前往結直腸癌多學科門診尋求第二意見的患者特征

評論者：竺平（江蘇省中醫(yī)院肛腸外科，江蘇南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.03.028

［文獻來源］DE ROO A C,MORRIS A M,VU J V,et al.Characteristics of patients seeking second opinions at a multidisciplinary colorectal cancer clinic[J].Dis Colon Rectum,2020,63(6):788-795.

目的：由于疾病復雜、與初診醫(yī)師治療關系中斷、需要重建信心以及渴望獲得其他治療意見而尋求第二意見的患者對于接診的結直腸腫瘤醫(yī)師而言是一項挑戰(zhàn)。本研究描述在一家結直腸癌多學科門診尋求初次和第二意見的結直腸癌患者情況及其接受治療的特點。

方法：前瞻性收集一家結直腸癌多學科門診的臨床登記資料，對2012—2017年中尋求治療意見的結腸癌或直腸癌患者的臨床信息特征進行回顧性分析。

結果：在納入的1 711例結直腸癌患者中，1 008例（58.9%）尋求初次意見，700例（40.9%）尋求第二意見，余3個病例無法確定是尋求初次意見還是第二意見，故從分析統(tǒng)計中剔除。與尋求初次意見的患者相比，尋求第二意見的患者更多見于罹患Ⅳ期疾?。∣R=1.94，95%CI：1.47～2.58）、復發(fā)性疾?。∣R=1.67，95%CI：1.13～2.46），以及年齡段為40～49歲（OR=1.47，95%CI：1.02～2.12）。尋求初次意見和第二意見的研究對象在性別、種族和病種比例方面相似。在尋求第二意見的患者中，246例（35%）轉診至結直腸癌多學科治療機構。

結論：尋求第二意見的患者體現(xiàn)了結直腸癌患者中的特定人群的就診特征，他們一般比尋求初次意見的患者更年輕，更多見于罹患Ⅳ期或復發(fā)性疾病。雖然尋求第二次意見后轉診到結直腸癌多學科治療機構比初診的比例更低，但結直腸癌多學科治療機構為病情復雜和有治療需求的患者提供了重要的幫助。

【評論】中美兩國就診體系存在較大的差異，這種差異導致中美兩國的醫(yī)務工作者僅憑借自己的固有經驗很難理解對方的運作流程，從而造成交流方面的諸多困惑。評論者以結直腸外科的就診流程為例，試圖粗略闡述兩國就診文化的差異。

美國的醫(yī)療保險系統(tǒng)要求患者首先由指定的家庭醫(yī)師（primary care provider）進行初診，如果家庭醫(yī)師在初步評估后診斷為結直腸癌，則會將患者轉診至自己認可的結直腸外科?？漆t(yī)師（colorectal surgeon）處，由?？漆t(yī)師接手下一步的治療。因此美國結直腸外科?？漆t(yī)師在門診接觸的大部分患者為轉診患者，檢查資料較為完整，?？漆t(yī)師的主要工作是在詳細查看已有資料以及和患者深入溝通后制定下一步的治療方案，需要補充的檢查項目則可以再讓患者在就近醫(yī)院完成。目前我國缺乏全覆蓋式的家庭醫(yī)師系統(tǒng)，大部分患者會根據自己的癥狀表現(xiàn)直接到綜合醫(yī)院就診，因此專科醫(yī)師初次接診時的工作是根據對患者癥狀及體格檢查印象進行初步診斷以及開具相應的檢查項目。

在得知自己的診斷后，很多結直腸癌患者的第一反應是尋求“第二意見”（second opinion），即再咨詢其他?？漆t(yī)師的意見，這是中美兩國?？漆t(yī)師均會面臨的挑戰(zhàn)。尤其當病情較為復雜（如低位直腸癌、局部進展期腫瘤，以及復發(fā)性或轉移性腫瘤）、未能和初診醫(yī)生建立良好的信任關系、對診斷和治療計劃心存疑慮時，患者的意愿會更加強烈。目前國內還沒有“第二意見”這一說法，但由于國內醫(yī)療資源分布不均衡，患者更愿意涌向優(yōu)質資源集中的經濟發(fā)達地區(qū)或區(qū)域內大型綜合醫(yī)院。美國的高強度嚴格的外科培訓系統(tǒng)保證了專科醫(yī)師培訓（fellowship）結束后就能夠獨立開展臨床工作，全國范圍內?？漆t(yī)師診療水平相對均衡。此外，美國醫(yī)保系統(tǒng)具有一定的封閉性和排他性，患者僅能在所購保險覆蓋的醫(yī)院就診，否則不予報銷。以上這些因素相對限制了患者的流動。面對患者提出尋求第二意見的要求，醫(yī)師的本能反應可能是自尊心受挫。國內醫(yī)師可能會不建議患者尋求第二意見，并認為這是對自己醫(yī)療水平的不完全信任，而美國的醫(yī)療系統(tǒng)則要求醫(yī)生尊重和支持患者尋求第二意見的做法。據評論者所知，在某些國家或地區(qū)（例如瑞士），保險部門會鼓勵患者尋求第二意見并予以醫(yī)療費用報銷。

國外研究表明，癌癥患者尋求第二意見的比例為6.5%～40.0%[1-2]，不同類型腫瘤的患者尋求第二意見的原因有區(qū)別。病情復雜性是結直腸癌患者尋求第二意見的重要驅動因素。晚期腫瘤患者更希望向腫瘤內科醫(yī)師求助第二意見，直腸癌患者更希望在外科手術方面尋求第二意見，而Ⅳ期結直腸癌患者更希望能從多學科門診獲得更全面的治療意見[3]。除了疾病復雜性之外，患者年齡和婚姻狀況也和尋求第二意見有關，此外，患者因素包括個性、風險承受能力和個人決策能力也會對此產生影響。健康心理學研究已經對“尋求醫(yī)療最大化者”和“尋求醫(yī)療最小化者”的概念進行了探索，以確定哪些患者在即使沒有生存或生活質量獲益的情況下也會進行治療，哪些患者會選擇“觀察和等待”策略（watch and wait）[4]。尋求第二意見的患者或他們的配偶可能會更傾向于讓醫(yī)療最大化地發(fā)揮作用，并積極尋求第二意見。

無論最終患者決定在首診醫(yī)師還是轉診醫(yī)師處進行治療，現(xiàn)有得以普遍認同的觀點是病情復雜的患者可以至三級轉診中心成熟、規(guī)范的多學科診療門診獲得更好的治療建議和（或）干預。多學科門診應包括結直腸外科、肝膽外科、胸外科、腫瘤內科、臨床遺傳學、放射腫瘤學、病理學、影像學等專科，將相關科室醫(yī)師聚集在一起可以促使他們進行集中討論和達成共識。達成治療共識非常重要，因為這可以增加綜合決策的一致性，以減少患者的信息混亂。無論中美兩國在就診模式和就診文化方面存在何種差異，為患者提供更合理的治療方案來獲得更好的治療結果從而使患者受益，是結直腸外科醫(yī)師共同的目標。