新型冠狀病毒肺炎疫情期間肛腸外科診療工作管理建議

費友，王玉穎，梁靖華△，李璞，張朝陽，左懷潤

1 陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 陜西咸陽 712046

2 深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院（福田）肛腸科 廣東深圳 518000

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（簡稱：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[2]。新型冠狀病毒主要通過飛沫、接觸傳播，在一定條件下存在氣溶膠傳播的可能，也應注意糞便及尿液對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播，人群普遍易感，基于目前的流行病學調查，潛伏期為1～14 d，多為3～7 d[1]，也有潛伏期長達24 d的報道[3]，臨床主要以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[1]。通過采取一系列的預防控制及醫(yī)療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，但境外發(fā)病的人數(shù)呈上升態(tài)勢，臨床工作中應做好避免醫(yī)院感染的相關措施[1]。肛腸外科疾病多為臨床常見病、多發(fā)病，但急診手術亦不少見。此外，新冠肺炎無癥狀感染者也可能成為傳染源，且在糞便及尿液中可分離到新型冠狀病毒[1]。在當前新冠肺炎疫情條件下，如何在做好疫情防護工作的同時安全有效地處理肛腸外科疾病，是每位肛腸醫(yī)師面臨的問題。筆者團隊就目前的疫情防控要求及肛腸疾病診治經(jīng)驗總結建議如下，供臨床醫(yī)務人員參考。

1 醫(yī)護人員的臨床工作策略

1.1 加強人員管理和培訓

根據(jù)國家發(fā)布文件《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[4]，依據(jù)崗位職責針對不同人員進行培訓，在崗人員應熟練掌握新冠肺炎的防控知識，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制。

1.1.1 醫(yī)護人員 根據(jù)有關要求，切實做好醫(yī)護人員防護工作[5]：（1）感控人員應實時掌握新冠肺炎疫情，加強對新資訊的收集和整理，及時圍繞醫(yī)院防控策略提出動態(tài)建議[6]；（2）開展多元化培訓活動，如利用網(wǎng)絡等形式發(fā)布、共享醫(yī)護人員個人防護裝備的穿脫及手衛(wèi)生、消毒等防護知識，不建議采用大規(guī)模的組織講座形式，若必須開展，應控制參訓人員數(shù)量，所有人員佩戴好口罩，保持1米以上的安全間距；（3）組織相關的應急演練，落實考核制度，對每位受訓人員逐個進行考核評價；（4）強化防護措施分級意識，臨床醫(yī)師在應根據(jù)具體的操作及不同的風險等級，選擇恰當?shù)姆雷o措施。

1.1.2 工勤人員 對工勤人員（陪護、配餐、輸送、保潔、安保等）采取針對性培訓，強化必須具備的衛(wèi)生學和消毒隔離基礎知識：（1）加強陪護人員健康自查和管理，嚴格遵守“一人一固陪”的規(guī)定，即每位患者只可配一名固定的陪護人員；（2）加強配餐人員管理培訓，保證飲食安全；（3）加強輸送人員管理培訓，輸送過程按標準做好防護；（4）加強保潔人員管理培訓，保證消毒工作安全有效；（5）加強院內安全保障工作，特別是發(fā)熱門診、隔離病房等區(qū)域。

1.2 入院管理及預檢分診

（1）在醫(yī)院入口處設置體溫檢測點，對所有出入人員進行體溫測量、口罩檢查，未帶口罩者謝絕入院，對佩戴口罩不符合防護標準的患者，發(fā)放一次性醫(yī)用口罩，體溫異常的需由專人引至發(fā)熱門診就診；（2）在門診入口處設置預檢分診臺，醫(yī)護人員經(jīng)過嚴格培訓后上崗，對所有就診患者進行FTOCC（F，fever；T，travel；O，occupation；C，con?tact；C，cluster）的流行病學史調查，指導患者如實填寫院內《新型冠狀病毒肺炎流行病學史問卷》，并告知就診時需隨身攜帶；（3）發(fā)現(xiàn)體溫異?；蛴邢嚓P流行病學史的患者，及時由專人引至發(fā)熱門診就診，行核酸檢測，必要時行胸部CT進一步排查，醫(yī)護人員應做好二級防護措施；（4）體溫正常或無相關流行病學史的患者，由專人指引前往指定區(qū)域就診，門診嚴格執(zhí)行“一人一診一室”，并告知候診患者在診室外等待時保持間隔1米以上，降低交叉感染的風險；（5）對于確診患者，應安排轉運至定點醫(yī)院進行治療，醫(yī)護人員做好三級防護措施，明確規(guī)范操作流程，避免職業(yè)暴露[7]。

1.3 門診診療管理

門診醫(yī)生在診療過程中，應注意以下幾點：（1）與患者再次核對《新型冠狀病毒肺炎流行病學史問卷》信息并雙方簽字確認后存檔；（2）視患者病情需要，評估部分檢查是否有延后進行的條件，如結腸鏡、直乙鏡、排糞造影、肛管壓力測定等；（3）開具診療藥物時，可根據(jù)疾病種類、病情需要適當增加藥物的開出總量，減少患者就醫(yī)次數(shù)，降低感染概率；（4）結合防控要求，應根據(jù)病情的實際選擇手術時機，并做好圍術期管理工作[8]。

