診斷的主要方法，但部分特殊患者因年齡，體內有金屬材料等因素不能順利完成MRCP檢查[1]。環(huán)掃超聲內鏡(EUS)作為一項微創(chuàng)診療手段，其診斷膽總管結石的準確性與MRCP和經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)一致，尤其是在診斷膽總管結石直徑小于0.5 cm的患者時，EUS具有更高的靈敏度和特異度[2-3]。而線陣EUS在膽總管結石診斷中的應用價值鮮有報道，本研究回顧分析本院2013年4月至2019年4月臨床診斷為可疑膽總管結石，因不同原因不能進行MRCP檢查，行線陣EUS檢查診斷為膽總管結石，并通過ERCP取石或外科手術證實，探討線陣EUS在這類特殊患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2013年4月至2019年4月本院消化內科和肝膽外科可疑膽總管結石患者，將因不同原因未能進行MRCP檢查的313例懷疑膽總管結石患者納入研究。

納入標準：所有患者具有以下臨床癥狀中至少2項。(1)急性上腹痛，伴或不伴有膽囊結石；(2)不明原因肝功能異常；(3)膽總管直徑>6 mm(膽囊完整)或膽總管直徑>8 mm(膽囊切除術后)；(4)腹部彩超或CT懷疑膽總管結石或膽源性胰腺炎。排除標準：(1)完成MRCP檢查并獲得滿意影像資料；(2)腹部彩超或CT明確膽總管結石診斷；(3)肝功能損害由藥物或乙醇導致；(4)確診為膽道系統(tǒng)腫瘤；(5)嚴重心肺功能疾病不能耐受EUS檢查等。

1.2操作方法 采用線陣EUS(SU7000，EG-530UT，富士，日本東京)，檢查頻率選用5.0～7.5 MHz?；颊呷∽髠扰P位，利多卡因表面麻醉，術前靜脈注射地西泮5 mg。所有患者線陣EUS操作由1位有經驗(獨立完成線陣EUS檢查膽胰系統(tǒng)累計超過1 000例)的操作者完成檢查?；颊叻謩e從胃、十二指腸球部和降段檢查膽總管。線陣EUS診斷膽總管結石標準：膽總管內出現單個或多個高回聲團塊，后方伴有聲影，結石回聲與管壁之間有明確診斷分界。

所有患者行線陣EUS檢查后3 d內按常規(guī)方法行ERCP。對ERCP造影發(fā)現膽總管結石均利用取石網籃和(或)取石氣囊取石；如ERCP未見明確結石均行取石氣囊自左右肝管清掃至膽總管末端；如ERCP操作失敗或不能進行，轉肝膽外科行外科手術取石。線陣EUS檢查未見結石征象，若有ERCP或手術指征，行ERCP或外科手術治療；若無ERCP或手術指征，隨訪肝功、超聲和線陣EUS 6個月。

1.3統(tǒng)計學處理 以ERCP或外科手術取石結果為“金標準”，計算線陣EUS在缺乏MRCP診斷時診斷膽總管結石的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值，以及EUS與ERCP的符合率。

2 結 果

在313例未行MRCP檢查的患者中，男185例(59.1%)，女128例(40.9%)；年齡52～91歲，平均(73.6±11.7)歲。膽囊完整者219例，合并有膽囊結石103例。

線陣EUS診斷為膽總管結石127例，結石發(fā)現率為40.57%。結石直徑>1.0 cm 13例，0.5～1.0 cm 78例，<0.5 cm 36例。線陣EUS診斷為膽總管結石的127例患者均行ERCP，123例成功完成ERCP操作，2例插管失敗轉由外科手術取石，2例直徑0.3 cm結石患者經ERCP未見結石征象，利用取石氣囊未取出結石。

所有患者由同一位EUS醫(yī)生完成線陣EUS檢查，EUS檢查時間5～20 min，平均(10.5±2.3)min，未出現嚴重并發(fā)癥導致檢查停止。行ERCP患者中，有6例患者出現并發(fā)癥，包括2例ERCP相關急性胰腺炎，3例高淀粉酶血癥，1例菌血癥。所有患者經藥物治療后恢復，無死亡、穿孔、需外科干預等ERCP相關嚴重并發(fā)癥。