1.4 手術工作安排及管理

1.4.1 擇期手術 擇期手術應在一段不太長的時間內允許手術前充分準備，再選擇認為最有利的時機進行手術[9]。大部分的肛腸良性疾病手術都可以歸為此類，如：疼痛較輕的痔、陳舊性肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大、藏毛竇等。疫情期間，這類患者暫不入院手術治療，可以通過口服藥物、中藥薰洗、溫水坐浴、飲食調節(jié)來緩解癥狀，同時給予一定的心理疏導，待疫情穩(wěn)定后，再考慮進一步入院治療[10]。

1.4.2 限期手術 限期手術的手術時機雖然可以選擇，但有一定的時間限制，不宜延長過久[11]。如：（1）疼痛較輕的混合痔嵌頓，未發(fā)生壞死或感染的情況下，可以通過回納復位、加壓包扎等方法減輕水腫，避免發(fā)生壞死從而進一步延長手術時間[12]；（2）在病情可控范圍內，良性疾病的手術可適當延后，惡性疾病患者建議有選擇性地進行手術，若一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或危急癥狀，需結合患者新冠肺炎篩查的情況，嚴格按照防護規(guī)范行手術治療。

1.4.3 急診手術 肛腸科急診手術常見病種（情況）包括肛周膿腫、混合痔嵌頓伴疼痛劇烈、急性腸梗阻、壞死性筋膜炎、外傷性結直腸穿孔等[13-14]。對于需要進行肛腸急診手術的患者，醫(yī)療機構若具備核酸檢測、胸部CT等條件，應盡快完善相關檢查再行手術。對于已排除新冠肺炎的患者，醫(yī)護人員進行一級防護措施，必要時建議佩戴多層乳膠手套，降低皮膚暴露的風險；若不具備系列條件或檢測結果未回報但病情危急的患者，必須嚴格遵守醫(yī)療機構的相關防護規(guī)定，按照三級防護措施的標準實施診療[15]，包括使用一次性防護服、佩戴護目鏡、正壓防護面罩和醫(yī)用防護N95口罩、穿長筒鞋套等，還應使用防止?jié)B漏的一次性防護手術單、衣服等[16]。手術中輕柔操作，避免誤傷，防止血液及體液暴露[17]，同時應遵循?？萍膊〉脑\療原則，嚴格把握手術指征，盡量以簡單有效的方式進行相應的處理。

1.5 加強住院管理

（1）有條件的醫(yī)療機構，住院患者盡量單人單間，無條件者病床應相隔1米以上；（2）加強住院患者佩戴口罩、咳嗽禮儀、手衛(wèi)生的宣教；（3）加強對陪護、探視人員的嚴格管理，原則上盡量禁止陪護，禁止院外人員探視，特殊情況下實行“一人一固陪”，建立陪護人員登記制度，加強對陪護人員的流程化管理；（4）強化標準預防措施的落實，做好病區(qū)、換藥室、手術室的防護措施，預防院內新冠肺炎感染。

2 新冠肺炎疫情期間給肛腸疾病患者的建議

鑒于新冠肺炎疫情現(xiàn)狀，為指導患者通過恰當渠道獲取診療服務以及加強自我防護，提出幾點建議如下：

（1）擇期手術的患者，可以電話咨詢或者充分利用互聯(lián)網(wǎng)實行線上問診、開藥、隨訪。目前，大多數(shù)城市的醫(yī)療機構都開通了線上咨詢服務，還有多種醫(yī)療APP都可以提供在線診療咨詢服務，減少不必要的醫(yī)院就診；也可通過多種醫(yī)療媒體（互聯(lián)網(wǎng)、紙媒等）汲取肛腸疾病科普知識，加強自我對病情評估及防護的能力[18]；

（2）限期或急診的手術患者，在前往醫(yī)院就診前應做好各環(huán)節(jié)的防護措施，包括佩戴防護口罩、洗手、消毒、避免乘坐公共交通工具等，就診時與其他患者之間保持一定的距離，避免交叉感染，同時須如實匯報自己的健康狀況和流行病學史，配合醫(yī)護人員做相關的檢查；

（3）疫情期間，重在預防。肛腸疾病患者應進一步注重個人防護，加強手衛(wèi)生，便前、便后均應洗手，避免糞口傳播的可能；同時通過改善飲食結構，勞逸結合，適當鍛煉，提高自身免疫力。

3 小結

在新冠肺炎疫情期間，加強醫(yī)護人員的防護及患者的就診指導，可降低院內感染風險，參與不同醫(yī)療處置工作的醫(yī)護人員、不同崗位的工勤人員應根據(jù)實際需要嚴格按照要求落實防控措施，患者可通過多種信息渠道獲取有關疾病診療知識與服務，減少不必要的醫(yī)院就診。在肛腸科的臨床工作中，應從患者病情的實際需要出發(fā)，制定符合時宜的醫(yī)療決策并進行安全有效的干預。