其他186例EUS陰性患者，有167例完成隨訪。隨訪6個月未發(fā)現結石征象。線陣EUS診斷膽總管結石的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100.00%、98.82%、98.43%和100.00%，EUS與ERCP的符合率達99.31%。

3 討 論

膽總管結石是臨床上常見疾病，術前腹部彩超、螺旋CT、MRCP、EUS等無創(chuàng)檢查均有助于膽總管結石的診斷，不同的非侵入性參數也可預測膽總管結石，避免膽道造影術[3-5]。EUS和MRCP是診斷膽總管結石最精確的首選無創(chuàng)檢查方法。在診斷膽總管結石方面，EUS與MRCP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)[2]，但MRCP檢查時需要患者滿足和配合檢查的要求，這些對老年患者，尤其是高齡患者存在困難。在本文的回顧性研究中，多數患者因年齡大，不能配合檢查而未完成MRCP檢查；而安裝有心臟起搏器、體內帶有金屬物件、懷孕等因素是MRCP檢查的絕對禁忌證和相對禁忌證，也限制了MRCP在這類患者中的應用[1]。EUS主要是應用超聲原理，對這類患者無相關禁忌，同時在老年患者中，只需要患者能夠耐受胃鏡檢查，即可完成EUS檢查。在本回顧性研究中，313例患者因不能配合檢查者的要求、安裝有心臟起搏器、體內金屬異物等不同原因未能完成MRCP檢查，而所有患者均可順利完成線陣EUS檢查，同時，所有線陣EUS檢查患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。提示線陣EUS作為診斷膽總管結石的重要手段在不能完成MRCP檢查患者中是安全有效的。

ERCP被認為是診斷膽總管結石的“金標準”，但ERCP仍是一項有潛在并發(fā)癥的有創(chuàng)檢查[6-7]。懷疑膽總管結石或隱匿性結石，EUS可以大量減少不適當的膽管侵入性檢查[8-9]。膽總管結石在EUS下表現為膽管腔內伴有聲影的強回聲團，其與管壁之間可見明確的分界，而膽管壁完整連續(xù)。EUS將內鏡和高分辨率的超聲顯像相結合，使膽管系統(tǒng)不受腸腔內氣體影響和避開腹壁脂肪影響而清晰顯像，能提高膽總管結石的診斷率。本研究中線陣EUS診斷膽總管結石的靈敏度和特異度達100.0%和98.82%，與ERCP的符合率達99.31%。2例線陣EUS提示陽性結石，但ERCP未取出結石，分析原因為結石較小，在使用解痙藥物后，結石自行排出可能，提示線陣EUS診斷膽總管結石具有較高的準確性。

由于經費限制，不是所有醫(yī)院均可以配備包括超聲小探頭、環(huán)掃EUS和線陣EUS在內的完善EUS系統(tǒng)，尤其是在中國廣大中西部地區(qū)基層醫(yī)院，經費有限和磁共振質量受限條件下，將線陣EUS應用于膽道系統(tǒng)的檢查，可提升部分基層醫(yī)院EUS的應用。線陣EUS不僅可用于膽總管結石的診斷，同時可實施EUS引導下細針穿刺術，用于膽總管結石和膽道腫瘤的鑒別診斷[10-12]。其有助于胰腺癌的確診，為掌握和開展EUS引導下的胰腺假性囊腫引流、腹腔神經節(jié)、經胃和十二指腸膽道引流及輔助進行ERCP行膽總管結石取出術等治療技術提供便利[13-15]。

本研究將線陣EUS應用于膽道系統(tǒng)，發(fā)現線陣EUS診斷膽總管結石的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100.00%、98.82%、98.43%、100.00%,與國外關于環(huán)掃EUS在診斷膽總管結石方面的價值相似[16-17],提示線陣EUS可用于臨床懷疑膽總管結石患者，但不能完成MRCP檢查的替代檢查方法和補充檢查手段。線陣EUS的操作要求較高，不僅需要有側視鏡的操作經驗，還需要對線陣EUS具有操作經驗和技巧，這對初學者有一定難度，需要在有經驗的EUS醫(yī)生指導下進行[18]。

總之，本研究結果顯示，對臨床上可疑膽總管結石，體表超聲和CT不能明確診斷，而MRCP檢查受限或不能進行時，線陣EUS作為無創(chuàng)、安全、準確的檢查手段，可用于可疑膽總管結石的診斷，作為MRCP的替代檢查方法和補充檢查手段。